Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021)

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021)

Luận án Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021).Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), năm 2019 trên toàn cầu, 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong [1]. Trong đó, nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở sơ sinh.
Một khảo sát tiến hành trên toàn thế giới đã ước tính có hơn 25 triệutrường hợpNKH trẻ em trong giai đoạn 1990 – 2017, chủ yếu là trẻ sơ sinh[2]. Nghiên cứu trên 13 quốc gia và vùng lãnh thổ từ 1979 – 2019 cho thấy tỷ lệ tử vong của sơ sinh NKH trên toàn cầu là 17,6% [3]. NKH là một tình trạng đe dọa tính mạng khi xảy ra các phản ứng của cơ thể đối với tác nhân nhiễm khuẩn, gây nên tổn thương cho các mô và cơ quan [3]. Biểu hiện và tiên lượng của NKH ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng có nhiều đặc điểm khác biệt.Trẻ đẻ non là đối tượng dễ bị cảm nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩnhơn nhưng NKH cũng gâytỷ lệ tử vong và di chứng và tàn tật rất cao ở sơ sinh đủ tháng [4]. Mặc dù là bệnh lý nguy hiểm nhưng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng NKH ở sơ sinh đủ tháng rất đa dạng và không đặc hiệu. Cho đến nay, cấy máu vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhưng tỷ lệ âm tính giả rất cao [5]. Ngày càng có nhiều xét nghiệm hiện đại được ứng dụng để góp phần chẩn đoán sớm và chính xác bệnh. Trên thế giới, kỹ thuật flow cytometry định lượng dấu ấn bề mặt tế bào 64 trên bạch cầu đa nhân trung tính (nCD64) và kháng nguyên bạch cầu người typ DR trên tế bào mono(mHLA-DR) đã được chứng minh là rất có ý nghĩa trong chẩn đoán NKH sơ sinh [6], [7]. Tại Việt Nam, những số liệu đầu tiên khẳng định giá trị của các xét nghiệm này cũng đã được công bố nhưng các nghiên cứu mới chỉtiến hành trên người trưởng thành [8], [9].


Trong những năm gần đây, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã được áp dụng. Các kỹ thuật và phác đồ điều trị mới liên tục được Bệnh viện2 Nhi Trung ương cập nhật qua các chương trình đào tạo quốc tế và chuyển giao cho các bệnh viện tuyến dưới [10]. Tuy nhiên,quá trình điều trị NKH ở sơ sinh còn gặp nhiều khó khăn do chẩn đoán muộn, lựa chọn kháng sinh không phù hợp với mô hình tác nhân gây bệnh đã có nhiều thay đổi. Nhiễm khuẩn và NKH vẫn luôn là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật sơ sinh [11], [12]. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2015, ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên 10000 trường hợp tử vong sơ sinh [13]. Trong đó, cùng với đẻ non, NKH và sốc nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân hàng đầugây tử vong [14], [15]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuyến cuối cùng tiếp nhận bệnh nhi nặng chuyển từ các bệnh viện tuyến tỉnh, biểu hiện của NKH đã thay đổi do ảnh hưởng của các can thiệp, điều trị trước đó nên quá trình chẩn đoán và điều trị càng trở nên khó khăn.
Do tính cấp thiết của vấn đề NKH ở sơ sinh, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Hình ảnh lâm sàng, cận lâm sàngcủa NKH ở sơ sinh đủ tháng tại bệnh viện
Nhi Trung ương hiện nay như thế nào? Đặc biệt, các chỉ số nCD64 và mHLADR có giá trị trong chẩn đoánNKH ở sơ sinh không? Hiệu quả của phác đồ điều trị NKH sơ sinh hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung ương như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021)
Với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019-2021).
