KHẢO SÁT TÍNH ĐA HÌNH VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA CYP3A5, CYP2C9 TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG KINH VIỆT NAM

KHẢO SÁT TÍNH ĐA HÌNH VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA CYP3A5, CYP2C9 TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG KINH VIỆT NAM.Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có hơn 50 triệu người trên thế giới mắc bệnh động kinh, với tỷ lệ từ 4-10/1000 người; Tỷ lệ này có thể cao hơn tại các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình (7-14/1000 người) [138]. Liệu pháp điều trị chính cho bệnh động kinh là sử dụng thuốc chống động kinh (antiepileptic drugs – AED) với mục đích điều trị là ngăn chặn cơn động kinh đạt hiệu quả lâm sàng cao và ít gây ra tác động bất lợi [125], [138]. Tuy vậy, việc điều trị ở mỗi bệnh nhân (BN) thường gặp các vấn đề do không thể dự đoán về hiệu quả, tác động bất lợi của thuốc và liều phù hợp. Hơn nữa, có đến một phần ba số BN bị động kinh xuất hiện kháng thuốc mặc dù điều trị tối ưu [80], [138]. Thất bại trong điều trị động kinh làm gia tăng tần suất cơn co giật, tăng nguy cơ tử vong đột ngột và khuyết tật chức năng suốt đời, giảm chức năng tâm lý xã hội, hòa nhập xã hội và làm việc [105], [138].
Trong điều trị động kinh với AED, dược lý di truyền đóng vai trò quan trọng giúp tiên lượng đáp ứng và tác động bất lợi của thuốc [16], [39], [49], [76]. Đa số AED được chuyển hóa bởi những phản ứng của nhiều enzym khác nhau, trong đó cytochrom P450 (CYP) là nhóm enzym chính tại gan có vai trò chuyển hóa nhiều thuốc và làm bất hoạt hoặc giảm chuyển hóa AED. Một vài CYP tồn tại nhiều kiểu hình khác nhau ở từng cá thể, làm ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương khi dùng cùng một liều lượng AED, vì vậy mức độ đáp ứng điều trị có thể không giống nhau. Tỷ lệ xuất hiện đột biến trên gen mã hóa cho CYP khác nhau tùy chủng tộc, trong đó chủng tộc Châu Á thường có tỷ lệ đột biến và kiểu hình enzym chuyển hóa kém nhiều hơn chủng tộc da trắng [16], [76].
Có rất nhiều gen được đề cập có liên quan đến AED trong trị liệu, tuy nhiên cho đến nay chỉ có một số ít nghiên cứu liên quan đến gen được công bố [41], [76].
Một số nghiên cứu cho thấy tính đa hình của CYP3A5 có liên quan đến thải trừ và liều tối ưu của CBZ, với tỷ lệ ảnh hưởng đến giảm thải trừ CBZ dao động từ 8 – 31% khi có sự xuất hiện alen *3 [77], [91]; Hoặc tính đa hình của CYP2C9 có liên quan đến thanh thải PHT, có sự gia tăng đáng kể nồng độ PHT ở các BN có kiểu gen CYP2C9*2 và CYP2C9*3. Theo hướng dẫn của Hiệp hội ứng dụng dược lý di2 truyền lâm sàng (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium – CPIC) kiểu gen của CYP2C9 có ảnh hưởng từ 25-50% liều PHT sử dụng, do đó khuyến cáo cần tính liều PHT theo kiểu gen CYP2C9 [19], [28]. Bên cạnh đó, CYP2C9 còn làm giảm chuyển hóa VAL, CYP2C9*3 có liên quan đến gia tăng nồng độ VAL [144]. Ngoài ra, phát hiện sớm đa hình gen CYP2C9 có thể giúp dự đoán hoặc ngăn ngừa rối loạn chức năng gan trên BN có sử dụng VAL [16], [77], [132].

