KẾT QUẢ LỒNG GHÉP ĐIỀU TRỊ BẰNG SUBOXONE TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ HIV NGOẠI TRÖ TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV NGHIỆN CÁC CHẤT MA TÚY DẠNG THUỐC PHIỆN Ở HÀ NỘI

Luận án tiến sĩ y học KẾT QUẢ LỒNG GHÉP ĐIỀU TRỊ BẰNG SUBOXONE TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ HIV NGOẠI TRÖ TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV NGHIỆN CÁC CHẤT MA TÚY DẠNG THUỐC PHIỆN Ở HÀ NỘI.Nghiện chất dạng thuốc phiện là một vấn đề y tế công cộng trên toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm của Liên Hợp quốc (UNODC) năm 2020, số lượng người sử dụng chất dạng thuốc phiện (CDTP) là 57,8 triệu người, trong đó có 30,4 triệu người sử dụng heroin và thuốc phiện tương đương với 1,2% dân số toàn cầu độ tuổi 15-64.1 Tại Việt Nam, tính đến tháng 12/2019, số người sử dụng ma túy có hồ sơ quản lý khoảng 246.000 người, trong đó khoảng 40%2 người sử dụng heroin và hình thức sử dụng chủ yếu là tiêm chích. Sử dụng và tiêm chích ma túy dạng thuốc phiện là nguyên nhân gia tăng gánh nặng bệnh tật như HIV, Viêm gan virus C (HCV) và Viêm gan virus B (HBV). Tính đến năm 2017, trong tổng số 15,6 triệu người tiêm chích ma túy (TCMT) trên toàn cầu, có 17,6% người TCMT sống chung với HIV, 52,3% nhiễm HCV và 9% nhiễm HBV.3 Sử dụng chất dạng thuốc phiện là nguyên nhân góp phần lớn (80%) của 42 triệu năm sống khỏe mạnh bị mất đi do tàn tật và tử vong sớm.

Tiếp cận giải quyết nghiện CDTP chủ đạo hiện nay là tiếp cận theo quan điểm nghiện là bệnh mãn tính và cần được điều trị bằng các biện pháp y học kết hợp tâm lý và xã hội. Cách tiếp này bắt nguồn từ những nghiên cứu khoa học về thần kinh, chức năng não và tác động của ma túy đến não bộ.4,5
Liệu pháp dược lý điều trị nghiện CDTP được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới là sử dụng thuốc đồng vận như methadone và buprenorphine. Ngoài ra, còn có liệu pháp dược lý sử dụng thuốc LAAM (Levo-Alpha Acetyl Methadol)6 và điều trị hỗ trợ bằng heroin (heroin-assisted treatment), tuy nhiên hai loại thuốc này chưa được sử dụng rộng rãi vì qui trình giám sát điều trị nghiêm ngặt.7 Bên cạnh liệu pháp điều trị bằng thuốc đồng vận là liệu pháp điều trị đối kháng với thuốc naltrexone, tuy nhiên hạn chế của liệu pháp này là tỷ lệ duy trì điều trị thấp.2
Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc thay thế methadone hoặc buprenorphine là hình thức điều trị phổ biến nhất được triển khai tại 86 quốc gia trong tổng số 179 quốc gia ghi nhận tình trạng tiêm chích ma túy trên toàn cầu.8 Tại Việt Nam, chương trình điều trị nghiện CDTP bằng methadone đã được triển khai thí điểm từ năm 2008 sau đó mở rộng từ năm 2010 và điều trị bằng buprenorphine được triển khai thí điểm vào năm 2019. Tính đến cuối năm 2019, đã có 335 cơ sở điều trị và 223 cơ cở cấp phát thuốc đang điều trị cho khoảng 52 200 bệnh nhân.9
Buprenorphine với những ưu điểm như nguy cơ quá liều thấp, không hoặc ít tương tác với thuốc ARV, thuốc điều trị lao và thời gian uống thuốc linh hoạt nên không cần triển khai tại cơ sở y tế chuyên biệt như methadone.10,11 Trong các mô hình lồng ghép điều trị thay thế nghiện CDTP bằng buprenorphine vào các cơ sở y tế thì mô hình lồng ghép tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú là mô hình phổ biến nhất.12 Bằng chứng trên thế giới cho thấy lồng ghép điều trị nghiện CDTP tại các cơ sở điều trị HIV giúp tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ và cải thiện kết quả điều trị nghiện cũng như điều trị HIV trên nhóm nghiện chất dạng thuốc phiện nhiễm HIV.13,14 Tuy nhiên với bối cảnh Việt Nam, liệu mô hình điều trị lồng ghép điều trị Suboxne vào cơ sở HIV ngoại trú có giúp người bệnh nghiện CDTP cải thiện kết quả điều trị nghiện CDTP và điều trị HIV và tăng khả năng tuân thủ và duy trì điều trị hay không? Đây là câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi khi nghiên cứu ―Kết quả lồng ghép điều trị bằng Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú trên người bệnh HIV nghiện các chất ma túy dạng thuốc phiện ở Hà Nội‖ với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả điều trị lồng ghép Suboxone trong cơ sở điều trị HIV ngoại trú trên người bệnh HIV nghiện các chất dạng thuốc phiện ở Hà Nội từ 2016 – 2019.
Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm người bệnh trên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ……………………………………….. 3
1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu ……………….. 3
1.2. Thực trạng nghiện chất dạng thuốc phiện, mối liên quan với dịch
HIV/AIDS và các biện pháp ứng phó…………………………………………… 5
1.2.1. Thực trạng nghiện chất dạng thuốc phiện trên thế giới và Việt Nam…. 5
1.2.2. Mối liên quan giữa nghiện chất dạng thuốc phiện với nhiễm HIV
và các biện pháp ứng phó trên thế giới và Việt Nam ………………… 9
1.3. Mô hình triển khai điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện………………. 14
1.3.1. Mô hình triển khai điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trên thế giới.. 14
1.3.2. Mô hình triển khai điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện ở Việt Nam… 19
1.3.3. Chỉ số đánh giá kết quả chương trình điều trị nghiện chất……….. 22
1.4. Một số đặc điểm cơ sở triển khai nghiên cứu ……………………………….. 24
1.5. Khung lý thuyết của vấn đề nghiên cứu……………………………………….. 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 29
2.1. Mô tả về nghiên cứu gốc……………………………………………………………. 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 29
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng…………………………………………. 29
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu định tính……………………………………………. 30
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 31
2.4. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 32
2.5. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu …………………………………………….. 32
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu định lương…………………………………………….. 32
2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu định tính……………………………………………….. 33
2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………. 332.6. Quy trình nghiên cứu và can thiệp………………………………………………. 34
2.6.1. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………….. 34
2.6.2. Quy trình can thiệp……………………………………………………………… 38
2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu ……………………………………………………… 40
2.8. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin………………………………………… 43
2.9. Sai số và khống chế sai số………………………………………………………….. 48
2.10. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………………………….. 49
2.11. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………… 51
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 52
3.1. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội và tiền sử sử dụng chất của người tham
gia nghiên cứu…………………………………………………………………………. 52
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu, sức khỏe và tiền sử sử dụng chất của người
tham gia tại thời điểm tham gia nghiên cứu …………………………… 52
3.1.2. Tình trạng sức khỏe của người tham gia tại thời điểm tham gia
nghiên cứu…………………………………………………………………………. 56
3.1.3. Tiền sử sử dụng chất của đối tượng tham gia nghiên cứu ………… 59
3.2. Mục tiêu 1: Kết quả điều trị lồng ghép Suboxone tại cơ sở điều trị HIV
ngoại trú ở Hà Nội từ 2016 – 2019……………………………………………… 63
3.2.1. Kết quả điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Suboxone … 63
3.2.2. Kết quả điều trị ARV của người bệnh điều trị lồng ghép Suboxone
tại cơ sở HIV ngoại trú ……………………………………………………….. 71
3.3. Mục tiêu 2: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lồng ghép
Subxone trong cơ sở HIV ngoại trú ở Hà Nội từ 2016 -2019 ………… 76
3.3.1. Các yếu tố liên quan từ phía người bệnh đến kết quả điều trị lồng
ghép Suboxone tại cơ sở HIV ngoại trú: kết quả định lượng……. 763.3.2. Một số yếu tố thuận lợi từ cấp độ người bệnh, cơ sở điều trị và
chương trình đối với lồng ghép điều trị và kết quả điều trị lồng
ghép Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú …………………… 84
3.3.3. Một số yếu tố thách thức từ cấp độ người bệnh, cơ sở điều trị và
chương trình đối với lồng ghép điều trị và kết quả điều trị lồng
ghép Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú: kết quả nghiên
cứu định tính ……………………………………………………………………… 90
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 101
4.1. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội và tiền sư sử dụng chất của đối tượng
tham gia nghiên cứu……………………………………………………………….. 101
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu và xã hội của đối tượng tại thời điểm tham
gia nghiên cứu………………………………………………………………….. 101
4.1.2. Tình trạng sức khỏe và tiền sử sử dụng chất tại thời điểm tham gia
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 103
4.2. Kết quả điều trị lồng ghép Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú ở
Hà Nội từ 2016 -2019 …………………………………………………………….. 107
4.2.1. Kết quả điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Suboxone lồng
ghép tại cơ sở HIV ngoại trú………………………………………………. 107
4.2.2. Kết quả điều trị ARV của người bệnh điều trị lồng ghép nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng Suboxone tại cơ sở HIV ngoại trú . 112
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lồng ghép điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện bằng Suboxone tại cơ sở HIV ngoại trú…………… 116
