HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
Đại cương về bệnh mạch vành mạn
Chẩn đoán
Định nghĩa
Bệnh mạch vành mạn thường gặp nhất do mảng xơ vữa gây tắc nghẽn hoặc hẹp dần một hay nhiều động mạch vành thượng tâm mạc. Tuy nhiên, những yếu tố khác như: rối loạn chức năng nội mạc, bệnh vi tuần hoàn hay co thắt mạch máu vẫn có thể hiện diện đơn thuần hay phối hợp với xơ vữa động mạch vành và có thể là nguyên nhân chính gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ ở một số bệnh nhân.
Về mặt thuật ngữ: suy mạch vành (về mặt chức năng), thiểu năng vành, bệnh động mạch vành (hình thái, giải phẫu), đau thắt ngực (triệu chứng lâm sàng), bệnh tim thiếu máu cục bộ (hệ quả) là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim.Nhu cầu oxy cơ tim phụ thuộc vào nhịp tim, sức co cơ tim, tiền tải, hậu tải trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim phụ thuộc vào lưu lượng tưới máu cơ tim.
Phân loại
Đối với bệnh mạch vành mạn, các thể lâm sàng bao gồm:
Cơn đau thắt ngực im lặng
Cơn đau thắt ngực gắng sức hay kinh điển
Biến thể của cơn đau thắt ngực hay cơn đau thắt ngực Prinzmetal
Hội chứng tương tự cơn đau thắt ngực
Hội chứng-X
Cơn đau thắt ngực khi nằm
Cơn đau thắt ngực về đêm
Chẩn đoán
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
Bệnh nhân đau ngực sau xương ức. Khởi phát khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitrat.
Tình trạng cơn đau ổn định, đã có trước không tăng về tần số, thời gian và mức độ nặng của cơn đau.
Đánh giá tiền sử và khám lâm sàng
Đánh giá tính chất, mức độ của cơn đau ngực
Vị trí cơn đau.
Thời gian đau.
Các yếu tố khởi phát cơn.
Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành:
Hút thuốc lá; rối loạn lipid máu; ĐTĐ; hội chứng chuyển hóa; ít hoạt động thể lực và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm.
Tiền sử bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên.
Phân loại lâm sàng đau ngực:
Đau ngực điển hình có đủ ba đặc điểm: đau ngực sau xương ức; đau khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitrat.
Đau ngực không điển hình chỉ có hai đặc điểm trên.
Đau ngực không do tim: chỉ có một hoặc không có những đặc điểm trên.
Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS):
Độ I: những hoạt động thể lực bình thường không gây ĐTN
Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. ĐTN xuất hiện khi leo cao >
tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
Độ III: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. ĐTN khi đi bộ dài từ 12 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
Độ IV: các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN. ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
Chẩn đoán cơn ĐTN không ổn định
Cơn đau ngực xảy ra lúc nghỉ và thường kéo dài trên 20 phút
Cơn ĐTN mới xảy ra dưới hai tháng, nhưng làm giới hạn hoạt động thể lực
Cơn ĐTN ổn định trước đó nặng thêm về cường độ (giảm ngưỡng gây đau, tăng độ nặng cơn đau, kéo dài hơn và tần suất tăng hơn).
Cơn ĐTN tái phát trong vòng 4 – 6 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp
Điều trị
Mục tiêu điều trị
Giảm ĐTN và dự phòng biến cố tim mạch.
Cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh.
Biện pháp dùng thuốc
Tối ưu hóa điều trị với ít nhất một thuốc giảm ĐTN, giảm thiếu máu cơ tim và thuốc dự phòng biến cố tim mạch.
Điều trị giảm thiếu máu cục bộ và giảm ĐTN
Thuốc nitrat tác dụng ngắn được khuyến cáo để cắt cơn ĐTN
Thuốc CB và CKCa là các thuốc được lựa chọn ưu tiên để kiểm soát tần số tim và triệu chứng.
Đối với lựa chọn thay thế, có thể thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài, ivabradin, nicorandil hoặc ranolazin dựa trên tần số tim, HA và dung nạp của bệnh nhân.
Thuốc trimetazidin có thể được coi là lựa chọn thay thế
Trong một số trường hợp, cân nhắc lựa chọn thay thế thay vì lựa chọn ưu tiên dựa trên bệnh mắc kèm và dung nạp của bệnh nhân.
Thuốc CB nên dùng cho bệnh nhân có vùng thiếu máu cục bộ > 10% mặc dù không có triệu chứng.
