Giảm sút trí tuệ ở người cao tuổi
Bệnh sa sút trí tuệ được định nghĩa là một tình trạng giảm thiểu chức phận mắc phải tồn tại và tuần tiến, làm thương tổn đến hai trong các lĩnh vực của hoạt động tinh thần sau đây: ngôn ngữ, trí nhớ, độ nhạy cảm của thị giác, cảm xúc, nhân cách, nhận thức (tính toán, tư duy trừu tượng, đánh giá…). Đó có thể là một trạng thái bệnh lý đáng sợ nhất của tuổi già ngày nay, một ám ảnh của người cao tuổi. Khi tiếp xúc với bệnh nhân già, việc quan trọng là phải động viên làm cho họ yên tâm. Ví dụ với một bệnh nhân giảm trí nhớ có thể giải thích là hiện tượng quên lành tính của người già. Và nếu là sa sút trí tuệ thì cũng không phải là một bệnh không chữa được mặc dù trên thực tế việc này còn gặp nhiều khó khăn. Suy giảm trí tuệ tương đối rõ về mặt lâm sàng có thể gặp ở từ 5 đến 10% người từ 65 tuổi trở lên. Khoảng 20% người trên 80 tuổi và 47% người trên 85 tuổi có biểu hiện này. Về phân loại bệnh thì trong số sa sút trí tuệ tuổi già, 60 – 70% thuộc loại Alzheimer, 15 – 20% thuộc loại nguyên nhân mạch máu còn gọi là sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu não. Trong loại này có: 1. các thể có nhiều ổ ở vỏ não; 2. bệnh Binswanger (bệnh não do xơ cứng động mạch vùng dưới vỏ não) và 3. nhồi máu hốc. Số còn lại từ 15 đến 20 % là những bệnh nhân vừa có bệnh Alzheimer, vừa có nguyên nhân mạch máu.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng sớm nhất của sa sút trí tuệ thông thường là giảm trí nhớ, khi giảm trí nhớ không phải do nguyên nhân trầm cảm hoặc do kém tập trung sự chú ý. Nhiều bệnh nhân sa sút trí tuệ bề ngoài vẫn có vẻ bình thường và bỏ sót bệnh. Những trường hợp nghi vấn phải làm các test tâm thần. Tuy nhiên cũng cần nêu là ngay việc làm test cũng có khó khăn nhất định vì bệnh nhân không đủ minh mẫn để sử dụng bộ test điện tử, tìm từ thích hợp, khó khăn trong việc thực hiện những yêu cầu như mặc áo, nấu ăn, tính toán. Những hạn chế hoạt động này cũng trở ngại trong sinh hoạt hàng ngày và do vậy càng đẩy bệnh nhân vào thế bị động, lẩn tránh tiếp xúc, cuối cùng càng làm cho bệnh nhân nặng thêm. Sa sút trí tuệ tuổi già typ Alzheimer lúc đầu tiến triển chậm âm ỷ nhưng nhìn chung vẫn tuần tiến không đảó ngược được. Triệu chứng lúc đầu chủ yếu là giảm sút nhận thức.
Bảng. Những bệnh thường gặp ở tuổi già
Bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não do vữa xơ động mạch vói biểu hiện: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu, phồng động mạch chủ bụng, bệnh mạch máu ngoại biên.
Bệnh rối loạn dẫn truyền trong tlm – Blốc dẫn truyền.
Sa sút trí tuệ tuổi già kiều Alzheimer.
Bệnh đau da cơ dạng thấp (Polymyalgia rheumatica).
Đái tháo đường typ II. Hôn mê tăng đường huyết không céton.
Ung thư đặc biệt là đại tràng, tuyến tiền liệt, phổi, vú, da.
Loét hoại tử.
Lao phổi.
Thoái háa võng mạc. Đục thủy tinh thể. Thiên đầu thống.
Điếc.
Đa u tủy xương. Suy tủy xương – xơ tủy xương.
Táo bón. Tắc ruột do phân. Đại tiện không tự chủ.
Viêm xương khớp. Hẹp ống sống. Loãng xương – Gãy xương háng. Bệnh gút – giả gút – Bệnh Paget.