4.3.1. Các yếu tố liên quan từ phía người bệnh: kết quả định lượng…. 116
4.3.2. Các yếu tố thuận lợi từ cấp độ cấp độ bệnh nhân, cơ sở điều trị và
chương trình đối với lồng ghép điều trị và kết quả điều trị lồng ghép
Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú: kết quả định tính ……… 1214.3.3.Các yếu tố thách thức từ cấp độ người bệnh, cơ sở điều trị và
chương trình đối với lồng ghép điều trị và kết quả điều trị lồng
ghép Suboxone tại cơ sở HIV ngoại trú……………………………….. 123
4.4. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………… 128
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 129
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Hình thức tổ chức điều trị buprenorphine ở một số quốc gia……… 17
Bảng 1.2: Thông tin về tình hình điều trị thay thế nghiện CDTP và ARV tại
địa bàn Hà Nội ……………………………………………………………………. 25
Bảng 1.3: Thông tin về tình hình điều trị methadone tại Trung tâm y tế quận
Long Biên, Đống Đa, Hoàng Mai và Nam Từ Liêm…………………. 26
Bảng 1.4: Thông tin về tình hình điều trị ARV tại Trung tâm Y tế quận Long
Biên, Đống Đa, Hoàng Mai và Nam Từ Liêm …………………………. 27
Bảng 2.1: Phân bố mẫu nghiên cứu định tính…………………………………………. 33
Bảng 2.2: Thang đo sử dụng trong bộ câu hỏi………………………………………… 44
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu và xã hội của đối tượng tại thời điểm……….. 52
Bảng 3.2: Nhận thức về kỳ thị và hỗ trợ xã hội của người tham gia ………….. 54
Bảng 3.3: Đặc điểm về tình trạng vi phạm pháp luật và cai nghiện …………… 55
Bảng 3.4: Đặc điểm nhiễm HIV và điều trị ARV của người tham gia tại thời
điểm tham gia nghiên cứu……………………………………………………… 56
Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc các bệnh đồng diễn ………………………………………………. 57
Bảng 3.6: Một số rối loạn sức khỏe tâm thần của đối tượng tại
thời điểm tham gia nghiên cứu ………………………………………………. 58
Bảng 3.7: Tiền sử sử dụng heroin của đối tượng tham gia nghiên cứu ……… 59
Bảng 3.8: Hành vi sử dụng heroin trong 30 ngày trước khi tham gia vào
nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.9: Đặc điểm tiền sử sử dụng ma túy tổng hợp dạng amphetamine của
người tham gia nghiên cứu …………………………………………………… 61
Bảng 3.10: Đặc điểm sử dụng thuốc lá và rượu/bia của đối tượng tại thời điểm
tham gia nghiên cứu……………………………………………………………… 62
Bảng 3.11: Hành vi sử dụng heroin của đối tượng nghiên cứu tại các thời điểm
theo dõi. ………………………………………………………………………………. 63Bảng 3.12: Hành vi sử dụng ma túy tổng hợp tại các thời điểm theo dõi ….. 64
Bảng 3.13: Tỷ suất bỏ trị …………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.14: So sánh đặc điểm nhân khẩu xã hội tại thời điểm ban đầu của
người bệnh duy trì điều trị và người bệnh dừng điều trị. …………… 69
Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 của người tham gia tại các thời
điểm theo dõi……………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.16: Tỷ lệ đạt ức chế tải lượng virus HIV của người tham gia tại các
thời điểm theo dõi ………………………………………………………………… 72
Bảng 3.17: Tuân thủ điều trị ARV của người tham gia tại các thời điểm theo dõi. 73
Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan đến kết quả xét nghiệm dương tính với
morphine ……………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến kết quả xét nghiệm dương tính với
morphine ……………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến duy trì trong điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng Suboxone…………………………………………………… 78
Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến duy trì điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện bằng Suboxone …………………………………………………………… 79
Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng virus HIV ……………… 80
Bảng 3.23: Các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng virus HIV ……………… 81
Bảng 3.24: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV …………………….. 82
Bảng 3.25: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV …………………….. 83
Bảng 3.26: Yếu tố thuận lợi từ người bệnh ……………………………………………. 84
Bảng 3.27: Yếu tố thuận lợi từ cơ sở điều trị………………………………………….. 87
Bảng 3.28: Yếu tố thuận lợi từ cấp độ chương trình………………………………… 88
Bảng 3.29: Yếu tố thách thức từ cấp độ người bệnh………………………………… 90
Bảng 3.30: Yếu tố thách thức từ cấp độ cơ sở điều trị……………………………… 93
Bảng 3.31: Yếu tố thách thức từ cấp độ chương trình ……………………………… 9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân bố sử dụng chất dạng thuốc phiện trên thế giới………………….. 5
Hình 1.2: Tỷ lệ sử dụng chất dạng thuốc phiện theo khu vực …………………….. 6
Hình 1.3: Số người sử dụng ma túy tại Việt Nam qua các năm ………………….. 8
Hình 1.4: Loại ma túy sử dụng tại Việt Nam……………………………………………. 8
Hình 1.5: Ước tính tỷ lệ TCMT và tỷ lệ HIV trong nhóm TCMT theo khu vực ..10
Hình 1.6: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nguy cơ cao ……………………….. 11
Hình 1.7: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV tại một số tỉnh và thành phố năm 2019 ………… 12
Hình 1.8: Tỉnh hình điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc methadone ở
Việt Nam tính đến năm 2019…………………………………………………. 14