Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2012
Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011 – 2012.Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người [1]. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 75.000 – 100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85 – 95%, tuy nhiên 10 – 30% bệnh nhân vẫn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài sau phẫu thuật [3],[4]. Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN), chức năng của hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay, kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại hoạt động thể thao như trước khi chấn thương, tuy nhiên chỉ có khoảng 30 – 40% bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của Hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương, có 40 – 90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X – quang sau 7 – 12 năm sau phẫu thuật [5 – 7].
Các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một bó không khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối [1],[8 – 9], vì vậy câu hỏi đặt ra là có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tạo hình ?
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT. Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối sau phẫu thuật [1].
Các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ thuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8 – 10].
Ở Việt Nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từ năm 2009 đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi khớp như Bệnh viện Y Dược TP HCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện 108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hình DCCT hai bó.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:”Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011 – 2012“
Với hai mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 – 2012.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm của tạo hình dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối 3
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT 3
1.1.2. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành 5
1.2. Chức năng của DCCT khớp gối 13
1.3. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối 14
1.3.1. Lâm sàng 14
1.3.2. Cận lâm sàng 15
1.4. Các phương pháp tái tạo DCCT 15
1.4.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm 16
1.4.2. Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình 17
1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép 18
1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép 19
1.5. Lịch sử tái tạo DCCT 20
1.5.1. Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới 20
1.5.2. Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó 23
1.5.3. Lịch sử tạo hình DCCT tại Việt Nam 24
1.5.4. Lịch sử tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 27
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 27
2.3. Xử lý kết quả 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39
3.1.1. Đặc điểm chung 39
3.1.2. Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật 41
3.1.3. Kết quả liên quan trong phẫu thuật 43
3.2. Kết quả sau phẫu thuật 46
3.2.1. Biến chứng sau phẫu thuật 46
3.2.2. Thang điểm Lysholm thời điểm khám sau phẫu thuật 46
3.2.3. Kết quả các nghiệm pháp sau phẫu thuật 47
3.3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo
thang điểm Lysholm 47
3.3.1. Nhận xét mối liên quan giữa tuổi và kết quả theo thang diểm
Lysholm sau phẫu thuật 47
3.3.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và thang điểm
Lysholm sau phẫu thuật 48
3.3.3. Nhận xét mối liên quan giữa kích thước diện bám dọc của DCCT
và kết quả theo thang điểm Lysholm 48
3.3.4. Mối liên quan giữa kích thước diện bám ngang DCCT và kết quả
theo thang điểm Lysholm 49
3.3.5. Mối liên quan giữa điểm Lysholm trước phẫu thuật và tăng điểm
Lysholm sau phẫu thuật 49
3.3.6. Mối liên quan giữa thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật
với điểm Lysholm sau phẫu thuật 50
3.3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và điểm Lysholm sau phẫu thuật…. 50
3.3.8. Mối liên quan giữa đường kính bó TT và điểm Lysholm sau phẫu thuật…. 51
3.3.9. Mối liên quan giữa đường kính bó SN và điểm Lysholm sau phẫu thuật …. 51
3.3.10. Mối liên quan giữa chiều dài mảnh ghép bó TT thang điểm
Lysholm sau phẫu thuật 52
3.3.11. Mối liên quan giữa chiều dài mảnh ghép bó SN và thang điểm
Lysholm sau phẫu thuật 52
3.3.12. Mối liên quan giữa tổn thương kèm theo và kết quả theo thang
điểm Lysholm 53
