Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính. Thuyên tắc – huyết khối tĩnh mạch (VTE – venous thromboembolism) là bệnh lý tim mạch rất thường gặp, đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, trong đó thuyên tắc phổi chiếm 1/3 và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 2/3 còn lại [44]. Hiện nay, huyết khối TM sâu đang là đề tài rất được quan tâm, do có thể dẫn tới các biến chứng cấp tính nguy hiểm, tuy hiếm gặp, nhưng ảnh hưởng tính mạng và gây tàn phế như thuyên tắc phổi hoặc hoại tử chi. Bên cạnh các biến chứng cấp tính, hội chứng hậu huyết khối, là một di chứng mạn tính rất thường gặp của huyết khối TM sâu, cũng gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống và làm tiêu tốn rất nhiều kinh phí điều trị [34]. Theo số liệu của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối sau 5 năm có thể lên đến 30% [80]

Huyết khối TM sâu cũng là loại bệnh khá thường gặp, đặc biệt là ở các đối tượng có nguy cơ. Theo các con số thống kê Hoa Kỳ, từ một tổng kết trên 9 nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, cho thấy hàng năm có 50,4 trên 100000 trường hợp mắc huyết khối TM sâu mới [44]. Khảo sát trên các đối tượng có nguy cơ cao theo nghiên cứu MASTER [8], tỷ lệ có huyết khối TM sâu rất cao, lên tới 72,7%, tỷ lệ thuyên tắc phổi là 9,7%, và tỷ lệ đồng thời huyết khối TM sâu lẫn thuyên tắc phổi là 17,5%. Bên cạnh đó, tỷ lệ huyết khối tái phát cũng chiếm khá nhiều, lên tới 15-26%, và làm tăng nguy cơ tái phát lên tới 15,6 lần bình thường [61].
Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu đa trung tâm năm 2010, của tác giả Đặng Vạn Phước và Nguyễn Văn Trí [4], tỷ lệ có huyết khối TM sâu trên các đối tượng nguy cơ cao là 28%, được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch máu.
Điều trị chính yếu cho đến nay vẫn dựa vào các phương pháp điều trị nội khoa, mà chủ yếu là vai trò của kháng đông. Hạn chế của điều trị nội khoa là mang tính thụ động, do chỉ ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối trong giai đoạn cấp, chứ không tác động trực tiếp lên tổn thương chính là cục huyết khối trong lòng2 mạch, không sớm phục hồi lại lưu thông máu sinh lý bình thường cho người bệnh
[7],[17],[137].
Mặt khác, theo giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (open-vein hypothesis), việc loại bỏ sớm huyết khối trong lòng tĩnh mạch, nhằm phục hồi sớm lưu thông máu bình thường, phối hợp với kháng đông liệu pháp, sẽ giúp tái thông sớm dòng máu, ngăn chặn huyết khối tiến triển, giảm thiểu nguy cơ di chuyển huyết khối, giảm thiểu hiện tượng tái phát huyết khối, giúp bảo tồn chức năng các van tĩnh mạch [17].
Đây chính là thế mạnh của các phương pháp điều trị ngoại khoa vì có thể chủ động và nhanh chóng can thiệp, trực tiếp giải quyết được huyết khối trong lòng mạch.
Theo y văn, trên thế giới đã có nhiều trung tâm mở rộng triển khai điều trị ngoại khoa trong bệnh lý này, và đã đạt được nhiều kết quả tốt. Các kỹ thuật loại bỏ huyết khối TM trong giai đoạn sớm bằng ngoại khoa (phẫu thuật-can thiệp nội mạch) đã được công nhận và đưa vào các hướng dẫn điều trị của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ cũng như Hội phẫu thuật Mạch máu châu Âu. Trong số này, nổi bật là ứng dụng của kỹ thuật tiêu sợi huyết nội mạch, phối hợp với hút huyết khối qua da, hoặc kỹ thuật mổ lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty kinh điển. [16],[64]
Thực tế về điều trị trong nước cho tới hiện nay, ở hầu hết các cơ sở, chỉ chủ yếu gồm các biện pháp nội khoa như: sử dụng thuốc kháng đông, thuốc hướng tĩnh mạch, kê chân cao, vớ áp lực. Về mặt nghiên cứu trong nước, các báo cáo về can thiệp ngoại khoa điều trị lấy huyết khối hoặc dùng tiêu sợi huyết trực tiếp qua các thủ thuật nội mạch cũng còn rất ít. Liệu rằng có thể triển khai một cách hiệu quả và an toàn các kỹ thuật phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối đã được ứng dụng trước đó tại các nước tiên tiến, để mang lại thêm lợi ích cho bệnh nhân, là một câu vẫn còn bỏ ngỏ ở nước ta. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là “Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nhận xét đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính được điều trị bằng phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: tỷ lệ tái thông thành công, tỷ lệ tai biến – biến chứng.
