HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KHÔNG DO VAN TIM

Đại cương về bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim

Chẩn đoán

Định nghĩa

Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất, đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp của tâm nhĩ. Đặc trưng của rung nhĩ trên điện tâm đồ là các dao động biên độ thấp quanh đường đẳng điện gọi là sóng f và sự không đều của nhịp thất. Sóng f có tần số 300 đến 600 lần/phút và có sự thay đổi về biên độ, hình dạng và thời gian. Đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ có thể thay đổi, phụ thuộc vào trương lực thần kinh tự chủ, yếu tố điện sinh lý của nút nhĩ thất, hiệu quả của thuốc kiểm soát tần số thất trên hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và được phân loại thành: 110 lần/phút là đáp ứng nhanh.

Phân loại

Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ

Loại rung nhĩ	Định nghĩa
Rung nhĩ cơn	Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau
Rung nhĩ bền bỉ	Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng	Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính	Rung nhĩ mạn tính khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ
Rung nhĩ không do van tim	Rung nhĩ khi không có hẹp van hai lá do thấp, không có van tim cơ học/sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá

Chẩn đoán

Chẩn đoán rung nhĩ đòi hỏi ghi nhận điện tâm đồ điển hình của rung nhĩ ít nhất 30 giây. Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất có sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ và co thắt nhĩ không hiệu quả. Trên điện tâm đồ có những đặc điểm:

Khoảng R-R không đều (trong trường hợp có dẫn truyền nhĩ thất) -Không có sóng P

Hoạt động nhĩ không đều biểu hiện bằng sóng f.

Tần số sóng f từ 300-600 lần/phút và thay đổi về biên độ, hình dạng, thời gian. Ngược lại, tần số sóng cuồng nhĩ từ 250-350 lần/phút và cố định về hình dạng và thời gian. Ở V1, sóng f đôi khi đồng dạng và giả như cuồng nhĩ, đặc điểm giúp nhận ra rung nhĩ lúc này là không thấy hoạt động nhĩ ở những chuyển đạo còn lại. 

Tần số thất dao động từ 100-160 lần/phút. Khi không có đường dẫn truyền phụ, đáp ứng thất được quyết định bởi đặc tính trơ và dẫn truyền của nút nhĩ thất. Kích thích beta giao cảm làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất đối ngược khi kích thích phó giao cảm. Kích thích giao cảm và ức chế phó giao cảm có thể gặp trong các trường hợp như gắng sức, bệnh lý nặng gây ra đáp ứng thất nhanh. Ở bệnh nhân Wolf- Parkinson- White, tần số thất có thể đến 250 lần/phút do dẫn truyền qua đường phụ. Khi tần số thất quá nhanh > 170 lần/phút thì nhịp tim có thể giống như đều.

Chẩn đoán rung nhĩ trước hết cần có bệnh sử và thăm khám cẩn thận. Bệnh nhân cần được đánh giá triệu chứng và diễn tiến của rung nhĩ. Từ đó, phân loại kiểu rung nhĩ

(rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng hay rung nhĩ mạn tính); tìm hiểu khởi phát triệu chứng và thời điểm phát hiện rung nhĩ; tìm yếu tố kích thích, tần suất, thời gian và kiểu chấm dứt rung nhĩ; tìm hiểu đáp ứng với thuốc. Đồng thời, cần tìm kiếm bệnh tim cấu trúc cũng như các nguyên nhân có thể hồi phục như cường giáp hay lạm dụng rượu.

Trên điện tâm đồ, xác định có rung nhĩ hay không, tìm dấu hiệu phì đại thất trái, hội chứng kích thích sớm, block nhánh, nhồi máu cơ tim và những rối loạn nhịp khác.

Trên siêu âm tim qua thành ngực, cần tìm kiếm bệnh van tim, kích thước các buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi, phì đại thất trái, huyết khối nhĩ trái và bệnh màng ngoài tim.

Xét nghiệm máu cần làm: chức năng gan, thận, điện giải và tuyến giáp.

