Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

Luận án tiến sĩ y học Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết.U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85]. U phát triển từ các tế bào thùy trƣớc tuyến yên. Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY dạng không chế tiết. Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh tăng tiết TSH, FSH, LH. Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích.

Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87]. Phẫu thuật u tuyến yên đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ những năm 2000 [6],[8]. Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu. Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế giới. Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM… Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12]. Tuy nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho đến nay vẫn chƣa có công trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật. Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc thù là một sang thƣơng phức tạp. Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101]. Phẫu thuật đơn thuần không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao. Do đó2 muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng loại u tăng tiết [101]. Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH. Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH, LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH.
Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau:
– Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm hiện nay nhƣ thế nào?
– Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao?
Từ đó, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm.
2. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả điều trị

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT….. iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ………………………………………………………………….. ix
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………….x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………..3
1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên.3
1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang
bƣớm ……………………………………………………………………………………………………………4
1.3. Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn hormone
tuyến yên …………………………………………………………………………………………………….23
1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết…………………………………………………45
1.5. Hình ảnh học u tuyến yên………………………………………………………………………..46
1.6. Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bƣớm …………………………………………48
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………59
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..59
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………………..59
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….60
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………..60
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ………………………………………………….60
2.6. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu……………………………………….68
2.7. Qui trình nghiên cứu ………………………………………………………………………………70
2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………….77
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….78iii
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………….80
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ……………………………………………………………………80
3.2. Đặc điểm hình ảnh học……………………………………………………………………………87
3.3. Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm……………………………………91
3.4. Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý………………………………………………………….94
3.5. Kết quả điều trị………………………………………………………………………………………95
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………117
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu…………………………………………………..117
4.2. Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện …………………………………………………..119
4.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật……………………………………………………….120
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết……………………………..123
4.5. Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm………………………………….128
4.6. Kết quả phẫu thuật chung………………………………………………………………………134
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………..150
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..151
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tóm tắt chức năng tuyến yên ………………………………………………………….23
Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh …………………………………………………………………………….80
Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu……………………………………………………………..80
Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên………………………………………………………………….80
Bảng 3.4 Lí do nhập viện ………………………………………………………………………………82
Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ………………………………………….83
Bảng 3.6 Suy yên trƣớc mổ……………………………………………………………………………83
Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin……………………………………84
Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH…………………………………………..85
Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH………………………………………86
Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu………………………..87
Bảng 3.11 Kích thƣớc trung bình từng nhóm bệnh……………………………………………88
Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin………………………89
Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH ……………………………..90
Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH…………………………90
Bảng 3.15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm…………………91
Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm ……………………….92
Bảng 3.17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh……………………………..93
Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh…………………….94
Bảng 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết ………………………………..94
Bảng 3.20 Kết quả thay đổi thị lực hậu phẫu……………………………………………………95
Bảng 3.21 Kết quả thay đổi mức prolactin máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân
UTY tiết prolactin…………………………………………………………………………………95
Bảng 3.22 Kết quả thay đổi GH và IGF-1 máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH ………………………………………………………………………………………………..95
Bảng 3.23 Kết quả thay đổi mức ACTH, cortisol máu và mức cortisol tự do nƣớc
tiểu 24 giờ sau mổ của nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH………………………….96vii
Bảng 3.24 Kết quả cải thiện thị lực một tháng và ba tháng sau mổ……………………..96
Bảng 3.25 Kết quả MRI kiểm tra một tháng sau mổ …………………………………………97
Bảng 3.26 Kết quả MRI sau mổ 3 tháng………………………………………………………….97
Bảng 3.27 Kết quả nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ………………98
Bảng 3.28 Điều trị tiếp theo 3 tháng sau mổ…………………………………………………….99
Bảng 3.29 Kết quả nội tiết học sau mổ một tháng và 3 tháng nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL……………………………………………………………………………………………….99
Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần lấy u nhóm
bệnh nhân UTY tiết PRL……………………………………………………………………..101
Bảng 3.31 Kết quả nội tiết học sau điều trị một tháng và ba tháng nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH………………………………………………………………………………………101
Bảng 3.32 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY tiết GH sau phẫu thuật
đơn thuần lấy u tại thời điểm 3 tháng…………………………………………………….103
Bảng 3.33 Các yếu tố tiên lƣợng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh UTY tiết GH sau phẫu
thuật lấy u đơn thuần tại thời điểm 3 tháng sau mổ …………………………………104
Bảng 3.34 Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3 tháng
sau mổ……………………………………………………………………………………………….104
Bảng 3.35 Kết quả MRI khảo sát TY tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u ..106
Bảng 3.36 Kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u……………….107
Bảng 3.37 Kết quả MRI kiểm tra tại thời điểm 12 tháng sau mổ ………………………111
Bảng 3.38 Kết quả điều trị về nội tiết học TY tại thời điểm 12 tháng sau mổ …….112
Bảng 3.39 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật UTY dạng tăng tiết…….113
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên
cứu UTY chung. …………………………………………………………………………………117
Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các
tác giả………………………………………………………………………………………………..118
Bảng 4.3 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết .119
Bảng 4.4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị………………………..120
Bảng 4.5 So sánh biểu hiện chèn ép khối do UTY dạng tăng tiết ……………………..122viii
Bảng 4.6 So sánh tính chất UTY dạng tăng tiết trên hình ảnh cộng hƣởng từ giữa
các tác giả ………………………………………………………………………………………….123
Bảng 4.7 Liên quan các tính chất UTY dạng chế tiết trên MRI với kết quả khỏi bệnh
về nội tiết sau phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm…………………………………….125
Bảng 4.8 So sánh mức nội tiết trƣớc phẫu thuật giữa các tác giả. ……………………..127
Bảng 4.9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần
qua xoang bƣớm giữa một số tác giả……………………………………………………..129
Bảng 4.10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học
sau phẫu thuật giữa các tác giả……………………………………………………………..131
Bảng 4.11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm giữa các
tác giả………………………………………………………………………………………………..133
Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học và khỏi bệnh về hình ảnh học tại
thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật…………………………………………………………..135
Bảng 4.13 Kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết PRL………………………………………139
Bảng 4.14 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết GH ….142
Bảng 4.15 So sánh mức ACTH, cortisol máu trƣớc mổ và các thời điểm sau phẫu
thuật ………………………………………………………………………………………………….144
Bảng 4.16 So sánh kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết ACTH giữa các tác giả ..145
Bảng 4.17 Tổng kết các đặc điểm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật và so
sánh với nghiên cứu của Hofstetter ………………………………………………………147
Bảng 4.18 Các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết, so
sánh với Hofstetter. …………………………………………………………………………….149ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu…………………………………………………………..81
Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân ……………………….82
Biểu đồ 3.3 So sánh kích thƣớc trung bình u giữa các nhóm bệnh………………………89
Biểu đồ 3.4 Thay đổi mức PRL máu trung bình tại các thời điểm …………………….100
Biểu đồ 3.5 Thay đổi mức GH máu trƣớc mổ và tại các thời điểm sau mổ ………..102
Biểu đồ 3.6 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình trƣớc mổ và các thời điểm
sau mổ……………………………………………………………………………………………….102
Biểu đồ 3.7 Thay đổi nội tiết TY nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3
tháng sau mổ lấy u………………………………………………………………………………105