Các thuốc trên Phenytoin (PHT), carbamazepin (CBZ) và acid valproic (VAL) là những AED thế hệ đầu thường được sử dụng trong điều trị tại nhiều quốc gia trên thế giới, bao gồm Việt Nam [2], [4], [80]. Những thuốc này có đặc điểm dược động học phức tạp do đó nồng độ trong huyết tương của từng thuốc khác nhau rõ rệt giữa các BN khi cho cùng liều thuốc [54], [65], [112]. Vì vậy, theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu của những thuốc này rất cần thiết nhằm kiểm soát hiệu quả điều trị, mức độ tuân thủ và ngăn ngừa độc tính [109], [125]. Vấn đề theo dõi nồng độ thuốc trong máu được đặt ra từ khoảng thập niên 50, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ thuốc trong máu và tác dụng của thuốc [45], [60], [95]. Tại Mỹ và các nước Châu Âu, AED là một trong những loại thuốc được theo dõi trị liệu (therapeutic drug monitoring – TDM) phổ biến, đặc biệt là những AED thế hệ đầu. TDM giúp việc điều trị động kinh được cá thể hóa trên cả hai khía cạnh lựa chọn thuốc và liều lượng điều trị phù hợp [65], [109].
Tại Việt Nam, vẫn chưa có những nghiên cứu hoàn chỉnh về dịch tễ bệnh động kinh hoặc các nghiên cứu về nồng độ thuốc trong trị liệu động kinh. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2020, tại Việt Nam có khoảng 500.000 người mắc bệnh động kinh [127], phác đồ điều trị khuyến cáo của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2020 vẫn ưu tiên lựa chọn các AED thế hệ đầu. Các hướng dẫn điều trị bệnh động kinh khuyến cáo việc xác định liều cá thể trên từng BN giúp kiểm soát bệnh và hạn chế kháng AED [112], [114], [131]. Bên cạnh đó, tỷ lệ xuất hiện alen *3 lần lượt và trên dân số Việt Nam dao động từ 48 – 67% đối với CYP3A5 và 2-4% đối với CYP2C9, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa các thuốc [73], [75]. Vì vậy, rất cần có những có nghiên cứu về mối liên quan giữa tính đa hình của kiểu gen CYP và3 chuyển hóa thuốc trên quần thể BN động kinh Việt Nam nhằm giúp ích trong việc đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên thay đổi dược động học của nhóm AED. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát các dạng đa hình của kiểu gen CYP trên BN động kinh Việt Nam, xác định mối liên hệ giữa nồng độ thuốc trong máu và các dạng đa hình của kiểu gen CYP trên thực tế lâm sàng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tính đa hình của CYP3A5 và CYP2C9 và xác định tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân động kinh nghiên cứu.
2. Xác định mối liên quan giữa tính đa hình của CYP3A5 với nồng độ carbamazepin, tính đa hình của CYP2C9 với nồng độ acid valproic và phenytoin  trong trị liệu.
3. Đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu bao gồm hiệu quả điều trị và tính an toàn thông qua thực hành lâm sàng và nhận thức của nhân viên y tế2 truyền lâm sàng (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium – CPIC)
kiểu gen của CYP2C9 có ảnh hưởng từ 25-50% liều PHT sử dụng, do đó khuyến cáo cần tính liều PHT theo kiểu gen CYP2C9 [19], [28]. Bên cạnh đó, CYP2C9 còn làm giảm chuyển hóa VAL, CYP2C9*3 có liên quan đến gia tăng nồng độ VAL [144]. Ngoài ra, phát hiện sớm đa hình gen CYP2C9 có thể giúp dự đoán hoặc ngăn ngừa rối loạn chức năng gan trên BN có sử dụng VAL [16], [77], [132].