Bệnh Parkinson.
Trầm cảm. Tự tử.
Bệnh phế quản – phổi tắc nghẽn.
Phì dại tuyến tiền liệt lành tính.
Viêm túl thừa và loạn sản mạch.
Herpes zoster.
Giảm thân nhiệt.
Tiến triển nhanh có thể làm nghĩ đến các bệnh khác như hoang tưởng, trầm cảm, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não. Sa sút trí tuệ, do nhiều ổ nhồi máu thường hay gặp ở nam giới, có tăng huyết áp động mạch, có hay không có cơn thiếu máu cục bộ nhất thời, tiền sử tai biến mạch máu não. Bảng điểm về thiếu máu cục bộ của Hachinski sửa đổi, rất hay được dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Nếu số điểm của bảng này từ 6 trở lên thì có khả năng là sa sút trl tuệ do nhiều ổ nhồi máu. Mặc dầu có một tỷ lệ bệnh nhân bị cả bệnh Alzheimer lẫn nhiều ổ nhồi máu não, bệnh sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu não vẫn cần hết sức chú ý phát hiện vì có thể cải thiện được tình hình nhờ điều trị bằng các thuốc chống tăng huyết áp, aspirin, chống rung nhĩ, bỏ thuốc lá.
Chẩn đoán
Chấn đoán dựa vào bệnh sử, khám thực thể tâm thần. Cần rà soát lại thật kỹ lưỡng các thuốc đã dùng vì có thể đó là nguyên nhân của biểu hiện trên. Cũng cần xem có nghiện rượu không. Khi cần thiết phải làm các xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân có thể làm sai lạc chẩn đoán. Điện giải, glucose, TSH, vitamin B12 trong huyết thanh, thăm dò chức năng gan và thận, xác định nồng độ các thuốc đang dùng – cần làm các xét nghiệm tổng phân tích nước giải. Định lượng oxy trong máu động mạch nếu nghi có giảm oxy máu. Khi cần thiết thì dùng cộng hưởng từ hạt nhân, chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán. Những thăm dò trên cần làm trong hầu hết các trường hợp để có chẩn đoán chính xác, ngay khi có những dấu hiệu rất sớm của sa sút trí tuệ có thể thực hiện 1 năm hay 2 năm một lần mỗi đợt làm xét nghiệm và mọi thăm dò khác đều có thể kéo dài khoảng một tháng. Về sau chỉ cần làm khi có chỉ định đặc biệt.
Trong chẩn đoán bệnh Alzheimer cả cộng hưởng từ hạt nhân lẫn chụp cát lớp vi tính cũng không có tính chất quyết định. Nhưng 2 phương pháp đều có ích để loại trừ bọc máu dưới màng cứng, khối u ở thùy trán, tràn dịch não, tai biến mạch máu não, xuất huyết não, sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu. Các bệnh kể trên đều có một vài biểu hiện giống như sa sút trí tuệ typ Alzheimer. Tuy nhiên một hình ảnh phù hợp với Alzheimer trên cộng hưởng từ hạt nhân hoặc chụp cắt lớp vi tính cũng không phải là một chẩn đoán vì có thể gặp ở nhiều người cao tuổi bình thường về mặt tâm thần trong những trường hợp phân vân này, thầy thuốc phải làm thêm những thăm dò khác, kỹ hơn, trước khi tiến hành điều trị như là sa sút trí tuệ.
Chẩn đoán bệnh Binswanger (bệnh não do xơ cứng vùng dưới vỏ não) bằng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân cũng cần được phân tích kỹ hơn vì sự phát triển một vùng chất trắng giảm tỷ trọng quanh não thất có thể gặp ở người bình thường cũng như người sa sút trí tuệ.
Bệnh tràn dịch não áp lực bình thường có thể có sa sút trí tuệ độ nhẹ, nhưng hay có rối loạn về dáng đi và tiểu tiện không tự chủ. Thường phải dùng phương pháp ngoại khoa để thực hiện dẫn lưu, thông thương giữa não và tủy nhưng kết quả khó đánh giá về mặt lâm sàng. Thông thường thì những rối loạn về dáng đi dễ thấy hơn và như vậy cũng coi như phẫu thuật đã thành công. Phẫu thuật ít khi giải quyết được tinh trạng sa sút trí tuệ mức độ vừa và nặng.
Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sa sút trí tuệ được điều trị có kết quả. Một số đáng kể bệnh nhân được cải thiện về các chức năng tâm thần nhờ phát hiện được các nguyên nhân gây ra chúng và điều trị các nguyên nhân đó như suy tim, thiếu oxy, bệnh tuyến giáp, thiếu máu, bệnh do thuốc, hội chứng trầm cảm.
Bảng. Thang điểm thiếu máu cục bộ Hachinski
(Những yếu tố nghi có sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu não – Đặc điểm và số điểm)
Xuất hiện đột ngột: 2
Rối loạn bưóc đi: 1
Than phiền về một bệnh thực tổn: 1
Rối loạn cơ tròn do xúc cảm: 1
Tiền sử tăng huyết áp: 1
Tiền sứ tai biến mạch máu não: 2
Triệu chứng thần kinh khu trú: 2
Dấu hiệu thần kinh ổ: 2
Tổng số diểm tù 6 trở lên, nghi có sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu.
Chấn đoán phân biệt
Một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của các thầy thuốc lão khoa là phân biệt sa sút trí tuệ với trầm cảm, hoang tưởng. Hoang tưởng là một tình trạng lú lẫn có đặc điểm là mất sự chú ý, khởi phát nhanh, diễn biến giao động, tồn tại vài tháng nếu không được chữa chạy. Khác với mê sảng cấp do rượu, hoang tưởng ở người cao tuổi thường không có tăng hoạt động tự động, vì vậy những bệnh nhân già này, nằm điều trị tại các bệnh viện dễ bị bỏ sót bệnh hoặc nhầm lẫn với sa sút trí tuệ. Hoang tưởng phần lớn xuất hiện ở những người trên 80 tuổi đã có ít nhiều những biểu hiện giảm sút tâm thần. Có nhiều nguyên nhân gây nên trạng thái này trong đó có nguyên nhân đang có một bệnh nặng, nguyên nhân do dùng thuốc, nồng độ natri trong huyết thanh bất thường (tăng hoặc giảm), mất nước. Ngoài ra còn rất nhiều nguyên nhân khác gây lú lẫn dễ bị bỏ quên, không được phát hiện.
Bảng. DSM-IIIR: Tiêu chuẩn chẩn đoán hoang tưởng
I. Giảm khả năng tập trung sự chú ý đối với các kích thích từ bên ngoài (ví dụ: Phải nhắc lại câu hỏi vì bệnh nhân không chú ý). Giảm khả năng chuyển sự chú ý theo kích thích mỏi từ bên ngoài (ví dụ: trả lời mãi về một câu hỏi).
II. Suy nghĩ lộn xộn, biểu hiện bằng hay di lang thang, nói năng lung tung không thích hợp.
III. Có hal trong Các biếu hiện sau dây:
1. Suy giảm ý thức, ví dụ: khó khăn trong việc duy trì được tình trạng tính táo trong quá trình khám bệnh.
2. Rối loạn nhận thức: nhầm lẫn trong việc giải thích các ảo giác, ảo ảnh.
3. Rối loạn chu kỳ thức tính, mất ngủ hoặc buồn ngủ ban ngày.
4. Tăng hoặc giảm hoạt động thần kình vận động.
5. Mất phương hướng về thời gian, không gian, người.
6. Giảm sút trí nhớ (ví dụ: không có khả năng nhận biết các vật mới như tên nhiều đồ vật không có mối liên quan sau 5 phút, hoặc nhớ lại những sự việc đã qua (ví dụ lịch sừ, các giai đoạn bệnh).
IV. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong giai đoạn ngắn (vài giờ, vài ngày). Xu hướng giao động trong ngày.
V. Có thể có 1 trong 2 trạng thái sau:
1. Biểu hiện rõ rệt qua tiền sừ, khám bệnh, xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng về một hoặc nhiều yếu tố của bệnh thực tổn nghi là nguyên nhân của rối loạn.
