Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp.Trên thế giới, ung thư đại – trực tràng là loại ung thư thường gặp, đứng thứ ba ở cả hai giới trong 10 loại ung thư hàng đầu trên thế giới, với hơn 1,926 triệu trường hợp mắc mới và hơn 903.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2022 [16], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, xếp thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ với 16,835 ca mắc mới chiếm 9,3% các loại ung thư. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 50 – 60 tuổi và nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ 1,5 lần.

Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, phẫu trị kết hợp hóa xạ trị. William Ernest Miles (1908) đã mổ cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn và phẫu thuật này được cho là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng thấp với khối u cách rìa hậu môn ≤ 5 cm. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại trực tràng được thực hiện trên thế giới từ năm 1991. Tại Việt Nam, năm 2002, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại – trực tràng được áp dụng lần đầu tiên và sau đó được triển khai ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh thành phố. Phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt về ung thư học và có nhiều ưu điểm như ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và thoát vị vết mổ, mang tính thẩm mỹ. Năm 1982, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) do Richard John Heald đưa ra và áp dụng trong mổ ung thư trực tràng đã làm tỉ lệ tái phát tại chỗ giảm dưới 5%, tỉ lệ sống sau 5 năm đạt 87,5% [44]. Philip Quirke, năm 1986 đã báo cáo đánh giá diện cắt vòng quanh trong ung thư trực tràng để tiên lượng tái phát tại chỗ hay di căn xa, tái phát cao nếu DCVQ (+) [67].
Phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn áp dụng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và cắt trực tràng ngả tầng sinh môn được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng thấp nhưng kết quả ung thư vẫn không cải thiện tỉ lệ tái phát tại chỗ hay thời gian sống còn so với phẫu thuật cắt trước cùng giai đoạn. Sự khác biệt là do tỉ lệ vỡ khối u trong lúc mổ còn cao và tỉ lệ2 DCVQ (+) tăng [61], [76]. Năm 2010, Torbjorn Holm và Philip Quirke áp dụng tư thế nằm sấp cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng và nhận thấy rất hiệu quả về mặt ung thư học, giảm tỉ lệ vỡ u trong lúc mổ từ 28,2% xuống 8,2% và kết quả DCVQ (+) giảm từ 49,6% xuống 20,3%, tái phát tại chỗ giảm còn 13,5% và thời gian sống 5 năm tăng lên đạt 68,5%. Hiện nay, tư thế nằm sấp được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới, với tỉ lệ mỗi nước khác nhau [12], [30], [54], [79], [87]. Ở Việt Nam, cho đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng thấp qua mổ mở hay mổ nội soi thực hiện cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm ngửa cho kết quả tốt về kết quả ung thư học và kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, theo y văn chưa có công trình nào báo cáo về phẫu thuật Miles cắt tầng sinh môn tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp. Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, cắt
tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt ngoài hay cơ nâng hậu môn và nhận thấy phẫu thuật này có tính khả thi và an toàn [101]. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học trên bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp.
