Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An.Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên là một trong những cấp cứu y khoa khẩn cấp nhất, đây là một thể nặng của bệnh động mạch vành (ĐMV) gây tử vong và tàn phế cho người bệnh phổ biến nhất hiện nay trên thế giới. Tại châu Âu, tỉ suất mới mắc nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) ở giai đoạn 2005¬2008 dao động từ 43-144/100.000 dân/năm.1 Còn theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) dựa trên tỷ lệ mắc từ dữ liệu nghiên cứu ARIC cứ khoảng 40 giây lại có một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim trong đó số bệnh nhân STEMI chiếm tỷ lệ lớn.2 Tại Việt Nam chưa có thống kê cụ thể về tỷ lệ STEMI tuy nhiên theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016, ước tính nước ta có khoảng 31% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch và hơn một nửa là do bệnh lý ĐMV (trong tổng số 77% tử vong do bệnh không lây nhiễm).3
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị BN NMCT cấp có ST chênh lên như tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp qua da hoặc thuốc tiêu huyết khối và đối với BN STEMI thì liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da thì đầu (PPCI) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, tối ưu nhất, được ưu tiên sử dụng đầu tiên vì thời gian là cơ tim, là sự sống của người bệnh,4-6 do đó BN STEMI cần phải được can thiệp càng sớm càng tốt với phương châm “thời gian là cơ tim – cơ tim là sự sống”. Thời gian tái thông ĐMV càng sớm càng giảm được nguy cơ tử vong, tàn phế cho BN STEMI và được đánh giá qua tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim trong đó chủ yếu là qua thời gian cửa-bóng (D2BT).7 Trên thực tế để được tái thông ĐMV sớm thì BN cần được phát hiện chẩn đoán sớm, điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhận thức của người dân; nhận thức của nhân viên y tế; năng lực của các cơ sở y tế, của đơn vị can thiệp; hệ thống hoạt động của các bệnh viện có khả năng PCI như quy trình tiếp đón người bệnh, quy trình can thiệp ĐMV… Ngoài ra nó còn phụ thuộc vào hệ thống chăm sóc, cấp cứu, nguồn lực của địa phương, vì vậy để khắc phục các rào cản làm chậm trễ quá trình tái tưới máu sớm cho BN STEMI từ trong cộng đồng cần có các mạng lưới về chăm sóc riêng và hiện nay trên thế giới đã có nhiều mạng lưới về STEMI được xây dựng, mang lại lợi ích to lớn cho BN STEMI và cộng đồng, giúp giảm đáng kể D2BT qua đó đã giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật 8-13. Theo kinh nghiệm từ các chương trình về STEMI ở các nước phát triển châu Âu, châu Mỹ và các nước đang phát triển ở châu Á thì hiệu quả chương trình giảm tổng thời gian thiếu máu cơ tim ở BN STEMI phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quá trình cải thiện chúng như dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS), số lượng bác sĩ tim mạch, số trung tâm can thiệp mạch vành, các vấn đề tài chính, điều kiện cơ sở vật chất, hậu cần kỹ thuật, kinh nghiệm của các trung tâm PCI và đặc điểm BN STEMI…11,14-18
Ở Việt Nam, số lượng BN STEMI được tiếp cận với điều trị bằng PCI sớm ngày càng tăng tuy nhiên tỷ lệ BN được điều trị bằng PPCI ở các vùng miền còn khác nhau. Tại Nghệ An, một tỉnh có diện tích lớn nhất cả nước với đầy đủ các dạng địa hình núi cao, trung du, đồng bằng và ven biển, điều kiện kinh tế còn khó khăn và hiện nay mới chỉ có duy nhất Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An (BV HNĐK NA) là nơi có khả năng can thiệp ĐMV qua da trên địa bàn toàn tỉnh. Mặc dù PCI đã được thực hiện nhiều năm nay tại BV HNĐK NA mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị BN bị bệnh ĐMV, tuy nhiên số BN STEMI được PPCI theo thời gian khuyến cáo còn thấp, thời gian từ lúc có triệu chứng đến nhập viện còn dài, tỷ lệ tử vong còn cao.19,20 Từ thực trạng đó đòi hỏi phải nâng cao chất lượng trong tiếp cận, xử trí sớm, giảm D2BT. và cải thiện tiên lượng cho BN NMCT cấp trên địa bàn tỉnh Nghệ An, vì vậy phối hợp với Hội tim mạch quốc gia Việt Nam, Viện tim mạch Việt Nam và tham khảo các chương trình về STEMI của các nước trên thế giới cũng như trong khu vực như chương trình STEMI Ấn Độ, iSTEMI của Indonesia, MySTEMI của Malaysia,.. chúng tôi đã triển khai chương trình V-STEMI của Việt Nam và áp dụng lần đầu tiên trên địa bàn Nghệ An. Từ đó tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả hiện trạng và các yếu tố liên quan đến thời gian can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.
2. Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bằng can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân STEMI tại tỉnh Nghệ An.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN . 3
1.1.1. Gánh nặng chung về bệnh nhồi máu cơ tim 3
1.1.2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 3
1.1.3. Các biện pháp chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh nhân STEMI 4
1.1.4. Các phương pháp tái thông động mạch vành ở bệnh nhân STEMI… 8
1.1.5. Các chiến lược cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân STEMI 10
1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THỜIGIAN PPCI Ở BỆNH NHÂN STEMI VÀ CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN … 15
1.2.1. Nhận thức của người dân, nhân viên y tế cơ sở 17
1.2.2. Hệ thống y tế cơ sở 19
1.2.3. Hệ thống tại bệnh viện, trung tâm có PCI 21
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC MÔ HÌNH STEMI TRÊN THẾ GIỚI, TRONG
NƯỚC VÀ MÔ HÌNH V-STEMI 23
1.3.1. Các mô hình trên thế giới 23
1.3.2. Các mô hình đã có tại Việt Nam 32
1.3.3. Mô hình V-STEMI 33
1.4. TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỊA DƯ, THỰC TRẠNG CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN STEMI TẠI NGHỆ AN 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 42
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 56
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 63
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 69
2.2.7. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 70
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 70
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 72
3.1. CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 72
3.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu 72
3.1.2. Tiền sử bệnh tật của các đối tượng nghiên cứu 73
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện 74
3.1.4. Các kết quả triển khai mô hình V-STEMI Nghệ An 76
3.2. HIỆN TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN
PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI 76
3.2.1. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ của đối tượng nghiên cứu 77
3.2.2. Một số đặc điểm về tình trạng lâm sàng khi nhập viện 77
3.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp 78
3.2.4. Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành 79
3.2.5. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc tái lập dòng chảy
ĐMV 81
3.2.6. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong 87
3.2.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan tử vong sau can thiệp 88
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CHƯƠNG TRÌNH V-STEMI… 90
3.3.1. So sánh các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI .. 90
3.3.2. Đánh giá hiệu quả chương trình V-STEMI qua mô hình Hub¬
Spoke 99
3.3.3. Ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 đến chương trình V-STEMI 104
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 109
4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 109
4.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu 109
4.1.2. Tiền sử bệnh tật của các đối tượng nghiên cứu 110
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện 112
4.2. BÀN LUẬN VỀ HIỆN TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI TẠI NGHỆ AN 113
4.2.1. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ của đối tượng nghiên cứu 113
4.2.2. Một số đặc điểm về tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 114
4.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc trước can thiệp 114
4.2.4. Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp can thiệp động mạch vành …. 114
4.2.5. Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến tái lập dòng chảy ĐMV 116
4.2.6. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong 130
4.2.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan tử vong sau can thiệp 130
4.3. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CHƯƠNG TRÌNH V-STEMI 132
4.3.1. Các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI 133
4.3.2. Đánh giá hiệu quả chương trình V-STEMI qua mô hình Hub-spoke 138
4.3.3. Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 đến chương trình V-STEMI 140