2. Xác định và mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
3. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết sơ sinh…………………………………………… 3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết…………………………………… 3
1.1.2. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng …. 4
1.1.3. Đặc điểm hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh ……………………………………. 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh và tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết sơ sinh….. 6
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh đủ tháng…….. 6
1.2.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh đủ tháng………………… 8
1.3. Tình hình nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới và ở Việt Nam….. 10
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới …………………. 10
1.3.2. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Việt Nam …………. 12
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
sinh đủ tháng ………………………………………………………………………………….. 15
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng … 15
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 19
1.4.3. Các xét nghiệm khác trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh… 27
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………………….. 27
1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ………………………………………… 27
1.5.1. Chẩn đoán xác định…………………………………………………………….. 27
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt……………………………………………………………. 28
1.6. Điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh …………………………………………….. 28
1.6.1. Liệu pháp truyền dịch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn sơ sinh….. 28
1.6.2. Sử dụng các thuốc trợ tim, vận mạch…………………………………….. 28
1.6.3. Hỗ trợ đường thở………………………………………………………………… 29
1.6.4. Liệu pháp kháng sinh ………………………………………………………….. 29
1.6.5. Một số phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại ………………………….. 32vii
1.7. Phòng bệnh nhiễm khuẩn huyết sơ sinh……………………………………….. 32
1.7.1. Chăm sóc trước sinh:…………………………………………………………… 32
1.7.2. Chăm sóc sau sinh………………………………………………………………. 32
1.8. Sơ lược về Bệnh viện Nhi Trung ương và Trung tâm Sơ sinh Bệnh
viện Nhi Trung ương……………………………………………………………………….. 33
1.8.1. Bệnh viện Nhi Trung ương ………………………………………………….. 33
1.8.2. Trung tâm Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương. …………………… 33
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 35
2.1. Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm
khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương………….. 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 35
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 36
2.1.3. Thời gian thực hiện …………………………………………………………….. 36
2.1.4. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.2. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………. 37
2.2.1. Biến số và cách đo lường …………………………………………………….. 38
2.2.2. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 42
2.2.3. Các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu…………………………………….. 48
2.3. Mục tiêu 2: Xác định và mức độ nhạy cảm kháng sinh của tác nhân
hay gặp gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương…. 50
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 50
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 51
2.3.3. Thời gian thực hiện …………………………………………………………….. 51
2.3.4. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 51
2.3.5. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………… 51
2.3.6. Các biến số và cách đo lường ………………………………………………. 52
2.3.7. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 52
2.3.8. Các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu…………………………………….. 53viii
2.4. Mục tiêu 3: Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. ….. 53
2.4.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 53
2.4.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 54
2.4.3. Thời gian thực hiện …………………………………………………………….. 54
2.4.4. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 54
2.4.5. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………… 54
2.4.6. Các biến số và cách đo lường ………………………………………………. 55
2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………….. 56
2.6. Công cụ sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………………… 56