2. Trong trường hợp không rõ rệt, nhận thấy có thể có một nguyên nhân thực tổn nếu rối loạn không do một yếu tố tâm thần, ví dụ, có đợt hưng cảm do kích động hoặc rối loạn giấc ngủ.
Một số yếu tố sau đây cần chú ý:
Thuốc men
Dùng thuốc quá liều có thể gây nên lú lẫn ở người già. Cần đặc biệt chú ý đến rượu, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chẹn H2, digoxin, thuốc làm dịu, thuốc chống trầm cảm, chống tiết cholin, chống tăng huyết áp, salicylat mạnh dùng lâu ngày, thuốc chống viêm không steroid, meperidin, propoxyphen. Các thuốc đó có thể được bệnh nhân dùng dưới nhiều dạng, nhiều tên gọi khác nhau, nhưng lần nào dùng cũng có biểu hiện lú lẫn thì nhiều khả năng các thuốc đó là nguyên nhân gây nên hiện tượng đó.
Trầm cảm
Trầm cảm là nguyên nhân trong 5 đến 10% trường hợp giảm sút trí tuệ nhưng thường bị bỏ quên không nghĩ đến. Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của một tâm trạng suy sụp kéo dài trong ít nhất hai tuần liền, cộng với ít nhất 2 trong 8 dấu hiệu thần kinh thực vật bao gồm: rối loạn giấc ngủ, mất hứng thú trong công việc, ý tưởng phạm tội, giảm sút nghị lực, giảm khả năng tập trung, chán ăn, kích thích hoặc suy giảm thần kinh vận động, ý tưởng tự vẫn. Những biểu hiện đó thường được gọi là SIGECAFS lấy 8 chữ cái của các từ tiếng Anh (Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicide). Những yếu tố sau đây có thể giúp cho chẩn đoán: tiền sử trầm cảm trong gia đình hoặc cá nhân, sự đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm đã được dùng trước kia, mất khoái cảm (ít đem lại hoặc không đem lại hứng thú gì). Trầm cảm rất dễ lầm chẩn đoán với sa sút trí tuệ nhẹ vì có thể gặp các biểu hiện sau: giảm sút sự tập trung, mất khả năng khôi hài, dễ bực bội, khả năng tư duy trí tuệ nghèo nàn qua các test tâm thần. Khi một bệnh nhân có khó khăn trong việc trả lời nhưng câu hỏi của bộ test, có thể là bị trầm cảm vì bệnh nhân sa sút trí tuệ thông thường trả lời sai, trừ trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm. Nhiều khi phân biệt khá khó và phải dùng đến phương pháp điều trị thử bằng các thuốc chống trầm cảm. Nhiều trường hợp phải hội chẩn với chuyên khoa tâm thần.
Các biểu hiện tâm thần khác
Lú lẫn có thể là hậu quả của trạng thái lo âu và mất phương hướng do nằm tại bệnh viện hoặc ở một chỗ lạ. Trạng thái lo âu nặng, mất trí nhớ nặng và những cách xử sự bất thường có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là sa sút trí tuệ. Mất ngủ kéo dài bản thân nó cũng có thể dẫn đến lú lẫn.
Suy giảm giác quan
Do không nghe được, bệnh nhân có thể phải xa lánh mọi người và việc đó càng làm tăng thêm sự cô lập. Những bệnh nhân này có thể trả lời sai các câu hỏi và việc đó có thể dẫn đến lầm tưởng là có sa sút trí tuệ. Cách xử sự do tiếp nhận cảm giác ở những bệnh nhân có tổn thương ở thùy đỉnh (phần không trội) cũng có thể có một số biểu hiện như sa sút trí tuệ làm chẩn đoán sai.
Các bệnh về chuyển hóa nội tiết
Giảm natri máu là nguyên nhân thường gặp của trạng thái lú lẫn tuổi già do có tăng hormon lợi niệu (ADH) theo tuổi. Nguyên nhân còn có thể do stress, giảm thể tích máu, morphin, chấn thương hoặc hội chứng tiết hormon lợi niệu không thích hợp (SIADH – syndrome of inapropriate antidiuretic hormone), tăng hay hạ đường huyết, rối loạn chức năng giáp trạng, suy gan, suy thận, suy tim, giảm chức năng phổi, tăng chức năng cận giáp trạng, tất cả những nguyên nhân gây trạng thái lú lẫn chuyển hóa. Lú lẫn do tăng calci máu dễ gây nên rối loạn về cấu tạo xương và hiện tượng này rất phổ biến ở tuổi già (di căn carcinoma, bệnh Paget, đa u tủy xương).