3.3.13. Mối liên quan giữa tập phục hồi chức năng với điểm Lysholm sau
phẫu thuật 54
3.3.14. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 54
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi và giới 55
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương 56
4.1.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 57
4.2. Kết quả điều trị 57
4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật theo thang điểm Lysholm sau
phẫu thuật 64
4.3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 64
4.3.2. Yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trước khi phẫu thuật 66
4.3.3. Yếu tố liên quan đến phẫu thuật 69
4.3.4. Yếu tố sau phẫu thuật 73
4.3.5. Biến chứng sau phẫu thuật 74
4.4. Vấn đề lựa chọn mảnh ghép 75
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 40
Bảng 3.3. Điểm Lysholm trước khi phẫu thuật 41
Bảng 3.4. Các nghiệm pháp lâm sàng trước khi phẫu thuật 41
Bảng 3.5. Diện bám của DCCT ở mâm chày trên mặt phẳng đứng dọc của
MRI trước phẫu thuật 42
Bẳng 3.6. Kích thước diện bám mâm chày theo mặt phẳng ngang trên MRI
trước khi phẫu thuật 42
Bảng 3.7. Chiều dài mảnh ghép bó TT 43
Bảng 3.8. Chiều dài mảnh ghép bó SN 43
Bảng 3.9. Đường kính mảnh ghép bó TT 44
Bảng 3.10. Đường kính mảnh ghép bó SN 44
Bảng 3.11. Độ vững gối ngay sau phẫu thuật 45
Bảng 3.12. Biến chứng sau phẫu thuật 46
Bảng 3.13. Điểm Lyshlom sau phẫu thuật 46
Bảng 3.14. Bảng đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước và Lachmann sau phẫu thuật … 47
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi và thang điển Lysholm sau phẫu thuật. 47
Bảng 3.16. Liên quan giữ thang điểm Lysholm và nguyên nhân chấn thương 48
Bảng 3.17. Liên quan giữ thang điểm Lysholm và diện bám dọc mâm chày
của DCCT 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa thang điểm Lysholm và diện bám ngang mâm
chày của DCCT 49
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa điểm Lysholm trước phẫu thuật và sự tăng
điểm Lysholm sau phẫu thuật 49
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật với điểm Lysholm sau phẫu thuật 50
Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và điểm Lysholm sau
phẫu thuật 50
Mối liên quan giữa đường kính bó TT và điểm Lysholm sau phẫu thuật. 51 Mối liên quan giữa đường kính bó SN và điểm Lysholm sau phẫu thuật 51 Mối liên quan giữa chiều dài bó TT và điểm Lysholm sau phẫu thuật .. 52 Mối liên quan giữa chiều dài bó SN và điểm Lysholm sau phẫu thuật 52 Liên quan giữa tổn thương kèm theo và thang điểm Lysholm sau
phẫu thuật 53
Mối liên quan giữa tập phục hồi chức năng với điểm Lysholm
sau phẫu thuật 54
Tuổi trung bình của các tác giả khác 55
Điểm Lysholm trung bình trước phẫu thuật của các tác giả 57
Điểm Lysholm trung bình sau phẫu thuật của các tác giả khác . 58 Điểm Lysholm ở mức độ tốt và rất tốt sau phẫu thuật của các tác
giả khác 59
Tổn thương kèm theo của các tác giả 72
Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai 3
Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở tư thế duỗi
và tư thế gấp 4
Vị trí bám của bó trước trong và bó sau ngoài so với sụn chêm
trong và sụn chêm ngoài 4
Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí bám của
DCCT vào xương 6
Phân bố mạch máu cho DCCT 7
Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT 8
Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN đến bờ sụn của lồi
cầu xương đùi 9
Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài trên mặt
phẳng đứng ngang 9
Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên X – quang thường quy dựa
vào đường Blumensaat theo Bernard 10
Hình ảnh minh họa gờ “Retro – eminence ridge” vị trí của gờ này
dánh dấu bằng chữ g 11
Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài và tâm của bó trước
trong trên đường Amis Jakob 12
Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo hoạt động
của khớp gối 14
Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra và ngoài vào 16
Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó 17
Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo – Button vít chốt ngang, vít chốt dọc 19
Hình 1.16: Hình ảnh minh họa kỹ thuật M. Lemaire 22
Hình 1.17: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 22
Hình 2.1: Hình ảnh minh họa cách thức đo diện bám DCCT trên mặt phẳng
đứng dọc của MRI 29
Hình 2.2: Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Lachman 34
Hình 2.3: Hình ảnh minh họa nghiệm pháp ngăn kéo trước 34
Hình 2.4: Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Pivot – Shift 35