Giá trị tiên lượng của tỉ số β-hCG ngày 7 so với ngày 1 trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate đơn liều tại bệnh viện Từ Dũ
Luận văn Giá trị tiên lượng của tỉ số β-hCG ngày 7 so với ngày 1 trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate đơn liều tại bệnh viện Từ Dũ.Thai ngoài tử cung (TNTC) là tình trạng phôi làm tổ bên ngoài buồng tử cung, đây là bệnh lý phụ khoa thƣờng gặp, nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến xuất huyết nội, đe dọa đến tính mạng và ảnh hƣởng nặng nề đến khả năng sinh sản trong tƣơng lai.
Ngày nay khi đời sống kinh tế xã hội ngày càng nâng cao, các phƣơng pháp xâm lấn tối thiểu đƣợc đƣa lên hàng đầu thì vấn đề an toàn, thẫm mĩ, đảm bảo sự vẹn toàn chức năng sinh sản của ngƣời phụ nữ chính là mục tiêu hƣớng đến của các BS chuyên ngành Sản phụ khoa. So với các phƣơng pháp điều trị bảo tồn TNTC hiện tại nhƣ: phẫu thuật bảo tồn vòi trứng (VT), thì phƣơng pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) cho thấy tính ƣu việt hơn, giúp ngƣời phụ nữ tránh đƣợc cuộc phẫu thuật và bảo tồn đƣợc khả năng sinh sản. Theo Fernandez và cộng sự, tỉ lệ thành công khi điều trị TNTC bằng MTX gần tƣơng đƣơng với tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng nhƣng bệnh nhân (BN) không cần phải trải qua cuộc phẫu thuật và chi phí thấp hơn [38].
Việc theo dõi điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đơn liều đã đƣợc mô tả bởi Stovall và cộng sự năm 1991 [71], sau đó nó đƣợc chứng minh hiệu quả bởi Kirl và cộng sự năm 2007 [35], bằng việc đánh giá sự sụt giảm nồng độ β-hCG máu ngày 4-7, với giá trị tiên đoán dƣơng 93%. Theo Kirl và cộng sự điều trị gọi là thành công khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ít nhất 15% so với ngày 4 sau tiêm MTX, ngƣợc lại nếu nồng độ β-hCG ngày 7 tăng hoặc giảm ít hơn 15% so với ngày 4 BN có thể đƣợc chỉ định lặp lại liều MTX hoặc phẫu thuật, đây là quy trình chuẩn đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [71]. Tuy nhiên theo cách điều trị này: BN phải lấy máu xét nghiệm trong 2 ngày thứ 4 và thứ 7, phải chờ đợi 7 ngày sau tiêm MTX mới có hƣớng điều trị tiếp theo. Bên cạnh đó có khoảng 50-70%
BN có β-hCG máu ngày thứ 4 tăng lên so với ngày thứ 1 sau tiêm MTX [28], [29], [46], [60] và điều này khiến cho ngƣời bệnh càng không an tâm về kết quả điều trị. Khuyến cáo đƣợc đề nghị vẫn là xét nghiệm máu ngày 1 và ngày 7, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho BN.
Năm 2010 Thurman AR và cộng sự nghiên cứu trên 187 bệnh nhân, cho thấy rằng β-hCG ngày 7 giảm ≥ 50% so với ngày 1 có thể thay thế quy trình chuẩn để theo dõi sau điều trị TNTC bằng MTX với độ nhạy rất cao 100% và độ đặc hiệu 57% [75]. Nghiên cứu hồi cứu gần đây của của A. H. Shaamash và cộng sự trong khoảng thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2012 với cỡ mẫu 49 BN cũng kết luận rằng sự giảm nồng độ β-hCG
≥33% từ ngày 1 đến ngày 7 giúp tiên lƣợng điều trị thành công, p = 77, 5%, độ nhạy 96%, giá trị tiên đoán dƣơng 85% [64]. Điều này càng khẳng định tính ƣu việt của việc chọn lựa phác đồ xét nghiệm máu ngày 1 và ngày 7 khi áp dụng điều trị MTX đơn liều ở TNTC.
Tại Việt Nam hiện nay khuynh hƣớng điều trị nội khoa ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi, tuy nhiên các số liệu đánh giá về thành công của MTX trong điều trị TNTC dựa vào β-hCG ngày 1 và 7 vẫn chƣa rõ ràng.
