Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn.Bệnh van động mạch chủ là bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật tim mạch, đứng sau bệnh van hai lá [63]. Bệnh van động mạch chủ nếu không được điều trị sẽ dẫn đến đột tử hoặc tử vong do suy tim nặng. Những thập kỉ gần đây, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ tăng dần, dẫn đến gia tăng gánh nặng y tế nếu không được theo dõi và điều trị tốt [97]. Năm 2016, Matt Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van động mạch chủ là 10,2 tỉ đô la [83].


Phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ hiện nay bao gồm hai nhóm chính: Phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phẫu thuật thay van động mạch chủ là phương pháp kinh điển, có thể được áp dụng cho mọi hình thái tổn thương van động mạch chủ. Nhưng vì chưa có một dạng van nào là lý tưởng, người ta vẫn mong một giải pháp đồng thời không dùng kháng đông cũng như kéo dài tuổi thọ van nhân tạo [35],[86]. Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van động mạch chủ, mở rộng lá van động mạch chủ, tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn về mặt chỉ định, chỉ áp dụng được trên những trường hợp tổn thương van chưa quá nặng.
Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki được Shigeyuki Ozaki thực hiện từ năm 2007. Màng ngoài tim được cắt rộng, xử lý với dung dịch glutaraldehyde và tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ thay cho van động mạch chủ bị tổn thương. Đây không phải là phương pháp mới, Ozaki đã phát triển kỹ thuật này từ kinh nghiệm của những tác giả đã thực hiện tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ trước đó [103]. Điểm khác biệt của phương pháp Ozaki so với những phương pháp trước là 3 lá van động mạch chủ được đo đạc và tạo hình độc lập. Ozaki dựa trên đo đạc thực nghiệm đã chế tạo ra những bảng mẫu để vẽ và cắt lá van động mạch chủ mới từ màng ngoài tim nhanh chóng phù hợp với kích thước đo trên vòng van của bệnh nhân trong mổ. Theo Ozaki, phương pháp này2 giúp bảo tồn tối đa giải phẫu và sinh lý của gốc động mạch chủ tự nhiên, không cần dùng kháng đông sau phẫu thuật và có thể được chỉ định trên đa số bệnh van động mạch chủ [106]. Nhờ bảo tồn được dòng chảy sinh lý qua van động mạch chủ, về lý thuyết sẽ giúp thời gian tồn tại của van động mạch chủ tạo hình theo phương pháp Ozaki lâu hơn so với van động mạch chủ sinh học [103]. Tuy nhiên tác giả chưa có đủ thời gian theo dõi để chứng minh thời gian tồn tại lâu dài của van động mạch chủ được tạo hình bằng màng ngoài tim.
Phương pháp Ozaki đã được triển khai ở nhiều trung tâm trên thế giới và tại Việt Nam. Cho đến nay, một số trung tâm trên thế giới cũng đã đăng tải những báo cáo khả quan về việc áp dụng phương pháp Ozaki tuy nhiên cỡ mẫu cũng còn hạn chế [84],[113],[117]. Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại Viện E vào năm 2013, kế đến là bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với những kết quả bước đầu khả quan [7], [94]. Cùng với xu hướng chung của phẫu thuật tim, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng đã được áp dụng cho phương pháp Ozaki [94],[117]. Chúng tôi muốn khảo sát về tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
3. Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………………………i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………….iv
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………..vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………………ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………..xii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………………………..3
1.1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ………………………………………..3
1.2. Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ……………………….16
1.3. Phương pháp sửa van theo Ozaki ……………………………………………………..24
1.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki…………………………………………31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………..37
2.1. Đối tượng ………………………………………………………………………………………37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………38
2.3. Thu thập và xử lý dữ liệu…………………………………………………………………49
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu…………………………………………………………51
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………….52
3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………………..52
3.2. Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ và chỉ định sửa van theo Ozaki
……………………………………………………………………………………………………..56
3.3. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………….59
3.4. Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn ………………………………………81iii
BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………85
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật …………85
4.2. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………….93
4.3. Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn………………………………………………..116
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….120
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………….122
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….123
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU………………………………………………….
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU………………………………..
PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017 ………………………..
PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ THEO ASE 2017……………………………………………………………………1
PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG
MẠCH CHỦ……………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ……………………………………………….
PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHÓM TẠO HÌNH
VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TOÀN BỘ
XƯƠNG ỨC VÀ NHÓM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN …………………………