Rối loạn bàng quang và ruột
Bí đái và bí đại tiện cấp tính có thể điều trị được dễ dàng. Nhưng đối với bệnh nhân già nằm điều trị tại viện, do không xử trí kịp thời, nó có thể gây nên mê sảng; Hai nguyên nhân này của lú lẫn (bí đái, bí đại tiện) cần được chú ý phát hiện, không nên vội cho các thuốc an thần kinh vì không những không cần thiết mà còn có thể làm trầm trọng thêm bệnh.
Suy dinh dưỡng
Suy giảm tâm thần có thể do thiếu vitamin B12, niacin, riboflavin và thiamin.
Chấn thương
Bọc máu dưới màng cứng bao giờ cũng phải chú ý phát hiện trên một bệnh nhân có chấn thương vì nó rất hay gây lú lẫn. Do diện tích của não bị thu hẹp lại khi tuổi càng cao, các xoang tĩnh mạch gắn chặt với màng cũng tạo điều kiện cho chúng dễ bị vỡ ngay cả khi với một chấn thương nhỏ. Vì vậy phải hết sức tránh ngã là nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ở người già. Người nhà cũng thường xem nhẹ hiện tượng ngã và không đánh giá được hậu quả của nó, nhất là khi bọc máu dưới màng cứng thường không gây đau đầu nhiều.
Khối u
Tổn thương di căn và u thần kinh đệm có thể gây giảm sút tâm thần, trong hội chứng cận ung thư cũng có thể có biểu hiện mặc dầu không có tổn thương ở hệ thần kinh.
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn cấp ở người già cũng có thể gây lú lẫn ngay cả khi không có sốt. Nhiễm khuẩn mạn tính ở phế quản phổi, xương, thận, da (phối hợp với loét ở những điểm tì), ở hệ thần kinh trung ương, AIDS cũng có thể góp phần gây hội chứng sa sút trí tuệ. Giang mai hệ thần kinh trước kia phổ biến, nay ít gặp hơn.
Tai biến tim mạch và tai biến mạch máu não
Lú lẫn có thể gặp trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim, suy tim mạn tính, tắc mạch phổi. Tai biến mạch máu não gây tổn thương ở thùy đỉnh không trội hay gây thất ngôn làm tưởng là có sa sút trí tuệ.
Điều trị
Các biện pháp chung
Bước đầu quan trọng nhất trong xử trí “sa sút trí tuệ”, gặp ở người già là phải tìm mọi cách phát hiện và sau đó là xử trí các yếu tố dẫn đến suy giảm tâm thần.
Cho đến nay, việc điều trị bệnh Alzheimer vẫn chưa có biện pháp cơ bản kể cả việc sử dụng các ergoboid mesylat. Gần đây các cuộc điều trị thử ngắn ngày đã cho thấy việc sử dụng tacrin, được FDA thừa nhận, đã có đem lại chút ít hy vọng. Tuy nhiên chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân đáp ứng với thuốc này. Biểu hiện lâm sàng không thay đổi bao nhiêu. Thuốc lại đắt, đòi hỏi phải có sự theo rõi rất chặt chẽ, kiểm tra chức năng gan hàng tuần. Hiệu quả lâu dài của tacrin chưa được biết, cho đến nay tacrin mới có chỉ định dùng trên các bệnh nhân khỏe mạnh về mặt thể chất, chỉ có giảm sút tâm thần ở mức độ nhẹ và vừa, có thể chấp hành những yêu cầu nghiêm ngặt về điều trị và theo dõi.
Mặc dầu chưa có thuốc đặc trị, vẫn có thể tác động một phần đối với bệnh nhân và gia đình của họ. Những điều cần làm có thể tóm tắt như sau:
Ngừng các thuốc không có chỉ định dùng, đặc biệt là các thuốc làm dịu, thuốc ngủ.