3. Đánh giá kết quả điều trị 6 tháng của của phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: mức độ cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thông thoáng, tỷ lệ tái phát, tần suất hội chứng hậu huyết khối2 mạch, không sớm phục hồi lại lưu thông máu sinh lý bình thường cho người bệnh
[7],[17],[137].
Mặt khác, theo giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (open-vein hypothesis), việc loại bỏ sớm huyết khối trong lòng tĩnh mạch, nhằm phục hồi sớm lưu thông máu bình thường, phối hợp với kháng đông liệu pháp, sẽ giúp tái thông sớm dòng máu, ngăn chặn huyết khối tiến triển, giảm thiểu nguy cơ di chuyển huyết khối, giảm thiểu hiện tượng tái phát huyết khối, giúp bảo tồn chức năng các van tĩnh mạch [17].
Đây chính là thế mạnh của các phương pháp điều trị ngoại khoa vì có thể chủ động và nhanh chóng can thiệp, trực tiếp giải quyết được huyết khối trong lòng mạch. Theo y văn, trên thế giới đã có nhiều trung tâm mở rộng triển khai điều trị ngoại khoa trong bệnh lý này, và đã đạt được nhiều kết quả tốt. Các kỹ thuật loại bỏ huyết khối TM trong giai đoạn sớm bằng ngoại khoa (phẫu thuật-can thiệp nội mạch) đã được công nhận và đưa vào các hướng dẫn điều trị của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ cũng như Hội phẫu thuật Mạch máu châu Âu. Trong số này, nổi bật là ứng dụng của kỹ thuật tiêu sợi huyết nội mạch, phối hợp với hút huyết khối qua da, hoặc kỹ thuật mổ lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty kinh điển. [16],[64]
Thực tế về điều trị trong nước cho tới hiện nay, ở hầu hết các cơ sở, chỉ chủ yếu gồm các biện pháp nội khoa như: sử dụng thuốc kháng đông, thuốc hướng tĩnh mạch, kê chân cao, vớ áp lực. Về mặt nghiên cứu trong nước, các báo cáo về can thiệp ngoại khoa điều trị lấy huyết khối hoặc dùng tiêu sợi huyết trực tiếp qua các thủ thuật nội mạch cũng còn rất ít. Liệu rằng có thể triển khai một cách hiệu quả và an toàn các kỹ thuật phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối đã được ứng dụng trước đó tại các nước tiên tiến, để mang lại thêm lợi ích cho bệnh nhân, là một câu vẫn còn bỏ ngỏ ở nước ta. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là “Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nhận xét đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính được điều trị bằng phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: tỷ lệ tái thông thành công, tỷ lệ tai biến – biến chứng.