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp và kết quả ung thư học trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành Phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu……………………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng …………………………………………………………….. 3
1.1.2. Mạch máu ………………………………………………………………………….. 6
1.1.3. Bạch huyết …………………………………………………………………………. 6
1.1.4. Mạc treo trực tràng………………………………………………………………. 7
1.1.5. Thần kinh…………………………………………………………………………… 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng……………………. 8
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 8
1.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………… 9
1.2.3. Sự tiến triển của ung thư …………………………………………………….. 11
1.2.4. Phân chia giai đoạn ung thư ………………………………………………… 12
1.2.5. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng …………………………………… 15
1.2.6. Điều trị hóa trị và xạ trị trong ung thư trực tràng…………………….. 24
1.3. Kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật cắt trực tràng ngả
bụng và tầng sinh môn nội soi ……………………………………………………………. 28
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước …………………………………………………. 28
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………….. 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 342.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ………………………………………………………… 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………. 34
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………. 35
2.2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………………….. 35
2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu ………………………………………………. 49
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu …………………………………………. 50
2.5. Vấn đề y đức …………………………………………………………………………….. 50
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 52
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 52
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 52
3.1.2. Giới tính…………………………………………………………………………… 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………… 53
3.2.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………. 53
3.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………. 57
3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 60
3.3.1. Phương pháp phẫu thuât:…………………………………………………….. 60
3.3.2. Thời gian nằm viện sau mổ …………………………………………………. 61
3.3.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………….. 61
3.3.4. Kết quả mô bệnh học …………………………………………………………. 62
3.3.5. Biến chứng sau mổ…………………………………………………………….. 65
3.3.6. Theo dõi sau mổ………………………………………………………………… 66
3.3.7. Kết quả ung thư học…………………………………………………………… 76
3.3.8. Hóa xạ sau mổ ………………………………………………………………….. 80
3.3.9. Thời gian sống còn…………………………………………………………….. 81
Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 85
4.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 85
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 854.1.2. Giới…………………………………………………………………………………. 86
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………… 87
4.2.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………. 87
4.2.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………. 90
4.2.3. Giai đoạn T của khối u trước mổ………………………………………….. 94
4.2.4. Giai đoạn bệnh trước mổ…………………………………………………….. 95
4.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 95
4.3.1. Phương pháp phẫu thuật……………………………………………………… 95
4.3.2. Thời gian nằm viện sau mổ …………………………………………………. 95
4.3.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………….. 96
4.3.4. Mô bệnh học sau mổ ………………………………………………………… 101
4.3.5. Biến chứng sau mổ…………………………………………………………… 105
4.3.6. Kết quả ung thư học…………………………………………………………. 111
4.3.7. Lợi ích của phẫu thuật ELAPE ở tư thế nằm sấp…………………… 119
4.3.8. Tái phát ung thư………………………………………………………………. 121
4.3.9. Thời gian sống còn…………………………………………………………… 122
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 125
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM …………………………………………….. 14
Bảng 2.1. Mức độ thiếu máu ……………………………………………………………… 37
Bảng 2.2. Phân loại chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật …………………………… 38
Bảng 3.1. Kết quả theo nhóm tuổi ………………………………………………………. 52
Bảng 3.2. Lý do vào viện…………………………………………………………………… 53
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………. 54
Bảng 3.4. Mức độ di động của khối u………………………………………………….. 55
Bảng 3.5. Đại thể khối u……………………………………………………………………. 56