Một số xét nghiệm khác cần làm thêm như:

Test đi bộ 6 phút nếu như khó kiểm soát tần số.

Test gắng sức khi kiểm soát tần số khó khăn, xác định rung nhĩ do gắng sức, loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IC.

Theo dõi Holter nếu cần chẩn đoán rối loạn nhịp hoặc giúp đánh giá kiểm soát tần số.

Siêu âm tim qua thực quản giúp tìm huyết khối nhĩ trái.

Thăm dò điện sinh lý giúp làm rõ cơ chế của nhịp nhanh phức bộ rộng, xác định vị trí cắt đốt.

Chụp X-quang ngực giúp tìm những bất thường của mạch máu và nhu mô phổi.

Điều trị 

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị của rung nhĩ là cải thiện triệu chứng, phòng ngừa đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.

Thay đổi lối sống

Hút thuốc lá

Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ. 

Một số biện pháp để cai thuốc lá: tư vấn, các sản phẩm thay thế nicotin hoặc thuốc kê đơn.

Chế độ ăn

Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy cơ đột quỵ. 

Lượng thức uống có cồn cần hạn chế: Nam ≤ 2 đơn vị/ngày; nữ ≤ 1 đơn vị/ngày (1 đơn vị tương đương 10 mL cồn nguyên chất – 1 ly rượu vang, ½ lon bia, 1 cốc rượu mạnh). -Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các sản phẩm ít chất béo.

Lượng natri ≤ 2,4 g/ngày; tối ưu

Luyện tập thể dục

Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày. 

Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến chứng của đột quỵ.

Nguyên tắc điều trị

Đối với bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán, cần đánh giá 5 khía cạnh sau:

Có rối loạn huyết động hay triệu chứng nặng

Yếu tố kích thích (nhiễm độc giáp, nhiễm trùng huyết hay hậu phẫu…) và bệnh tim mạch nền

Nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc chống đông

Tần số tim và nhu cầu kiểm soát tần số

Đánh giá triệu chứng và quyết định kiểm soát nhịp

Điều trị rung nhĩ bao gồm điều trị yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng (thuốc chống đông và điều trị bệnh lý tim mạch) và cải thiện triệu chứng (kiểm soát nhịp và tần số).

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị rung nhĩ nhưng bệnh suất vẫn còn khá cao. Thuốc chống đông đường uống làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ và tử vong trên bệnh nhân rung nhĩ. Kiểm soát tần số và nhịp giúp cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ và bảo tồn chức năng tim nhưng không cho thấy giảm tử vong và bệnh tật về lâu dài. 

Kiểm soát tần số thất

Kiểm soát tần số trong rung nhĩ chia thành hai giai đoạn: cấp và mạn tính.

Trong giai đoạn cấp tính, thuốc CB và nhóm CKCa non-DHP (diltiazem/verapamil) được ưu tiên hơn digoxin do tác dụng khởi phát nhanh. Lựa chọn thuốc và nhịp tim mục tiêu phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng, phân suất tống máu và huyết động của bệnh nhân. Với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, có thể phối hợp thuốc chẹn beta và digoxin do diltiazem có tác dụng inotropic âm tính trên bệnh nhân có

LVEF

Đối với giai đoạn kiểm soát tần số thất mạn tính, một số khuyến cáo sử dụng thuốc bao gồm:

Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem và verapamil được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF ≥ 40%.

Thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF

Cân nhắc phối hợp thuốc nếu điều trị một thuốc không đạt nhịp tim mục tiêu.

Nhịp tim khi nghỉ

Cắt đốt nút nhĩ thất nên cân nhắc để kiểm soát tần số tim ở những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với điều trị kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số tích cực, bệnh nhân sẽ phụ thuộc máy tạo nhịp.

Kiểm soát nhịp

Chuyển nhịp rung nhĩ có thể thực hiện bằng thuốc hoặc bằng điện. Trong những tình huống khẩn cấp như rối loạn huyết động (tụt HA), chuyển nhịp bằng điện được ưu tiên.  