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 144
KẾT LUẬN 145
KIẾN NGHỊ 147
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Các yếu tố trong thang điểm TIMI 5
Bảng 2.1. Vị trí và khoảng cách giữa Hub và các Spoke 48
Bảng 2.2. Chẩn đoán định khu NMCTC theo điện tâm đồ 14,90 59
Bảng 3.1. Một số thông tin chung của 2 nhóm bệnh nhân ở 2 giai đoạn 72
Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu ở 2 giai đoạn .. 73
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN ở 2 giai đoạn 75
Bảng 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp, trình độ 77
Bảng 3.5. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 77
Bảng 3.6. Các thuốc đã sử dụng trước can thiệp 78
Bảng 3.7. Các dạng rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ khi nhập viện 79
Bảng 3.8. Các khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc tái lập dòng
chảy ĐMV 81
Bảng 3.9. Các yếu tố bệnh nhân liên quan đến thời gian cửa-bóng 83
Bảng 3.10. Các yếu tố hệ thống liên quan đến sự chậm trễ PCI và D2BT 85
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến D2BT… 86
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn I 87
Bảng 3.13. So sánh một số chỉ số ở nhóm tử vong và ra viện 88
Bảng 3.14. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong, nặng xin về 89
Bảng 3.15. Một số chỉ số xét nghiệm máu của các đối tượng nghiên cứu 90
Bảng 3.16. Vị trí nhồi máu trên điện tâm đồ 91
Bảng 3.17. Các mức độ tổn thương có ý nghĩa ĐMV ở 2 nhóm 91
Bảng 3.18.Tình trạng sử dụng thuốc tại khoa cấp cứu đối với BN vào trực tiếp
Khoa cấp cứu Bệnh viện HNĐK Nghệ An 92
Bảng 3.19. So sánh các khoảng thời gian từ lúc BN có triệu chứng đến khi
được tái thông ĐMV thủ phạm 93
Bảng 3.20. So sánh thời gian cửa-bóng giữa các nhóm BN ở 2 giai đoạn 95
Bảng 3.21. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về 97
Bảng 3.22. Tỷ lệ các yếu tố hệ thống liên quan đến sự chậm trễ PCI và D2BT … 98
Bảng 3.23. So sánh D2BT của BN chuyển đến từ các Spoke ở 2 giai đoạn 100
Bảng 3.24. So sánh các đặc điểm về chẩn đoán ban đầu, phương tiện vận
chuyển và thông tin chuyển viện đến 101
Bảng 3.25. Tình trạng sử dụng thuốc theo phác đồ khi nhập viện tại Spoke 102
Bảng 3.26. Các khoảng thời gian trong D2B giữa các nhóm đối tượng chuyển
tuyến qua Spoke và tự đến tại Khoa cấp cứu BV HNĐK NA 103
Bảng 3.27. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về 104
Bảng 3.28. So sánh số lượng, D2BT ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI, sau
áp dụng và thời kỳ đầu COVID-19 107
Bảng 3.29. Các phân đoạn thời gian trong D2BT ở giai đoạn đầu COVID-19 .. 108
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân 74
Biểu đồ 3.2. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ 79
Biểu đồ 3.3. Vị trí can thiệp các động mạch thủ phạm 80
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mốc thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện…. 82
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mốc thời gian cửa – bóng đạt được 82
Biểu đồ 3.6. Tình trạng sử dụng thuốc ở tuyến dưới trước khi chuyển viện .. 92
Biểu đồ 3.7. Thời gian cửa bóng trung bình chung giữa 2 giai đoạn 94
Biểu đồ 3.8. So sánh tỷ lệ bệnh nhân đạt được các mốc D2BT 94
Biểu đồ 3.9. So sánh D2BT và số lượng BN theo từng quý giữa 2 giai đoạn 96
Biểu đồ 3.10. So sánh vị trí mở đường vào động mạch ở 2 giai đoạn 99
Biểu đồ 3.11. So sánh số lượng BN của các Spoke ở 2 giai đoạn 99
Biểu đồ 3.12. Số lượng và D2BT của BN chuyển đến từ BV tuyến dưới nói
chung theo tháng ở giai đoạn COVID-19 105
Biểu đồ 3.13. Số lượng, D2BT của BN chuyển đến từ các Spoke theo tháng … 106
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ tiếp cận chăm sóc y tế, các thành phần trong tổng thời gian thiếu
máu cục bộ cơ tim để chọn lựa chiến lược tái tưới máu STEMI 16
Hình 1.2. Mô hình Hub-spoke 23
Hình 1.3. Mô hình Hub-spoke ở Goa, Ấn Độ 28
Hình 1.4. Mô hình kết nối Hub-spoke trong V-STEMI 36
Hình 2.1. Vị trí các Spoke trên địa bàn tỉnh Nghệ An 49
Hình 2.2. Hình ảnh quy trình áp dụng mô hình V-STEMI tại Nghệ An 55
Hình 2.3. Hình ảnh giao tiếp qua Zalo gửi thông tin BN giữa Hub-spoke 56
Hình 2.4. Hình ảnh Form STEMI 64
Nguồn: https://luanvanyhoc.com