Bảng 3.6. Mức độ thiếu máu ……………………………………………………………… 57
Bảng 3.7. X-quang tim phổi ………………………………………………………………. 57
Bảng 3.8. Kết quả nội soi đại tràng……………………………………………………… 58
Bảng 3.9. Giai đoạn T và hạch trước mổ ……………………………………………… 59
Bảng 3.10. Mô bệnh học trước mổ ……………………………………………………… 60
Bảng 3.11. Giai đoạn trước mổ…………………………………………………………… 60
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………. 61
Bảng 3.13. Huyết áp trung bình khi chuyển tư thế…………………………………. 61
Bảng 3.14. Chất lượng bệnh phẩm sau mổ …………………………………………… 62
Bảng 3.15. Mô bệnh học sau mổ ………………………………………………………… 63
Bảng 3.16. Số hạch nạo vét ……………………………………………………………….. 63
Bảng 3.17. Biến chứng vết mổ tầng sinh môn ………………………………………. 65
Bảng 3.18. Tái khám sau mổ 1 tuần…………………………………………………….. 66
Bảng 3.19. Tái khám sau 1 tháng………………………………………………………… 67
Bảng 3.20. Tái khám sau 3 tháng………………………………………………………… 68
Bảng 3.21. Tái khám sau 6 tháng………………………………………………………… 69
Bảng 3.22. Tái khám sau 9 tháng………………………………………………………… 70
Bảng 3.23. Tái khám sau 12 tháng………………………………………………………. 71Bảng 3.24. Tái khám sau 18 tháng………………………………………………………. 72
Bảng 3.25. Tái khám sau 24 tháng………………………………………………………. 73
Bảng 3. 26. Tái khám sau 36 tháng……………………………………………………… 74
Bảng 3.27. Tái khám sau > 48 tháng……………………………………………………. 75
Bảng 3.28. Mối tương quan DCVQ và vị trí khối u ……………………………….. 76
Bảng 3.29. Mối tương quan giữa DCVQ với chiều dọc khối u ………………… 77
Bảng 3.30. Mối tương quan giữa DCVQ với chiều ngang khối u …………….. 78
Bảng 3.31. Mối tương quan giữa kết quả DCVQ với giai đoạn T …………….. 78
Bảng 3.32. Mối tương quan giữa DCVQ và tái phát ………………………………. 79
Bảng 3.33. Mối tương quan giữa DCVQ và vị trí tái phát……………………….. 79
Bảng 3.34. Mối tương quan hóa xạ trị sau mổ và tái phát chung………………. 80
Bảng 3.35. Mối tương quan giữa tái phát và DCVQ, hóa xạ sau mổ…………. 81
Bảng 3.36. Thời gian theo dõi ……………………………………………………………. 81
Bảng 3.37. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu …………. 84
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu ……………………………. 100
Bảng 4.2. Giai đoạn T sau mổ ………………………………………………………….. 104
Bảng 4.3. Biến chứng sau mổ giữa các nghiên cứu………………………………. 109
Bảng 4.4. Biến chứng thủng khối u trong mổ ……………………………………… 118DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………. 51
Biểu đồ 3.1. Giới tính……………………………………………………………………….. 52
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh………………………………………………………… 53
Biểu đồ 3.3. Vị trí khối u…………………………………………………………………… 55
Biểu đồ 3.4. Khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn ……………………………. 56
Biểu đồ 3.5. Kết quả siêu âm bụng ……………………………………………………… 58
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn T của khối u ……………………………………………………. 64
Biểu đồ 3.7. Giai đoạn sau mổ……………………………………………………………. 64
Biểu đồ 3.8. Diện cắt vòng quanh……………………………………………………….. 65
Biểu đồ 3.9. Nồng độ CEA máu sau mổ ………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.10. Vị trí tái phát ……………………………………………………………….. 80
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống còn không bệnh (DFS) …………………………….. 82
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống còn toàn bộ (OS) …………………………………….. 83DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn- trực tràng …………………………………………… 4
Hình 1.2. Giải phẫu hậu môn – trực tràng………………………………………………. 6
Hình 1.3. Mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh ………………………… 8
Hình 1.4. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn kinh điển …….. 18
Hình 1.5. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn ngoài cơ nâng. 20
Hình 1.6. Bệnh phẩm sau phẫu thuật có dạng hình trụ……………………………. 21
Hình 2.1. Vị trí trocar và làm hậu môn nhân tạo ……………………………………. 43
Hình 2.2. Chuyển nằm sấp và bộc lộ tầng sinh môn ………………………………. 44
Hình 2.3. Phẫu tích trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến………………………………. 45
Hình 2.4. Vết mổ tầng sinh môn sau cắt trực tràng ở nam ………………………. 45
Hình 2.5. Hình ảnh tầng sinh môn trước và sau phẫu thuật……………………… 46
Hình 2.6. Bệnh phẩm hình trụ ……………………………………………………………. 46
Hình 2.7. Mặt phẳng mạc treo trực tràng ……………………………………………… 48
Hình 2.8. Mặt phẳng cơ trực tràng………………………………………………………. 48
Hình 2.9. Cắt lát mỏng nguyên khối bệnh phẩm ung thư trực tràng………….. 48
Hình 2.10. Chọn lát cắt có thương tổn ung thư gần DCVQ nhất………………. 49
Hình 2.11. Đo DCVQ trên kính hiển vi điện tử có thước đo ……………………. 4