Giải quyết các vấn về cùng song song tồn tại về bệnh nội khoa và bệnh tâm thần như trầm cảm, suy dinh dưỡng, rối loạn giáp trạng, nhiễm khuẩn (cả những biểu hiện nhẹ như áp xe dưới nóng chân). Cải thiện các điều kiện sinh hoạt. Xử trí các rối loạn chức năng, vì giải quyết triệt để có khi phải đòi hỏi có thời gian.
Phát hiện và xử lý các chướng ngại vật có thể gây tai nạn ở trong nhà. Tổ chức các dịch vụ công cộng đối với các nhu cầu hàng ngày.
Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân về bệnh tật và xử lý các yếu tố về môi trường, nơi ở, tác động đến tâm thần, có thể dùng một số thuốc với liều thấp
Giúp đỡ gia đình trong hoàn cảnh trong nhà có người sa sút trí tuệ cần nuôi dưỡng, trong một có trường hợp cần có sự tư vấn pháp luật liên quan đến việc chăm sóc đời sống, trách nhiệm với người bệnh, người trong gia đình, tài sản. Gia đinh cần liên hệ chặt chẽ với thầy thuốc, báo cáo những diễn biến bệnh, nhất là những diễn biến đột ngột. Các tổ chức xã hội như Hội Alzheimer, có thể giúp giải quyết một số vấn đề cho gia đình. Cảnh giác với những hành động ngược đãi người bệnh.
Dự kiến các biện pháp xử lý khi bệnh chuyển biến xấu hoặc có hậu quả xấu đến đời sống cộng đồng.
Điều trị trầm cảm
Khi các cách xử trí như trên không có hiệu quả, khi bệnh nhân đã vào nằm điều trị tại bệnh viện, nếu trong tiền sử hưng có cơn hưng cảm hoặc trầm cảm nặng, có thể dùng Methylphenidat 5 – 10mg vào lúc 8 giờ sáng và 12 giờ trưa (để tránh mất ngủ). Nhìn chung có hiệu quả trong vòng vài ngày.
Đối với bệnh nhân trầm cảm nặng, không có thuốc nào đặc hiệu, có kết quả triệt để. Nhiều thuốc có tác dụng chữa bệnh như nhau nhưng tác dụng phụ lại rất khác nhau. Đối với bệnh nhân trầm cảm có trì trệ tâm thần vận động có thể dùng Deripramin, Sertralin. Đối với loại kích động có thể dùng nortriptylin, trazodon. Nên hạn chế dùng Amitriptylin cho người già do các tác dụng phụ kiểu chống tiết cholin, hạ huyết áp tư thế đứng. Nói chung liều bắt đầu nên thấp sau đó nâng dần lên một cách từ từ. Những liều thấp có thể như sau: Với nortriptylin là 10 -50mg mỗi ngày, desipramin 25 – 75mg mỗi ngày. Cần theo dõi thận trọng quá trình điều trị đặc biệt ngăn chặn kịp thời tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin, tụt huyết áp tư thế đứng, lú lẫn, biểu hiện tâm thần bất thường, biến chứng tim mạch, ý định tự sát (thường là bằng cách dùng thuốc quá liều).
Kinh nghiệm sử dụng các chất 4 vòng và chất ức chế kết hợp đặc hiệu sérotonin còn ít (SSRIs = Serotonin selective reuptake inhibitors). Chất ức chế monoamin oxydase (IMAO = Inhibitor Monoamin Oxydase) đôi khi dùng cũng có kết quả khi các thuốc chống trầm cảm khác không có hiệu quả. Tuy nhiên đây là một thuốc hay gây tụt huyết áp tư thế đứng (nguy cơ cao nhất sau 4 – 5 tuần) vì vậy dùng thuốc này phải rất thận trọng ở người già. Không dùng đồng thời thuốc này với các hợp chất vòng. Liệu pháp sốc điện đôi khi cũng có chỉ định dùng khi các thuốc không có hiệu quả. Phương pháp này người cao tuổi cũng có thể chịu được. Tuy nhiên vẫn nên phối hợp sốc với thuốc.