Ở bệnh nhân đau ngực do co thắt mạch, nên cân nhắc sử dụng thuốc CKCa và nitrat. Tránh sử dụng thuốc CB.
Dự phòng biến cố tim mạch
Khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định. -Nếu bệnh nhân không dung nạp aspirin, clopidogrel là thuốc thay thế.
Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có BMV ổn định.
Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯMCM, hoặc CTTA nếu bệnh nhân có bệnh mắc kèm như suy tim, THA, ĐTĐ.
mạch vành mạn của Bộ Y tế 2016
Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trên bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.
Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
Bảng 3.25. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc bệnh mạch vành mạn
THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Năm sinh: Giới tính: …………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……… |
|||
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN Dược sĩ phỏng vấn: …………………………………………………………. Ngày phỏng vấn: ………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………. |
|||
TT |
Nội dung câu hỏi |
Thông tin từ bệnh nhân |
Cần tư vấn lại |
A. Câu hỏi đánh giá kiểm soát đau ngực |
|||
1 |
Mô tả cơn đau ngực của ông/bà: vị trí, thời gian cơn đau kéo dài Khi nào ông/bà cảm thấy đau ngực? Khi nào ông/bà cảm thấy đỡ đau? Khi nào ông/bà cảm thấy đau nhiều hơn? |
|
|
B. Câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc? |
|||
2 |
Ông/bà đang dùng thuốc gì để điều trị và dự phòng đau ngực? Ông/bà dùng những thuốc đó như thế nào? Ông/bà có dùng thêm những thuốc không kê đơn nào khác? Trong vòng 2 tuần trở lại đây, có bao nhiêu lần ông/bà quên dùng thuốc? Ông/bà đã từng ngừng thuốc mà không thông báo với bác sĩ bao giờ chưa? Nếu có vì lý do gì? |
|
|
3 |
Nếu người bệnh có dùng nitroglycerin: Ông/bà dùng nitroglycerin như thế nào? Ông/bà đã dùng thuốc này được bao lâu? Nếu ông/bà có dùng nitroglycerin dạng xịt thì bao lâu ông/bà thay lọ thuốc? |
|
|
C. Câu hỏi đánh giá nguy cơ bệnh |
|||
4 |
Ông/bà có hút thuốc lá không? HA hiện tại của ông/bà đang là bao nhiêu? |
|
|
|
Bao nhiêu lâu ông/bà theo dõi HA một lần? Ông/bà có biết chỉ số mỡ máu của mình đang là bao nhiêu không? Ông/bà có đang dùng thuốc nào để điều trị mỡ máu? Ông/bà có biết chỉ số đường huyết của mình? Ông/bà có đang tập luyện môn thể thao nào không? Bác sĩ có ý kiến gì về cân nặng của ông/bà không? |
|
|
D. Câu hỏi về xử trí trong trường hợp khẩn cấp |
|||
5 |
Dấu hiệu của đột quỵ và nhồi máu cơ tim là gì? Ông/bà sẽ xử trí như thế nào nếu cơn đau ngực xảy ra? Ông/bà sẽ làm gì nếu dùng nitroglycerin và không hết đau? |
|
|
Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
Tham khảo Phụ lục 3.1
Đánh giá sử dụng thuốc
Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị BMV mạn
Bảng 3.26. Một số vấn đề thường gặp ở bệnh nhân BMV mạn
Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc |
Ví dụ |
Không tuân thủ |
Kiểm soát không tốt do quên liều thuốc, không tuân thủ các thuốc dự phòng như: aspirin, các thuốc statin |
Thuốc không cần thiết |
Trùng lặp thuốc: dùng 2 thuốc chẹn beta hoặc kết hợp ƯCMC và CTTA |
Cần bổ sung thuốc |
Bệnh nhân không được dùng aspirin dự phòng |
Thuốc không hiệu quả |
Isosorbid mononitrat dùng 2 lần/ngày không có thời gian không sử dụng nitrat |
Liều thấp |
Chưa tối ưu liều thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin dẫn đến nhịp tim cao |
Liều cao |
Bệnh nhân có triệu chứng hạ HA do sử dụng liều cao Bệnh nhân đau đầu do tăng liều nitrat tác dụng kéo dài |
Phản ứng có hại của thuốc |
Đau cơ khi sử dụng statin Phù ngoại vi khi dùng thuốc CKCa nhóm dihydropyridin |
Một số thuốc gây thiếu máu cơ tim
Bảng 3.27. Các thuốc gây thiếu máu cơ tim