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Một số báo cáo về việc triển khai phẫu thuật Ozaki của các trung tâm
trên thế giới………………………………………………………………………………….33
Bảng 3.1: Phân bố về giới tính ……………………………………………………………….52
Bảng 3.2: Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân……………53
Bảng 3.3: Lý do nhập viện …………………………………………………………………….53
Bảng 3.4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật……………………………………………..53
Bảng 3.5: Tiền sử bệnh………………………………………………………………………….54
Bảng 3.6: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS………55
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ………………….55
Bảng 3.8: Các thông số đo đạc trên siêu âm tim trước phẫu thuật……………….56
Bảng 3.9: Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ …………………………………57
Bảng 3.10: Phân bố theo hình thái van động mạch chủ ……………………………..57
Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ vôi hóa van và vòng van động mạch chủ..58
Bảng 3.12: Vị trí của điểm giữa gốc động mạch chủ so với xương ức…………58
Bảng 3.13 : Các thông số trong phẫu thuật ………………………………………………59
Bảng 3.14: Kích thước trung bình của các lá van động mạch chủ được tạo
hình …………………………………………………………………………………………….60
Bảng 3.15: Chênh lệch kích thước giữa các lá van động mạch chủ mới ………61
Bảng 3.16: Đặc điểm của những trường hợp chuyển thay van động mạch
chủ………………………………………………………………………………………………62
Bảng 3.17: Các yếu tố tiên lượng chuyển thay van động mạch chủ …………….64vii
Bảng 3.18: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện
sau phẫu thuật giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít
xâm lấn………………………………………………………………………………………..67
Bảng 3.19: Các biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện…………..68
Bảng 3.20: So sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất
viện. ……………………………………………………………………………………………70
Bảng 3.21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình ……………………………76
Bảng 3.22: Số dòng hở van động mạch chủ sau tạo hình …………………………..76
Bảng 3.23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình………………………….77
Bảng 3.24: Tương quan giữa trung bình của chiều cao diện áp và các mức độ
hở van động mạch chủ sau tạo hình…………………………………………………77
Bảng 3.25: Mức độ suy tim khi theo dõi trung hạn……………………………………78
Bảng 3.26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng.79
Bảng 3.27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và
nhóm mở ngực ít xâm lấn………………………………………………………………84
Bảng 4.1: BMI trung bình của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki ……………87
Bảng 4.2: Bệnh lý đi kèm theo của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki……..87
Bảng 4.3: Đặc điểm van động mạch chủ giữa các nghiên cứu ……………………91
Bảng 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch
chủ của các trung tâm thực hiện phẫu thuật Ozaki…………………………….93
Bảng 4.5: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch
chủ của phẫu thuật thay van động mạch chủ…………………………………….94
Bảng 4.6: Tỉ lệ phẫu thuật lại do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng………………109
Bảng 4.7: Thay đổi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ sau phẫu thuật
…………………………………………………………………………………………………111viii
Bảng 4.8: Số trường hợp hở van động mạch chủ trung bình trở lên khi theo dõi
trung hạn ……………………………………………………………………………………112ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài
dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải)………………………..5
Hình 1.2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim ………………………………………………7
Hình 1.3: Gia cố bờ tự do của lá van…………………………………………………………7
Hình 1.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van………………………………………………8
Hình 1.5: Phương pháp cắt khâu lá van. ……………………………………………………8
Hình 1.6: Sửa van động mạch chủ hai mảnh………………………………………………8
Hình 1.7: Phương pháp thu nhỏ và cố định vòng van………………………………….9
Hình 1.8: A- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ, B- Phương pháp cắm lại
gốc động mạch chủ, C- Phương pháp tái tạo gốc động mạch chủ kèm củng
cố vòng van động mạch chủ …………………………………………………………..10
Hình 1.9: Mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim…………………….11
Hình 1.10: Màng ngoài tim được tạo hình thành 3 lá van dính nhau……………11
Hình 1.11: Màng ngoài tim được tạo hình thành một khối 3 lá van …………….12
Hình 1.12: Các đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ.
…………………………………………………………………………………………………..15
Hình 1.13: Gốc động mạch chủ………………………………………………………………16
Hình 1.14: Minh họa sinh lý gốc động mạch chủ vào tâm thu. …………………..17
Hình 1.15: Mô tả dòng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và dòng
máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva. …………………………………………18
Hình 1.16: Các dạng tổn thương trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ………20
Hình 1.17: Phân loại van động mạch chủ 2 mảnh theo Sievers…………………..20
Hình 1.18: Phân loại hở van động mạch chủ theo Carpentier……………………..22x
Hình 1.19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã được xử
lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ. ……………………………………….25
Hình 1.20: So sánh mô đun đàn hồi của màng ngoài tim đã được xử lý
Glutaraldehyde và van động mạch chủ…………………………………………….25
Hình 1.21: Mô van tim được tạo hình từ màng ngoài tim sau khi cắt ra khỏi cơ
thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ thuật,
mẫu mô gần như không bị thoái hóa. ………………………………………………26
Hình 1.22: So sánh diện tích bờ tự do của lá van và phần chu vi động mạch chủ
tương ứng với lá van đó…………………………………………………………………27
Hình 1.23: So sánh diện áp của van sau tạo hình so với van tự nhiên ………….28
Hình 1.24: Vị trí các lá van mới trên màng ngoài tim………………………………..29
Hình 1.25: Tương quan vị trí đặt mũi kim giữa van lá van và vòng van. ……..29
Hình 1.26: Tỉ lệ mổ lại tích lũy sau 10 năm của phẫu thuật Ozaki………………32
Hình 1.27: Diễn tiến chênh áp thất trái – động mạch chủ theo thời gian………33
Hình 1.28: Cửa sổ nhập dữ liệu vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki 36
Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki………………………….39
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải).
…………………………………………………………………………………………………..40
Hình 2.3: Xử lý màng ngoài tim bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6%……….41
Hình 2.4: Đo kích thước lá van bằng dụng cụ đo chuyên dụng. ………………….42
Hình 2.5: Vẽ hình dạng lá van, đánh dấu vị trí khâu và cắt lá van mới. ……….43
Hình 2.6: Hình ảnh quạt cối xay gió của van động mạch chủ mới. ……………..45
Hình 3.1: Huyết khối trên lá không vành. ………………………………………………..69
Hình 3.2: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại
thứ nhất. ………………………………………………………………………………………72xi
Hình 3.3: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại
thứ hai. ………………………………………………………………………………………..73
Hình 3.4: Dòng hở nhẹ tại vị trí các mép van. ………………………………………….76
Hình 3.5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức………………………….8

https://thuvieny.com/danh-gia-ket-qua-phau-thuat-tao-hinh-van-dong-mach-chu-theo-phuong-phap-ozaki/

Leave a Comment