Nghiên cứu chẩn đoán u trung thất bằng sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
Luận án Nghiên cứu chẩn đoán u trung thất bằng sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.Trung thất là vùng nằm giữa lồng ngực, được giới hạn bởi các túi màng phổi (MP) ở xung quanh. Theo giải phẫu, trung thất được chia thành bốn khu vực: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau, [3][5][11][13][22] tuy nhiên, trên lâm sàng, trung thất được chia thành ba khu vực: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.[84][90]
Có nhiều nhóm u trung thất: u tuyến ức, ung thư biểu mô tuyến ức, các u tế’ bào mầm, u lympho trung thất, các u trung mô tuyến ức và trung thất, kén trung thất, ung thư di căn trung thất và các u khác như u lao, bênh sacoit, bướu giáp lạc chỗ, hạch trung thất do di căn ung thư.
Tùy theo vị trí, u trung thất có thể có các biểu hiên lâm sàng như: hôi chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép dây thần kinh quặt ngược, dây thần kinh giao cảm cổ, chèn ép thực quản.
Để chẩn đoán xác định hôi chứng (HC) trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, cần dựa vào các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như: chụp x quang phổi thẳng, nghiêng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực có tiêm thuốc cản quang… Tuy nhiên, để chẩn đoán loại u trung thất cần thực hiện các kỹ thuật xâm nhập trung thất như: phẫu thuật mở trung thất, nôi soi trung thất hoặc nôi soi lồng ngực, sinh thiết u trung thất xuyên thành ngực, sinh thiết u trung thất xuyên thành phế quản hoặc thực quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua nôi soi. Hầu hết các kỹ thuật nêu trên đều có giá thành cao, cần trang thiết bị kỹ thuật hiện đại, bác sỹ có trình đô chuyên môn cao, bên cạnh đó với các phẫu thuật hoặc nôi soi trung thất, lồng ngực, bệnh nhân (BN) phải chịu thêm môt cuôc phẫu thuật. Các hệ thống siêu âm qua nôi soi phế’ quản hoặc thực quản hướng dẫn cho sinh thiết hiện chưa được trang bị ở Việt Nam.
Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực (STCXTN) bằng kim đã được thực hiện từ cuối thế’ kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết các đám mờ ở phổi dưới hướng dẫn của chụp hoặc chiếu x quang tim phổi. Năm 1971, với sự ra đời của máy chụp CLVT, kỹ thuật STCXTN sau đó được thực hiên chủ yếu dưới hướng dẫn của máy chụp CLVT giúp cải thiên hiệu quả chẩn đoán và giảm tỷ lệ tai biến.
Do u trung thất nằm giữa lồng ngực, bên cạnh có rất nhiều các mạch máu lớn, tim và nhiều bô phận khác, do vậy kỹ thuật sinh thiết các u trung thất qua thành ngực cần được thực hiện dưới hướng dẫn của chụp CLVT, nhằm đảm bảo an toàn cho BN.
Ở Việt Nam, kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực được Bùi Xuân Tám và công sự thực hiện trong những năm đầu thập kỷ 80 thế kỷ XX.[15] Năm 1992, Ngô Quý Châu tiến hành chọc hút các khối u phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của phim chụp x quang phổi thẳng, nghiêng.[1] Sau đó, Đoàn Thị Phương Lan (2002) tiến hành STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT trên 42 BN nhận thấy hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật đạt 69%. Tỷ lệ tai biến tràn khí MP là 23,3% và ho máu là 9,5%, trong đó hầu hết là tai biến nhẹ không cần xử trí.[1][9]
Trong số các u trung thất, bên cạnh các u ác tính, có nhiều trường hợp u trung thất lành tính, nếu được chẩn đoán sớm và phẫu thuật có thể khỏi hoàn toàn. Với những trường hợp nghi ngờ hạch trung thất trong các bệnh lý ác tính, việc sinh thiết những tổn thương này cho phép xác định giai đoạn ung thư, nhờ vậy đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Ở Việt Nam hiện mới chỉ có môt số nghiên cứu đề cập tới vai trò của phẫu thuật trong u trung thất [10][12][19][20][23] mà chưa có nghiên cứu nào đề cập tới vai trò của sinh thiết cắt xuyên thành ngực trong chẩn đoán u trung thất, do vậy tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của u trung thất