Theo Thống kê báo cáo hàng năm tại BV Từ Dũ trong năm 2014, tổng số BN TNTC nhập viện là 4023 BN trong đó có 1367 BN điều trị MTX, năm 2016 con số này lên đến 4094 BN với 1553 BN điều trị MTX, đến năm 2017 gần đây, tổng số BN TNTC nhập viện là 4813, trong đó có 1598 BN điều trị MTX, tăng đáng kể so với trƣớc (Báo cáo tổng kết cuối năm tại Khoa Nội soi BV Từ Dũ). Đứng trƣớc tình hình đó, một nổ lực đặt ra là làm thế nào để giải quyết vấn đề quá tải BV, giảm chi phí điều trị, giảm thời gian theo dõi mà vẫn đạt đƣợc hiệu quả cao. Hay nói cách khác liệu có thể sử dụng độ chênh lệch β-hCG ngày 1 và ngày 7 để đánh giá hiệu quả điều trị thành công TNTC ở vòi trứng chƣa vỡ bằng MTX, bỏ xét nghiệm máu ngày 4 đƣợc hay không?
Để giải quyết cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị tiên lượng của tỉ số β-hCG ngày 7 so với ngày 1 trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate đơn liều tại bệnh viện Từ Dũ” với mục đích xác định giá trị tiên lƣợng của sự chênh lệch nồng độ β-hCG máu ngày 1 và ngày 7 nhằm đánh giá hiệu quả điều trị TNTC sau tiêm MTX với ngƣỡng chúng tôi chọn là 15%.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm khi đánh giá hiệu quả điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX với nồng độ β-hCG ngày 7 giảm 15% so với ngày 1.
Mục tiêu phụ
Khảo sát mối liên quan của các yếu tố lâm sàng (đau bụng), cận lâm sàng (β-hCG ngày 1, kích thƣớc khối thai trên siêu âm, dịch ổ bụng trên siêu âm) với tỉ lệ thành công của điều trị.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN 5
1.1. Đại cƣơng về thai ngoài tử cung 5
1.2. Vị trí thai ngoài tử cung 6
1.3. Yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung 8
1.4. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chƣa vỡ 10
1.4.1. Triệu chứng cơ năng 10
1.4.2. Triệu chứng thực thể 11
1.4.3. Cận lâm sàng 12
1.5. Điều trị methotrexate khi thai ngoài tử cung chƣa vỡ 21
1.5.1. Methotrexate 21
1.5.2. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị 27
1.6. Các nghiên cứu so sánh nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 7 sau điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ với Methotrexate đơn liều 30
1.6.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài 30
1.6.2. Các nghiên cứu trong nƣớc 31
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 33
2.2.1. Dân số mục tiêu 33
2.2.2. Dân số nghiên cứu 33
2.2.3. Dân số chọn mẫu 33
2.3. Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu 33
2.3.1. Công thức tính cỡ mẫu 33
2.3.2. Tiêu chuẩn nhận vào 34
2.3.3. Tiêu chuẩn loại ra 34
2.3.4. Chú ý trong quá trình điều trị MTX 35
2.3.5. Phƣơng pháp chọn mẫu 35
2.4. Phƣơng pháp tiến hành 35
2.4.1. Nhân sự 35
2.4.2. Công cụ thu thập số liệu 35
2.4.3. Cách tiến hành 35
2.4.4. Đánh giá kết quả 36
2.5. Biến số 38
2.6. Thu thập và quản lý số liệu 41
2.7. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu 41
2.8. Vấn đề y đức 42
2.9. Lợi ích mong đợi 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 44
3.1. Đặc điểm kinh tế xã hội của đối tƣợng nghiên cứu 45
3.2. Đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa của đối tƣợng nghiên cứu 46
3.2.1. Đặc điểm về tiền căn sản khoa 46
3.2.2. Đặc điểm về tiền căn phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình 47
3.3. Đặc điểm thai ngoài tử cung 49
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 49
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 49
3.4. Kết quả điều trị 51
3.5. Tiên lƣợng kết quả điều trị 53
3.5.1. Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥ 15% so với ngày 4 53
3.5.2. Tiên lƣợng kết quả điều trị khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥ 15% so với ngày 1 54
3.6. Các yếu tố liên quan đến điều trị thành công thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexate đơn liều 55
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 59
4.1. Đặc điểm kinh tế xã hội của đối tƣợng nghiên cứu 59
4.2. Đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa của đối tƣợng nghiên cứu 60
4.2.1. Đặc điểm về tiền căn sản khoa 60
4.2.2. Đặc điểm về tiền căn phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình 61
4.3. Đặc điểm thai ngoài tử cung 62
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng 62
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 63
4.4. Kết quả điều trị 64
4.5. Tiên lƣợng kết quả điều trị 68
4.6. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị thai ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexate đơn liều 71
4.7. Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu 74
4.7.1. Điểm mạnh của nghiên cứu 74
4.7.2. Hạn chế của nghiên cứu 75
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN 76
CHƢƠNG 6. KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Quyết định công nhận ngƣời hƣớng dẫn
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 4. Quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học tại BV.Từ Dũ Phụ lục 5. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 6. Kết luận của Hội đồng chấm luận văn Phụ lục 7. Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
Phụ lục 8. Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo mẫu.