Các thuốc trên Phenytoin (PHT), carbamazepin (CBZ) và acid valproic (VAL) là những AED thế hệ đầu thường được sử dụng trong điều trị tại nhiều quốc gia trên thế giới, bao gồm Việt Nam [2], [4], [80]. Những thuốc này có đặc điểm dược động học phức tạp do đó nồng độ trong huyết tương của từng thuốc khác nhau rõ rệt giữa các BN khi cho cùng liều thuốc [54], [65], [112]. Vì vậy, theo dõi nồng độ thuốc
trong trị liệu của những thuốc này rất cần thiết nhằm kiểm soát hiệu quả điều trị, mức độ tuân thủ và ngăn ngừa độc tính [109], [125]. Vấn đề theo dõi nồng độ thuốc trong máu được đặt ra từ khoảng thập niên 50, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ thuốc trong máu và tác dụng của thuốc [45], [60], [95]. Tại Mỹ
và các nước Châu Âu, AED là một trong những loại thuốc được theo dõi trị liệu (therapeutic drug monitoring – TDM) phổ biến, đặc biệt là những AED thế hệ đầu. TDM giúp việc điều trị động kinh được cá thể hóa trên cả hai khía cạnh lựa chọn thuốc và liều lượng điều trị phù hợp [65], [109].
Tại Việt Nam, vẫn chưa có những nghiên cứu hoàn chỉnh về dịch tễ bệnh động kinh hoặc các nghiên cứu về nồng độ thuốc trong trị liệu động kinh. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2020, tại Việt Nam có khoảng 500.000 người mắc bệnh động kinh [127], phác đồ điều trị khuyến cáo của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2020 vẫn ưu tiên lựa chọn các AED thế hệ đầu. Các hướng dẫn điều trị bệnh động kinh khuyến cáo việc xác định liều cá thể trên từng BN giúp kiểm soát bệnh và hạn chế kháng AED [112], [114], [131]. Bên cạnh đó, tỷ lệ xuất hiện alen *3 lần lượt và trên dân số Việt Nam dao động từ 48 – 67% đối với CYP3A5 và 2-4% đối với CYP2C9, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa các thuốc [73], [75]. Vì vậy, rất cần có những có nghiên cứu về mối liên quan giữa tính đa hình của kiểu gen CYP và3 chuyển hóa thuốc trên quần thể BN động kinh Việt Nam nhằm giúp ích trong việc đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên thay đổi dược động học của nhóm AED. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát các dạng đa hình của kiểu gen CYP trên BN động kinh Việt Nam, xác định mối liên hệ giữa nồng độ thuốc trong máu và các dạng đa hình của kiểu gen CYP trên thực tế lâm sàng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tính đa hình của CYP3A5 và CYP2C9 và xác định tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân động kinh nghiên cứu.
2. Xác định mối liên quan giữa tính đa hình của CYP3A5 với nồng độ carbamazepin, tính đa hình của CYP2C9 với nồng độ acid valproic và phenytoin trong trị liệu.
3. Đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu bao gồm hiệu quả điều trị và tính an toàn thông qua thực hành lâm sàng và nhận thức của nhân viên y tế

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………….. i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ……………… iv
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………………………………. x
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………………….. xii
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………. xiii
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………………………. 4
1.1. Bệnh động kinh và điều trị bệnh động kinh ………………………………………………… 4
1.2. Tổng quan về dược lý di truyền (pharmacogenetics) ………………………………….. 12
1.3. Vai trò của dược lý di truyền và thuốc chống động kinh …………………………….. 21
1.4. Theo dõi trị liệu nhóm thuốc chống động kinh ………………………………………….. 28
1.5. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới ……………………………………………. 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………. 41
2.1. Đối tượng, nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu…………………………………………. 41
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………… 42
2.4. Xác định các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 46
2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ………………………………………………………….. 54
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường: ………………………………………………………….. 58
2.7. Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………………… 65iii
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………………. 66
Chương 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………….. 67
3.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5, CYP2C9 trên bệnh nhân
động kinh ……………………………………………………………………………………………………. 68