3. Đánh giá kết quả điều trị 6 tháng của của phẫu thuật – thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: mức độ cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thông thoáng, tỷ lệ tái phát, tần suất hội chứng hậu huyết khối

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT……………………………………… iv
DANH MỤC CAғC BẢNG……………………………………………………………………………….v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ…………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CAғC HÌNH……………………………………………………………………………..viii
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………….. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN………………………………………………………………4
1.1. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính………………………………4
1.2. Tổng quan các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm…………………………………….27
1.3. Tổng quan một số phác đồ chẩn đoán và điều trị……………………………………. 32
1.4. Tình hình nghiên cứu……………………………………………………………………………36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….39
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………..39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….39
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu……………………………………………………………………….. 39
2.5. Xác định các biến số độc lập và biến số phụ thuộc…………………………………. 40
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………………….48
2.7. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………………50
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………………58
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 60
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ – lâm sàng – cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu….61
3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối………….. 70
3.3. Kết quả điều trị 6 tháng……………………………………………………………………….. 78iii
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….86
4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………………………..86
4.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối………….. 97
4.3. Kết quả điều trị 6 tháng……………………………………………………………………… 107
4.4. Một số kinh nghiệm thực tế trong quá trình thực hiện…………………………… 119
4.5. Một số hạn chế của đề tài…………………………………………………………………… 122
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………. 125
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………… 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu……………………….. 6
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ. tần suất và mức độ………………………………………………7
Bảng 1.3. Nguy cơ huyết khối do phẫu thuật………………………………………………………9
Bảng 1.4. Đánh giá nguy cơ có huyết khối tĩnh mạch sâu của Wells 1997…………..14
Bảng 1.5. Hướng dẫn của AVF về điều trị lấy huyết khối bằng biện pháp xâm lấn 35
Bảng 2.1. Thang điểm Villata………………………………………………………………………… 46
Bảng 2.2. Thang điểm VCSS…………………………………………………………………………. 47
Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lý và yếu tố nguy cơ…………………………………………………..63
Bảng 3.2. So sánh các kết cuộc ở nhóm khởi phát bệnh ≤7 ngày và >7 ngày………. 65
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.4. Hình ảnh CTVT trước điều trị………………………………………………………….67
Bảng 3.5. Huyết khối ĐM phổi trên CLVT cản quang……………………………………… 69
Bảng 3.6. Các đặc điểm trong phẫu thuật………………………………………………………… 70
Bảng 3.7. Kết quả chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối và nong – đặt giá đỡ…. 71
Bảng 3.8. Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH………………………………………….74
Bảng 3.9. Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối…………………………………………76
Bảng 3.10. Triệu chứng cơ năng tại thời điểm 6 tháng……………………………………… 79
Bảng 3.11. Vòng cẳng chân trước và sau điều trị của 2 nhóm…………………………….79
Bảng 3.12. Thang điểm VCSS tại tháng thứ 6 sau can thiệp……………………………… 80
Bảng 3.13. Thang điểm Villalta tại thời điểm 6 tháng………………………………………. 81
Bảng 3.14. Tổn thương TM tại thời điểm 6 tháng……………………………………………..82
Bảng 3.15. Tỷ lệ tái phát huyết khối……………………………………………………………….. 83
Bảng 3.16. Kiểm định một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối…………….84
Bảng 4.1. Khả năng thuyên tắc phổi liên quan với triệu chứng lâm sàng ……………93vi
Bảng 4.2. Bảng thống kê tỷ lệ tái thông thành công kỳ đầu, biến chứng nặng – tử
vong và kỹ thuật kèm theo…………………………………………………………………….100
Bảng 4.3. Bảng thống kê biến chứng của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị
huyết khối TM sâu ……………………………………………………………………………..105
Bảng 4.4. Tỷ lệ thông thoáng TM sau can thiệp điều trị huyết khối TM sâu chi dưới
trung hạn và dài hạn của các tác giả……………………………………………………….109
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu……………………………….. 115
Bảng 4.6. Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối của các tác giả trên thế giới…………….. 11

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu……………………………………………………………………..5
Hình 2.1. Lấy huyết khối qua phẫu thuật sử dụng dụng cụ Fogarty……………………. 53
Hình 2.2. Catheter truyền tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter) 54
Hình 3.1: Hình ảnh CLVT cản quang tĩnh mạch không nghi ngờ HC May –
Thurner…………………………………………………………………………………………………68
Hình 3.2: TM chậu chung trái bị chèn ép hẹp khít trong HC May – Thurner………. 68
Hình 3.3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau khi lấy huyết khối phát hiện vị trí tắc
TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”)……………………………………………………. 72
Hình 3.4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu………………………… 72
Hình 3.5: Hình ảnh thông thoáng hoàn toàn sau khi nong – đặt giá đỡ TM, thuốc hồi
lưu tốt qua giá đỡ TM chậu về lại TM chủ dưới………………………………………..73
Hình 3.6: Huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh ở hạ lưu, và huyết
khối nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ ở đoạn giữa TM
đùi. Tuần hoàn bàng hệ kém và thưa thớt…………………………………………………75
Hình 3.7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị (trái) và ly giải hoàn
toàn thấy rõ các van TM (phải) sau khi truyền TSH…………………………………. 76
Hình 3.8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens………………………………………………78
Hình 4.1: Hội chứng May – Thurner và cơ chế hình thành tổn thương…………………95
Hình 4.2: Mô tả thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ dưới…………………………………….99
Hình 4.3: Mô tả thủ thuật luồn Fogarty ngược chiều van TM………………………….. 12