Thuốc |
|
Cơ chế |
|
Ngưng thuốc đột ngột |
Tăng nhu cầu oxy |
Giảm cung cấp oxy |
|
Adenosin, dipyridamol, regadenoson |
|
|
Giảm máu trực tiếp đến mạch vành (coronary steal) |
Amphetamin/methamphetamin |
|
Tăng HA, tim đập nhanh |
Co thắt mạch máu |
CB |
|
|
|
CKCa |
|
Nhịp tim nhanh phản xạ |
|
Đồng vận alpha ở trung ương |
|
|
|
Cocain |
|
|
Kết tập tiểu cầu, co thắt mạch máu |
Dobutamin |
|
Tim đập nhanh |
|
Alkaloid cựa lõa mạch |
|
Hạ HA |
Co thắt mạch máu |
Hydralazin |
|
Tim đập nhanh phản xạ |
|
Đồng vận beta |
|
Tim đập nhanh |
|
Milrinon |
|
Tim đập nhanh |
|
Nifedipin (giải phóng nhanh) |
|
|
Hạ HA cấp |
Các chất ức chế P2Y12 |
|
|
|
Phenylephrin |
|
Tăng HA |
Co thắt mạch máu |
Các chất ức chế PDE-5 + nitrat |
|
|
Hạ HA cấp |
Các chất ức chế PDE-5 + riociguat |
|
|
Hạ HA cấp |
Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.28. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân BMV
Hoạt động chính |
Nội dung hoạt động |
Hướng dẫn chi tiết |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
1. Xác định mục tiêu điều trị |
Giảm đau thắt ngực và dự phòng biến cố tim mạch Cải thiện k hả năng gắng s ức cho người bệnh |
|
||
Kiểm soát các nguy cơ đi kèm |
Tăng huyết áp |
Tham khảo phần 3.1 Tăng huyết áp |
|
|
Đái tháo đường |
Tham khảo chương 2- Đái tháo đường |
|
||
Lipid máu |
LDL-C |
|
||
Lập kế hoạch điều trị |
Chiến lược điều trị |
Giảm đau thắt ngực |
Thuốc CB được lựa chọn hàng đầu Thuốc CKCa là lựa chọn thay thế Ivabradin Nitrat tác dụng kéo dài: dự phòng cơn đau thắt ngực Nitrat tác dụng ngắn: cắt cơn đau thắt ngực |
|
Dự phòng biến cố tim mạch |
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: lựa chọn đầu tay là aspirin, có thể thay thế bằng clopidogrel. Chống kết tập tiểu cầu kép có thể dùng ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc sau khi đặt stent Thuốc statin Thuốc ƯCMC hoặc CTTA |
|
||
Lựa chọn thuốc trong các tình huống lâm sàng |
Tăng huyết áp |
Tất cả các thuốc hạ áp, trừ ranolazin Nên tối ưu bằng các thuốc hạ áp trước khi bổ sung ranolazin |
|
|
Huyết áp thấp hoặc hạ huyết áp |
Bệnh nhân có thể dùng các thuốc chống đau thắt ngực liều thấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có triệu chứng hạ huyết áp nhiều nên đổi sang ranolazin |
|
||
Suy tim phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) |
Thuốc CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat) với liều thấp và tăng liều từ từ đến khi dung nạp thuốc Thận trọng: ranolazin có thể gây tác dụng inotrope (-) |
|
||
Sau nhồi máu cơ tim
|
Lựa chọn thuốc CB không có hoạt tính cường giao cảm nội tại Tránh dùng: thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, CB có hoạt tính cường giao cảm nội tại (acebutolol, penbutol, pindolol) |
|
||
Hoạt động chính |
Nội dung hoạt động |
Hướng dẫn chi tiết |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
|
|
Bệnh mạch máu co thắt hoặc đau ngực Prinzmetal |
Thuốc CKCa là thuốc đơn trị được khuyến cáo Có thể kết hợp thuốc CKCa nhóm nondihydropyridin và thuốc CKCa nhóm dihydropyridin nếu còn tiếp tục đau ngực khi đã tối ưu hóa liều đơn trị và kết hợp với nitrat Tránh dùng thuốc CB vì có thể làm nặng thêm tình trạng đau ngực do co thắt mạch máu Có thể dùng thuốc CB có tác dụng chẹn alpha (carvedilol) nhưng là lựa chọn sau cùng |
|
Loạn nhịp nhĩ |
Thuốc CB không có hoạt tính cường giao cảm nội tại hoặc thuốc CKCa nhóm nondihydropyridin Tránh thuốc CKCa nhóm dihydropyridin (làm tim đập nhanh do phản xạ |
|
||
Nhịp tim chậm |
Dùng thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, nitrat, ranolazin |
|
||
Loạn nhịp thất
|
Thuốc CB không có hoạt tính cường giao cảm nội tại Verapamil là lựa chọn đầu tay cho nhịp nhanh thất nguyên phát |