Dự phòng huyết khối

Phân tầng nguy cơ đột quỵ

Dựa trên các nghiên cứu lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các BN rung nhĩ không do bệnh van tim dựa trên thang điểm CHAD₂DS₂-VASc.

Bảng 3.19. Thang điểm CHAD₂DS₂-VASc

Yếu tố nguy cơ	Điểm
Suy tim sung huyết
Tăng HA
Tuổi ≥  5
Đái tháo đường
Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch
Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ)
Tuổi 65 – 74	1
Nữ giới	1

Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm HAS-BLED

Bảng 3.20. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Chứ viết tắt	Đặc điểm lâm sàng	Điểm
H	Tăng HA	1
A	Bất thường chức năng gan và thận  (  điểm cho mỗi bệnh lý)	1 hoặc 2
S	Đột quỵ	1
B	Xuất huyết	1
L	INR bất thường	1
E	Cao tuổi (> 65 tuổi)	1
D	Sử dụng thuốc hoặc rượu (  điểm cho mỗi loại)	1 hoặc2

Chú thích: Tăng HA: HATT > 160mmHg. Bất thường chức năng thận: lọc thận mạn tính hoặc ghép thận hoặc creatinin huyết thanh ≥ 220μmol/L; Bất thường chức năng gan: bệnh gan mạn tính (xơ gan) hoặc thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin tăng trên 2 lần giới hạn bình thường trên, đi kèm aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase tăng trên 3 lần giới hạn bình thường trên, .v.v.). Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn như: cơ địa xuất huyết, thiếu máu. Bất thường INR: INR tăng/không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp (60%). Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng tập tiểu cầu, kháng viêm non- steroid hoặc nghiện rượu.

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA₂DS₂-VASc từ 2 trở lên. 

Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA₂DS₂-VASc từ 3 trở lên. 

Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA₂DS₂-VASc là 1, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.

Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA₂DS₂-VASc là 2, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.

Sử dụng các thuốc kháng vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá mức trung bình và nặng.

Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới thay vì thuốc kháng vitamin K nếu thích hợp.

Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ.

Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.

Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc

Bảng 3.21. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc 

THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: …………………………………..          Năm sinh:                     Giới tính: …………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………….. ………
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN Dược sĩ phỏng vấn: ………………………………………………………….  Ngày phỏng vấn: …………………..
TT	Nội dung câu hỏi	Thông tin từ bệnh nhân	Cần tư vấn lại
A. Hi ểu biết của bệnh nhân về bệnh rung nhĩ
1	Ông/bà bị rung nhĩ bao lâu rồi? Ông/bà được chẩn đoán rung nhĩ khi nào?
2	Trong gia đình ông/bà có ai khác bị rung nhĩ không?
3	Ông/bà biết những nguy cơ gì về sức khỏe liên quan đến rung nhĩ?
4	Ông/bà đã bao giờ có các dấu hiệu/ triệu chứng sau của rung nhĩ chưa? Đánh trống ngực Khó thở Chóng mặt Đau ngực Mệt mỏi Yếu, không thể tập thể dục
B. Hi ểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị rung nhĩ đang dùng
5	Ông/bà sử dụng những loại thuốc nào để điều trị rung nhĩ?  Cách sử dụng thuốc như thế nào?
6	Sau khi chẩn đoán ông/bà bị rung nhĩ, bác sĩ có cho ông/bà sử dụng thuốc chống đông máu (chất làm loãng máu) không?
7	Nếu có, liều dùng hoặc lịch dùng thuốc chống đông máu của ông/bà như thế nào?
8	Ông/bà có thường hay quên uống thuốc chống đông máu, lý do quên là gì?
9	Ông/bà đã từng bị chảy máu hoặc bầm da bất thường mà nghi có liên quan đến thuốc chống đông máu không?
10	Thực phẩm chứa vitamin K có thể tương tác với thuốc chống đông máu  Do đó, ông/bà có thể cho biết chế độ ăn uống của ông/bà thường gồm những loại thực phẩm nào?
11	Ông/bà có thường hay quên uống thuốc trị rung nhĩ?
12	Trước đây, ông/bà từng dùng những loại thuốc nào khác để điều trị rung nhĩ?
13	Ông/bà đã bao giờ tự ngưng bất kỳ loại thuốc điều trị rung nhĩ nào mà không báo với bác sĩ điều trị không? Nếu có, thì lý do là gì vậy?
14	Ông/bà sử dụng những loại thuốc không kê đơn (OTC, thuốc có thể tự mua ở ngoài nhà thuốc) hoặc thảo dược nào để điều trị rung nhĩ?
15	Bác sĩ có thông báo cho ông/bà biết những loại thuốc không kê đơn nào nên tránh dùng vì có thể làm bệnh rung nhĩ nặng hơn và hoặc gây ra nguy cơ đột quỵ?
C. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh rung nhĩ
16	Các dấu hiệu cảnh báo ông/bà bị đột quỵ và nhồi máu cơ tim là gì? Khi đó, ông/bà sẽ xử trí như thế nào?
17	Có bao giờ ông/bà bị ngã, cảm thấy chóng mặt, hoặc nhìn mờ, hoặc đánh trống ngực khi hoạt động hoặc khi nghỉ ngơi không?
18	Ông/bà đã bao giờ nhập viện vì rung nhĩ chưa?
19	(Nếu đang dùng thuốc chống đông máu) Ông/bà đã từng thấy nước tiểu của mình bị sẫm màu đỏ, phân đen đỏ, ho hoặc nôn ra máu hoặc các chất sẫm màu không? Đây là dấu hiệu cho thấy ông/bà bị chảy máu bên trong cơ thể và cần được thông báo ngay.

Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Nội dung chi tiết tham khảo phần Nguyên tắc điều trị, một số điểm dược sĩ cần lưu ý:

Bệnh cảnh rung nhĩ (phân loại, tần suất, tiền sử chuyển nhịp, mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng); bệnh lý nền: giúp dược sĩ hiểu được chiến lược điều trị của bác sĩ (chuyển nhịp, duy trì nhịp xoang, kiểm soát tần số thất).

Thời điểm khởi phát rung nhĩ: Phục vụ thẩm định y lệnh chỉ định thuốc chống đông quanh chuyển nhịp.

Ý nghĩa một số đánh giá cận lâm sàng liên quan đến bệnh rung nhĩ: theo Phụ lục 3.1.

Đánh giá sử dụng thuốc

Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ không do van tim

Bảng 3.22. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị rung nhĩ không do van tim

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc	Ví dụ
Không tuân thủ	Kiểm soát triệu chứng rung nhĩ không tối ưu do quên dùng thuốc kiểm soát nhịp tim Tự ý ngưng dùng thuốc chống đông máu do chi phí cao (đối với các chống đông thế hệ mới như dabigatran, rivaroxaban)
Thuốc không cần thiết	Sử dụng thuốc chống đông máu khi điểm CHA2DS2-VASC = 0 ở nam; 1 ở nữ. Các thuốc thường được chỉ định: aspirin, clopidogrel, thuốc kháng vitamin K, dabigatran, rivaroxaban Sử dụng đồng thời aspirin + clopidogrel hoặc aspirin + thuốc chống đông kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông kháng vitamin K + clopidogrel khi không có chỉ định phù hợp
Cần bổ sung thuốc	Không chỉ định thuốc chống đông máu khi điểm CHA 2DS2-VASC ≥ 2  ở nam; ≥ 3 ở nữ
Thuốc không phù hợp	Chỉ định thuốc aspirin hoặc clopidogrel khi điểm CHA 2DS2-VASC ≥  2 ở nam; ≥ 3 ở nữ
Thuốc không hiệu quả	Sử dụng thực phẩm chức năng nguồn gốc thảo dược thay vì liệu pháp đã được các cơ quan quản lý, hội chuyên môn chấp thuận
Liều thấp	Chỉ số INR dưới ngưỡng mục tiêu (INR
	Sử dụng các thuốc chẹn beta chỉở mức liều khởi đầu khiến cho bệnh nhân còn dấu hiệu đánh trống ngực
Liều cao	Chỉ số INR trên ngưỡng mục tiêu (INR > 3) khi đang dùng warfarin/acenocoumarol Sử dụng đồng thời warfarin/acenocoumarol với các thuốc ức chế enzym chuyển hóa ở gan (ví dụ amiodaron) làm tăng tác dụng của warfarin/acenocoumarol  Nhịp tim quá thấp khi đang dùng thuốc chống loạn nhịp (ví dụ diltiazem) Sử dụng liều dabigatran 150 mg ở bệnh nhân > 80 tuổi, suy thận
Phản ứng có hại của thuốc	Chảy máu cam khi dùng warfarin/acenocoumarol Đau đầu, táo bón khi dùng diltiazem Triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản khi dùng dabigatran

Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Bảng 3.23. Một số thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ

Mức độ chứng cứ	Thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ
Cao	Adenosin: thời gian bán thải ngắn nên thường không có ý nghĩa lâm sàng, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ như mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White Dobutamin Aminophyllin/theophyllin
Trung bình	Milrinon Interleukin-2 Flecainid Propafenon Cisplatin Melphalan Amifostin

Bảng 3.24. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ

Hoạt động chính	Nội dung hoạt động	Hướng dẫn chi tiết	Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh	Thực hiện
Xác định mục tiêu điều trị	Cải thiện triệu chứng	Kiểm soát tần số thất, nhịp xoang và giảm triệu chứng của bệnh nhân	Tần số thất lúc nghỉ đạt mục tiêu: Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang: 60-100 lần/phút lúc nghỉ Giảm các triệu chứng: đánh trống ngực; khó thở; chóng mặt; đau ngực; mệt mỏi; yếu, không thể tập thể dục	
	Dự phòng đột quỳ	Sử dụng thuốc chống đông dự phòng huyết khối	Đánh giá nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân thông qua thang điểm CHA2DS2-VASC Sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân có nguy cơ cao Cân nhắc sử dụng chống đông trên bệnh nhân có nguy cơ trung bình	
	Giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện	Kiểm soát tốt các bệnh tim mạch mắc kèm (nếu có) và các yếu tố nguy cơ gây tái phát rung nhĩ	Tăng huyết áp Phẫu thuật bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh (khi có chỉ định) Bệnh mạch vành Suy tim Cường giáp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	
		Xác định thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ	Các thuốc có nguy cơ gây rung nhĩ (bảng 3.23)	
Lập kế hoạch điều trị	Lựa chọn thuốc điều trị	Kiểm soát tần số thất	Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem và verapamil được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF ≥ 40 %  Thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF Cân nhắc phối hợp thuốc nếu điều trị một thuốc không đạt nhịp tim mục tiêu.	
		Duy trì nhịp xoang	Điều trị yếu tố có thể gây khởi phát rung nhĩ hoặc điều trị nguyên nhân có thể đảo ngược. Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào bệnh mắc kèm của bệnh nhân. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ để duy trì nhịp xoang bao gồm: amiodaron, dofetilide, dronedaron, flecanid, propafenon và sotalol	
		Dự phòng huyết khối	Đánh giá nguy cơ đột quỵ thông qua thang điểm CHA2DS2-VASc Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên hoặc bệnh nhân nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên. Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 hoặc bệnh nhân nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2. Việc lựa chọn thuốc dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân. Sử dụng các thuốc kháng vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột quỵở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng. Nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới thay vì thuốc kháng vitamin K nếu thích hợp. Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần được giữở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ.	
	Chống chỉ định và thận trọng		Phụ lục 3.2	
	Liều dùng		Phụ lục 3.3	
	Tác dụng không mong muốn		Phụ lục 3.4	
	Tương tác thuốc		Phụ lục 3.5	