2. Xác định giá trị chẩn đoán và tai biến của sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các u trung thất.
MỤC LỤC Tên đề mục Trang
Đặt vấn đề 1
Mục đích nghiên cứu 2
Chương 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Phân loại một số u và kén trung thất 3
1.1.1 Phân chia u trung thất theo định khu 3
Phân chia u trung thất theo định khu lâm sàng 3
Phân chia u trung thất theo định khu x quang 5
Một số cách phân chia u trung thất theo định khu khác 7
1.1.2 Phân loại u trung thất theo giải phẫu bênh 8
Phân loại u trung thất theo Tổ chức y tế thế giới 8
Phân loại u tuyến ức theo Shields T.W 11
1.1.3 Phân giai đoạn u tuyến ức 13
1.1.4 Phân nhóm các hạch lành tính trung thất 15
1.2. Các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh y học của u trung thất 16
1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của u trung thất 16
Các biểu hiện toàn thân 16
Nhược cơ và u tuyến ức 17
Các biểu hiện do chèn ép, xâm lấn các tổ chức, cơ quan 19
trong lồng ngực
Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất 21
1.2.2 Hình ảnh y học u trung thất 22
Chụp x quang ngực quy ước 22
Chụp cắt lớp vi tính 24
Siêu âm 26
Các kỹ thuật xạ hình 27
Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác 30
1.3. Các phương pháp sinh thiết u trung thất 31
1.3.1. Các phương pháp sinh thiết u trung thất 31
Chọc hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm 31
hoặc chụp cắt lớp vi tính
Sinh thiết hút xuyên thành phế quản 32
Chọc hút và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội 33
soi dạ dày
Nội soi trung thất trước trước trên 34
Phẫu thuật mở trung thất 35
Phẫu thuật lồng ngực 35
Nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video 36
1.3.2. Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của 36
chụp cắt lớp vi tính
Kim sinh thiết 37
Chỉ định của kỹ thuật 38
Chống chỉ định của kỹ thuật 38
T ư thế bệnh nhân và các đường chọc kim sinh thiết 39
Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật 39
Tỷ lệ tai biến của kỹ thuật qua các nghiên cứu 41
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 43
2.1 Đối tượng nghiên cứu 43
2.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu 43
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 43
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân 43
2.2 Phương pháp nghiên cứu 44
2.2.1 Các nôi dung nghiên cứu 44
2.2.2 Các bước tiến hành 44
2.2.3 Quy trình sinh thiết cắt u trung thất xuyên thành ngực dưới 45
hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
Chuẩn bị thuốc và dụng cụ 45
Chọn hướng kim sinh thiết 47
Chuẩn bị bệnh nhân 48
Xác định vị trí chọc kim 48
Chọc kim dẫn đường vào vị trí tổn thương 49
Tiến hành sinh thiết 50
Theo dõi sau thủ thuật 51
Một số điểm cải tiến khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết trong 52
nghiên cứu
2.3 Xử lý số liệu 53
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 53
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 55
3.1. Những thông tin chung 55
3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp của các bệnh nhân nghiên cứu 55
3.1.2 Tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ung thư 57
3.2. Các đặc điểm lâm sàng và x quang của u trung thất 58
3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của u trung thất 58
3.2.2 Các biểu hiện x quang và cắt lớp vi tính của u trung thất 62
3.3.3 Kết quả một số xét nghiệm khác 70
3.3. Giá trị chẩn đoán và tai biến của STCXTN dưới CLVT 71
3.3.1 Tư thế bệnh nhân và hướng chọc kim sinh thiết 71
3.3.2 Liên quan của kim chọc sinh thiết với các cấu trúc trung thất 73
và nhu mô phổi
3.3.3 Hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết 76
3.3.4 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học u trung thất 78
3.3.5 Phân giai đoạn các u trung thất 85
3.3.6 Tai biến của kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới 87
hướng dẫn của cắt lớp vi tính
Chương 4: Bàn luận 88
4.1. Những thông tin chung 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng và x quang u trung thất 89
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 89
Các triệu chứng cơ năng 90
Các triệu chứng toàn thân 90
Nhược cơ trong u tuyến ức 91
Các triệu chứng thực thể 92
U trung thất không triệu chứng 93
4.2.2 Đặc điểm x quang và CLVT ngực 94
Vị trí các u trung thất 94
Kích thước u trung thất 95
Đặc điểm hình thể u trung thất 96
4.3. Giá trị chẩn đoán và tai biến của STCXTN dưới CLVT 98
4.3.1 Tư thế bênh nhân và đường chọc kim sinh thiết 98
4.3.2 Hiệu quả lấy bênh phẩm tế’ bào học và mô bênh học 101
4.3.3 Hiệu quả của chẩn đoán MBH và TBH 107
4.3.4 Phân nhóm MBH và TBH u trung thất 108
4.3.5 Tai biến của kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thành ngực dưới 112 hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
Bệnh án minh họa 114
Kết luận 116
Kiến nghị 118
Tài liệu tham khảo Phụ lục