2.7. Sai số, nhiễu và cách khống chế …………………………………………………. 56
2.8. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………….. 56
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 57
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
sinh đủ tháng. …………………………………………………………………………………. 59
3.1.1. Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh đủ tháng nhiễm khuẩn huyết. …. 59
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ tháng nhiễm khuẩn huyết …. 64
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ……………………………………………… 69
3.2. Xác định tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và
mức độ nhạy cảm với kháng sinh ……………………………………………………… 82
3.2.1. Đặc điểm tác nhân gây bệnh gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng .. 82
3.2.2.Mức độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh với kháng sinh …………. 86
3.3. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đủ tháng
tại Bệnh viện Nhi Trung ương. …………………………………………………………. 88
3.3.1. Kết quả can thiệp điều trị …………………………………………………….. 88
3.3.2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………… 94
Chương 4.BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 97
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
sinh đủ tháng. …………………………………………………………………………………. 97ix
4.1.1. Giới…………………………………………………………………………………… 97
4.1.2. Tuổi thai, cân nặng……………………………………………………………… 97
4.1.3. Tiền sử điều trị tuyến trước………………………………………………….. 98
4.1.4. Tiền sử sử dụng kháng sinh tuyến trước………………………………… 98
4.1.5. Tiền sử can thiệp thủ thuật tuyến trước …………………………………. 99
4.1.6. Tiền sử bệnh của mẹ …………………………………………………………… 99
4.1.7. Tiền sử cuộc đẻ ………………………………………………………………… 100
4.1.8. Hình thức sinh………………………………………………………………….. 100
4.1.9. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở sơ sinh đủ tháng…. 101
4.1.10. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng…. 104
4.2. Xác định các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và mức độ
nhạy cảm kháng sinh……………………………………………………………………… 112
4.2.1. Phân loại vi sinh vật theo tính chất bắt màu khi nhuộm Gram… 112
4.2.2. Phân loại căn nguyên gây bệnh thời theo điểm khởi phát ………. 113
4.2.3. Tỷ lệ nhiễm của từng vi sinh vật…………………………………………. 115
4.2.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn…………………………………… 116
4.3. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng và một số yếu
tố liên quan…………………………………………………………………………………… 119
4.3.1. Kết quả điều trị chung……………………………………………………….. 119
4.3.2. Ngày điều trị trung bình…………………………………………………….. 122
4.3.3. Thời gian điều trị theo căn nguyên ở nhóm trẻ sống ……………… 122
4.3.4. Một số can thiệp trong điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng .. 123
4.3.5. Yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị ………………………. 124
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 129
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG ……………. 130
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCx
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số căn nguyên gây nhiễm khuẩn sơ sinh…………………………. 8
Bảng 1.2. Các mức độ biểu hiện lâm sàng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh…… 15
Bảng 1.3. Triệu chứng lâm sàng của sơ sinh nhiễm khuẩn huyết…………… 17
Bảng 1.4. Bảng điểm đánh giá suy chức năng cơ quan ở sơ sinh…………… 18
Bảng 1.5. Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm trong nhiễm khuẩn sơ sinh … 25
Bảng 2.1. Các biến số về dịch tễ ……………………………………………………….. 38
Bảng 2.2. Bảng các biến số về lâm sàng…………………………………………….. 39
Bảng 2.3. Bảng các biến số về cận lâm sàng ………………………………………. 41
Bảng 2.4. Biến số nghiên cứu căn nguyên gây bệnh và mức nhạy cảm
kháng sinh ……………………………………………………………………….. 52
Bảng 2.5. Biến số nghiên cứu kết quả điều trị …………………………………….. 55
Bảng 3.1. Tuổi và tuổi thai, cân nặng của trẻ lúc nhập viện………………….. 60
Bảng 3.2. Chẩn đoán trước khi nhập viện…………………………………………… 61
Bảng 3.3. Dị tật bẩm sinh của trẻ ………………………………………………………. 61
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh của mẹ …………………………………………………………. 63
Bảng 3.5. Tiền sử cuộc đẻ ……………………………………………………………….. 63
Bảng 3.6. Thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn của trẻ……………………………. 64
Bảng 3.7. Đặc điểm hô hấp của trẻ ……………………………………………………. 65