3. Tư vấn và giáo dục bệnh nhân	Cách sử dụ ng thuốc		Nhãn của bao bì thuốc xuất viện cần ghi chú tối thiểu các thông tin sau:  Tên thuốc Liều dùng Thời điểm dùng thuốc: đặc biệt lưu ý thuốc kháng đông kháng vitamin K cần dùng trước ăn 3  phút hoặc sau ăn   giờ Đối với bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng đông kháng vitamin K, cần tư vấn và phát “Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K” (Phụ lục 3.9)	
	ADR thườn g gặp		Thông tin một số phản ứng bất lợi của thuốc mà bệnh nhân có thể nhận biết được và hướng dẫn cách xử lý (tham khảo Phụ lục 3.4)	
	Tuân thủ dù ng thuốc		Các nội dung cần tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân để tăng tính tuân thủ sử dụng thuốc: Lý do dùng thuốc: sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu (ví dụ: diltiazem dùng để kiểm soát nhịp tim; dabigatran dùng để ngăn ngừa đột quỵ, …) Dặn dò bệnh nhân ghi lại các thời điểm quên uống thuốc (nếu xảy ra)	
	Chế độ sinh hoạt	Hút thuốc lá	Hút thuốc lá: Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ.  Một số biện pháp để cai thuốc lá : tư vấn, các sản phẩm thay thế nicotin hoặc thuốc kê đơn	
		Chế độ ăn	Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy cơ đột quỵ: Nam ≤  2 đơn vị/ngày; nữ ≤ 1 đơn vị ngày (  đơn vị tương đương 10 mL cồn nguyên chất -1 ly rượu vang, ½ lon bia, 1 cốc rượu mạnh). Lượng natri ≤  2,4 g ngày; tối ưu Không khuyến cáo bổ sung vitamin hàng ngày. Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các sản phẩm ít chất béo.	
		Luyện tập thể dục	Luyện tập thể dục: Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày.  Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến chứng của đột quỵ	
4. Theo dõi, đánh giá điều trị	Đáp ứng điều trị		Cải thiện triệu chứng lâm sàng Nguy cơ đột quỵ, nguy cơ xuất huyết để điều chỉnh chế độ dùng thuốc chống đông  Dấu hiệu, nguy cơ rối loạn nhịp tim Sự tiến triển rung nhĩ tạm thời thành rung nhĩ vĩnh viễn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo	
	Độc tính của thuốc		Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi độc tính sau 2-4 tuần khởi trị hoặc tăng liều thuốc (điện tâm đồ nên được theo dõi để phát hiện tình trạng kéo dài khoảng QT)  Đặc biệt, độc tính của thuốc amiodaron cần được theo dõi chặt chẽ Thuốc kháng đông: theo dõi tác dụng phụ chảy máu ở mỗi đợt tái khám.  Warfarin/acenocoumarol: Nên theo dõi INR mỗi 1-2 tuần cho đến khi INR ổn định trong khoảng mục tiêu (INR mục tiêu 2-3). Thời gian theo dõi có thể nới rộng ở những bệnh nhân được kiểm soát tốt (tối thiểu mỗi tháng). Dabigatran/rivaroxaban: nên kiểm tra chức năng thận và công thức máu ít nhất 2 lần năm hoặc khi có thay đổi lâm sàng.	

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

Đỗ Quang Huân, Hồ Huỳnh Quang Trí (2018), Phác đồ điều trị Viện Tim,NXB Y học, Hà Nội.

Phạm Hữu Văn, “Tóm tắt điều chỉnh rung nhĩ của ESC 2016 được phát triển với sự hợp tác của hội ngoại khoa tim & lồng ngực châu Âu”, http://timmachhoc.vn/huanluyen-nang-cao-va-chuyen-sau/1353-tom-tat-dieu-chinh-rung-nhi-cua-esc-2016duoc-phat-trien-voi-su-hop-tac-cua-hoi-ngoai-khoa-tim-long-nguc-chau-au-p4.html, truy cập ngày 20/12/2018.       

Tiếng Anh

January C. T. et al. (2014), “2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society“, Journal of the American College of Cardiology, 64 (21),pp.2246-2280.

Shawn D. Anderson, Kristyn M. Pardo (2018). Chapter 14: Atrial Fibrillation MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e. Mc Graw Hill.