3.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình gen và nồng độ thuốc trong điều trị ……………….. 79
3.3. Vai trò theo dõi nồng độ trị liệu carbamazepin, acid valproic và phenytoin trong
quá trình điều trị ………………………………………………………………………………………….. 93
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………… 100
4.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân
động kinh ………………………………………………………………………………………………….. 100
4.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình CYP và nồng độ thuốc trong trị liệu ……………. 109
4.3. Vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu …………….. 120
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………. 127
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………… 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại cơn động kinh ………………………………………………………………….. 6
Bảng 1.2. Thuốc điều trị theo phân loại cơn động kinh …………………………………….. 11
Bảng 1.3 Tính đa hình của CYP450, kiểu hình và ảnh hưởng trên lâm sàng ……….. 14
Bảng 1.4. Các alen đột biến và hoạt tính của CYP3A4, CYP3A5 ……………………….. 15
Bảng 1.5. Một số dạng alen đột biến của gen mã hóa CYP3A4 trên các sắc tộc …… 16
Bảng 1.6. Tỷ lệ alen đột biến của CYP3A5 trên các sắc dân khác nhau ………………. 18
Bảng 1.7. Tỷ lệ alen đột biến của CYP2C9 trên các sắc dân khác nhau ………………. 20
Bảng 1.8. Khuyến cáo liều phenytoin theo kiểu gen/kiểu hình của CYP2C9……….. 23
Bảng 1.9. Liên quan giữa ADR và tính đa hình của CYP …………………………………. 25
Bảng 1.10. Thông tin kê toa AED dựa trên dược lý di truyền ……………………………. 27
Bảng 1.11. Các nghiên cứu về ảnh hưởng tính đa hình gen CYP3A5, CYP2C9 đến
nồng độ thuốc trong điều trị ………………………………………………………………………….. 38
Bảng 2.1. Khoảng nồng độ trị liệu của các thuốc nghiên cứu ……………………………. 47
Bảng 2.2. Định nghĩa các loại thay đổi điều trị ………………………………………………… 49
Bảng 2.3. Các thuốc gây tương tác ảnh hưởng đến nồng độ thuốc nghiên cứu …….. 51
Bảng 2.4. Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………. 52
Bảng 2.5. Mô tả ca lâm sàng và ý kiến của chuyên gia …………………………………….. 57
Bảng 2.6. Cách lấy mẫu máu đo nồng độ cho từng thuốc nghiên cứu ………………… 59
Bảng 2.7. Đặc điểm trình tự gen đoạn mồi các CYP ………………………………………… 62
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu …………………………….. 68
Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ………………….. 69
Bảng 3.3. Phác đồ điều trị với thuốc chống động kinh …………………………………….. 71viii
Bảng 3.4. Liều xác định hằng ngày và liều kê toa của các thuốc nghiên cứu ………. 72
Bảng 3.5. Liều thuốc chống động kinh của mẫu nghiên cứu ……………………………… 73
Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 …………………. 75
Bảng 3.7. Đặc điểm về liều điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen
CYP3A5 ……………………………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.8. Tỷ lệ đa hình gen của CYP2C9 theo thuốc sử dụng …………………………… 77
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng VAL theo tính đa
hình gen CYP2C9………………………………………………………………………………………… 78
Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng phenytoin theo
tính đa hình gen CYP2C9……………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.11. Nồng độ carbamazepin trong máu của các nhóm nghiên cứu theo đa
hình gen ……………………………………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến của nồng độ carbamazepin và các
yếu tố độc lập ……………………………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ carbamazepin và các yếu
tố độc lập ……………………………………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.14. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 ……………….. 86
Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ VAL và các yếu tố …… 88
Bảng 3.16. Nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 ………………. 90
Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của phenytoin ……………………………. 92
Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị tại thời điểm thực hiện TDM ……………………………….. 93
Bảng 3.19. Tỷ lệ các can thiệp của nhóm nghiên cứu ……………………………………… 95
Bảng 3.20. So sánh quá trình điều trị sau 12 tháng giữa các nhóm trị liệu…………… 96
Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân có tác động bất lợi trên da được sàng lọc HLA-B ……. 97ix
Bảng 3.22. So sánh tính cần thiết của TDM …………………………………………………… 98
Bảng 3.23. So sánh thay đổi trong quá trình điều trị giữa hai nhóm theo ý kiến
chuyên gia …………………………………………………………………………………………………. 9