|
||
Hẹp động mạch chủ nặng |
Tránh sử dụng thuốc CKCa ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng Có thể cân nhắc dùng thuốc CB không có tác dụng trên thụ thể alpha, nitrat, và/hoặc ranolazin |
|
||
Rối loạn cương dương |
Chống chỉ định phối hợp nitrat với chất ức chế phosphodiesterase – 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) Nếu dùng nitrat, bệnh nhân cần ngưng sildenafil 24 giờ, tadalafil 48 giờ trước khi dùng nitrat Có thể dùng thuốc CB, CKCa, ranolazin |
|
||
Chống chỉ định |
Tham khảo phụ lục 3.2 |
|
||
Liều dùng |
Tham khảo phụ lục 3.3 |
|
||
Tác dụng không mong muốn |
Tham khảo phụ lục 3.4 |
|
||
|
Tương tác thuốc |
Tham khảo phụ lục 3.5 |
|
|
Giáo dục tư vấn cho |
Thay đổi lối sống |
Hút thuốc |
Cai thuốc lá |
|
Kiểm soát cân nặng |
BMI cần đạt: 2. Vòng eo: nam |
|
||
Hoạt động chính |
Nội dung hoạt động |
Hướng dẫn chi tiết |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
người bệnh
|
|
Chế độ ăn |
Hàng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo không bảo hòa; tăng ăn cá có dầu Lượng muối ăn vào: hạn chế 5 – 6 g/ngày Đồ uống có cồn: nam |
|
Tiêm phòng |
Tiêm phòng vaccin phòng cúm hàng năm |
|
||
Theo dõi, đánh giá điều trị |
Theo dõi hiệu quả điều trị |
Theo dõi triệu chứng cơn đau ngực trước và sau khi bắt đầu điều trị: Đánh giá -4 tuần sau điều trị hoặc thay đổi điều trị: đánh giá tần suất và mức độ nặng của cơn đau ngực Theo dõi mỗi 6-12 tháng ở bệnh nhân ổn định Bệnh nhân có triệu chứng nặng, nhiều bệnh đi kèm, tiền sử không tuân thủ điều trị, gặp tác dụng phụ của thuốc cần được theo dõi thường xuyên hơn Theo dõi biến chứng suy tim nếu có Theo dõi huyết áp để đánh giá dung nạp thuốc Theo dõi tần số tim ở nhứng bệnh nhân có dùng thuốc tác động làm giảm tần số tim (thuốc CB, verapamil, diltiazem) và thuốc làm tăng nhịp tim phản xạ (nitrat, thuốc CKCa nhóm dihydropyridin) |
|
|
Theo dõi tác dụng không mong muốn, độc tính |
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc sau 2-4 tuần khởi trị hoặc tăng liều thuốc Theo dõi tác dụng phụ mỗi 6-12 tháng ở bệnh nhân ổn định Theo dõi chức năng thận và kali máu với bệnh nhân dùng thuốc ƯCMC, thuốc CTTA định kỳ như trên, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường Do ranolazin có thể gây kéo dài khoảng QT, cần theo dõi điện tâm đồ, nồng độ kali, magie trong máu trước khi điều trị và trong vòng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều. Nên làm lại các xét nghiệm trên nếu có tương tác với các thuốc dùng kèm |
|
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành mạn
(Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Tiếng Anh
Shawn D. Anderson, Kristyn M. Pardo (2018). Chapter 18: Chronic Stable Angina MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e. Mc Graw Hill;
Bernard J. Gersh, Lionel H. Opie (2013). Which Therapy for Which condition? In: Drug for the heart. Eighth edition. Elsevier.
Kelly C. Rogers (2018). Stable Atherosclerotic Disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
Paul P. Dobesh (2017). Chapter 16: Stable Ischemic Heart Disease. In: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. Mc Graw Hill.
Gilles Montalescot, Udo Sechtem (2013). 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J.
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al (2014). 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol.;64(18):1929.
Carie S.Oliphant (2018). Drug-induced cardiovascular disease and drugs to avoid in CV disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
- Tác giả: Bộ Y tế
- Chuyên ngành: Dược học
- Nhà xuất bản:Bộ Y tế
- Năm xuất bản:2019
- Trạng thái:Chờ xét duyệt
- Quyền truy cập: Cộng đồng