Biểu đồ 3.8 Thay đổi mức PRL máu tại các thời điểm nghiên cứu……………………108
Biểu đồ 3.9 Thay đổi mức GH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ……..109
Biểu đồ 3.10 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ..109
Biểu đồ 3.11 Thay đổi mức cortisol và ACTH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng
sau mổ……………………………………………………………………………………………….110
Biểu đồ 3.12 Kết quả thay đổi mức PRL máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL tại thời điểm 12 tháng sau mổ………………………………………………….114
Biểu đồ 3.13 Kết quả thay đổi mức GH máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ …………………………………………………..114
Biểu đồ 3.14 Kết quả thay đổi mức IGF-1 máu trung bình của nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ …………………………………………..115
Biểu đồ 3.15 Thay đổi mức cortisol máu trung bình và ACTH máu trung bình tại
thời điểm 12 tháng sau mổ …………………………………………………………………..116
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………….70x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến yên nhìn từ trên ……………………………………………………………………..5
Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan …………………….6
Hình 1.3. Tuyến yên ……………………………………………………………………………………..7
Hình 1.4. Xƣơng bƣớm nhìn trƣớc- sau…………………………………………………………….8
Hình 1.5. Xƣơng bƣớm nhìn trên xuống……………………………………………………………8
Hình 1.6. Hố yên nằm toàn bộ trong xƣơng bƣớm ……………………………………………..9
Hình 1.7. Đo kích thuớc hố yên ……………………………………………………………………..10
Hình 1.8. Xoang bƣớm …………………………………………………………………………………10
Hình 1.9. Vị trí lỗ xoang bƣớm nhìn từ hình ảnh nội soi đƣờng trong mũi…………..11
Hình 1.10. Xác định vị trí lỗ xoang bƣớm dƣới hình nội soi trong mũi phải ………..11
Hình 1.11. Các loại khí bào xoang bƣớm ………………………………………………………..12
Hình 1.12. Một số kiểu xoang bƣớm thƣờng gặp trên CT scan…………………………..12
Hình 1.13. Vách xoang bƣớm phụ trên CT scan……………………………………………….13
Hình 1.14. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang nằm sát thành bên
hố yên …………………………………………………………………………………………………13
Hình 1.15. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ………………………………14
Hình 1.16. Hình ảnh sàn sọ trƣớc nhìn từ xoang bƣớm……………………………………..15
Hình 1.17. Hình ảnh tuyến yên và cấu trúc liên quan sau khi mở toàn bộ sàn sọ
trƣớc……………………………………………………………………………………………………15
Hình 1.18. Hình ảnh phẫu tích hoành yên………………………………………………………..16
Hình 1.19. Xoang hang là xoang tĩnh mạch nằm hai bên hố yên ………………………..17
Hình 1.20. Hình ảnh phẫu tích sau khi mở thành trƣớc và thành trong
xoang hang…………………………………………………………………………………………..17
Hình 1.21. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ………………………………..18
Hình 1.22. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang………………………19
Hình 1.23. Hình ảnh phẫu tích xoang hang trái ………………………………………………19
Hình 1.24. Các nhánh động mạch cấp máu cho tuyến yên ……………………………….20xi
Hình 1.25. Toàn cảnh vùng trên yên nhìn từ hình ảnh nội soi qua xoang bƣớm……21
Hình 1.26. Giải phẫu học vùng trên yên qua nội soi sàn sọ trong mũi. ………………..22
Hình 1.27. Lƣu đồ điều trị UTY tiết PRL………………………………………………………..28
Hình 1.28. Phì đại xƣơng và mô mềm gây thay đổi kiểu hình ở bệnh nhân u tuyến
yên tăng tiết GH……………………………………………………………………………………30
Hình 1.29. Lƣu đồ điều trị UTY tiết GH………………………………………………………….35
Hình 1.30. Tăng tích tụ mỡ và nứt da vùng bụng ở bệnh nhân Cushing ………………37
Hình 1.31. Lƣu đồ chẩn đoán bệnh Cushing…………………………………………………….41
Hình 1.32. Lƣu đồ điều trị bệnh Cushing…………………………………………………………43
Hình 133. U tuyến yên tiết GH dạng hạt đặc, ái toan với nhân đa dạng……………….45
Hình 1.34. U tuyến yên tiết ACTH tế bào ái kiềm dạng hạt đặc …………………………46
Hình 1.35. U tuyến yên loại nhỏ bắt thuốc đối quang từ gadolium muộn hơn mô
tuyến yên bình thƣờng…………………………………………………………………………..47
Hình 1.36. U tuyến yên loại lớn bắt thuốc đối quang từ đồng nhất……………………..47
Hình 1.37. U tuyến yên xâm lấn vùng trên yên, xoang bƣớm và xoang hang……….48
Hình 1.38. Những sang thƣơng nằm trong hố yên ……………………………………………48
Hình 1.39. Những sang thƣơng cần đƣờng mổ mở rộng để lấy u ……………………….49
Hình 1.40. Các biến thể xoang bƣớm …………………………………………………………….50
Hình 1.41. Các biến thể vách xoang bƣớm trên hình CT scan ……………………………51
Hình 1.42. A: Hệ thống nội soi sàn sọ B: Bộ dụng cụ phẫu thuật sàn sọ, C: Các
ống soi ………………………………………………………………………………………………..52
Hình 1.43. Vị trí phẫu thuật viên và hệ thống nội soi………………………………………..53
Hình 1.44. Hình ảnh thì khoang mũi……………………………………………………………….53
Hình 2.1. Hình ảnh thì khoang mũi…………………………………………………………………71
Hình 2.2. Các thao tác thì khoang mũi…………………………………………………………….72
Hình 2.3. Các thì trong khoang mũi………………………………………………………………..72
Hình 2.4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm ……………..72
Hình 2.5: Các thì xoang bƣớm……………………………………………………………………….73
Hình 2.6. Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm………………………………73xii
Hình 2.7. Các thì hố yên………………………………………………………………………………..73
Hình 2.8. Các thì lấy u ………………………………………………………………………………….74
Hình 2.9. Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ và bảo tồn mô tuyến yên
bình thƣờng………………………………………………………………………………………….74
Hình 2.10. A: Vén hoành yên quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện
rò dịch não tủy. B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng
spongel………………………………………………………………………………………………..7