Bảng 3.8. Triệu chứng tuần hoàn của trẻ …………………………………………… 65
Bảng 3.9. Triệu chứng tiêu hóa của trẻ ……………………………………………… 66
Bảng 3.10. Triệu chứng thần kinh của trẻ ……………………………………………. 66
Bảng 3.11. Triệu chứng da, niêm mạc của trẻ ………………………………………. 67
Bảng 3.12. Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở sơ
sinh đủ tháng……………………………………………………………………. 68
Bảng 3.13. Nồng độ Hct trong máu ngoại vi ………………………………………… 69
Bảng 3.14. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi ………………………………… 70xi
Bảng 3.15. Giá trị của tiểu cầu trong máu ngoại vi ………………………………. 71
Bảng 3.16. Nồng độ của CRP …………………………………………………………….. 72
Bảng 3.17. Đánh giá tình trạng đông máu ……………………………………………. 72
Bảng 3.18. Định lượng nồng độ một số chỉ số hóa sinh trong máu………….. 73
Bảng 3.19. Định lượng các chỉ số khí máu …………………………………………… 73
Bảng 3.20. Giá trị n CD64, m HLA-DR, SI của trẻ nhiễm khuẩn huyết và
không nhiễm khuẩn…………………………………………………………… 74
Bảng 3.21. Giá trị n CD64, m HLA-DR, SI của trẻ nhiễm khuẩn huyết cấy
máu dương tính và nhiễm khuẩn cấy máu âm tính………………… 74
Bảng 3.22. Định lượng nCD64, mHLA-DR và SI theo nhóm căn nguyên
gây bệnh …………………………………………………………………………. 75
Bảng 3.23. Diện tích dưới đường cong ROC khảo sát giá trị của các chỉ số
xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ……….. 76
Bảng 3.24. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm tại điểm cut-off….. 76
Bảng 3.25. Thay đổi bạch cầu, protein, glucose trong dịch não tủy…………. 77
Bảng 3.26. Hình ảnh tổn thương trên siêu âm ổ bụng ……………………………. 77
Bảng 3.27. Tổn thương trên phim chụp xquang phổi …………………………….. 78
Bảng 3.28. Tổn thương trên phim chụp sọ cắt lớp não/ siêu âm thóp hoặc
chụp cộng hưởng từ …………………………………………………………. 80
Bảng 3.29. Tóm tắt các đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở
sơ sinh đủ tháng ……………………………………………………………….. 81
Bảng 3.30. Phân bố các loại căn nguyên gây bệnh thời điểm khởi phát …… 83
Bảng 3.31. Kết quả cấy máu theo định danh vi sinh vật ………………………… 84
Bảng 3.32. Phân bố vi khuẩn theo giới tính………………………………………….. 85
Bảng 3.33. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ………………………………….. 86
Bảng 3.34. Tỷ lệ nhạy với kháng sinh của các loại vi khuẩn…………………… 87
Bảng 3.35. Tình trạng bệnh nhi khi ra viện…………………………………………… 88xii
Bảng 3.36. Kết quả điều trị theo từng loại căn nguyên gây bệnh …………….. 90
Bảng 3.37. Thời gian điều trị của trẻ……………………………………………………. 91
Bảng 3.38. Thời gian điều trị theo căn nguyên ở nhóm sống ………………….. 91
Bảng 3.39. Một số biện pháp can thiệp trong quá trình điều trị ………………. 92
Bảng 3.40. Thủ thuật được thực hiện theo theo kết quả điều trị………………. 92
Bảng 3.41. Máu và chế phẩm máu phải truyền theo kết quả điều trị………… 93
Bảng 3.42. Số loại kháng sinh điều trị theo kết quả điều trị ……………………. 93
Bảng 3.43. Một số đặc điểm của hai nhóm…………………………………………… 94
Bảng 3.44. Liên quan của thở máy tuyến trước đến kết quả điều trị ………… 95
Bảng 3.45. Liên quan của can thiệp thở máy đến kết quả điều trị……………. 95
Bảng 3.46. Liên quan của đặt catheter đến kết quả điều trị …………………….. 95
Bảng 3.47. Liên quan của tình trạng sốc đến kết quả điều trị………………….. 96
Bảng 3.48. Liên quan của số lượng bạch cầu đến kết quả điều trị……………. 96
Bảng 3.49. Liên quan của số lượng tiểu cầu đến kết quả điều trị …………….. 96xiii
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng …………….. 58
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính …………………………………………… 59
Hình 3.2. Tình trạng điều trị ở tuyến trước ……………………………………………. 60
Hình 3.3: Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ……………………. 62
Hình 3.4: Tình trạng can thiệp thủ thuật của bệnh nhân ở tuyến trước ……… 62
Hình 3.5: Thân nhiệt của bệnh nhân …………………………………………………….. 64
Hình 3.6: Hình ảnh xquang bệnh nhân Nguyễn Bảo H. tràn dịch màng phổi…… 78
Hình 3.7: Hình ảnh phim Xquang bệnh nhân Nguyễn Thị G. viêm phổi đông đặc79
Hình 3.8: Hình ảnh phim Xquang bệnh nhân Trần Thái S. viêm phế quản phổi . 79
Hình 3.9: Phân loại vi sinh vật theo tính chất bắt màu khi nhuộm Gram …… 82
Hình 3.10: Kết quả điều trị theo thời điểm khởi phát ………………………………. 89
Hình 3.11: Kết quả điều trị theo nhóm căn nguyên ………………………………… 8

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2019 – 2021)

Leave a Comment