NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO GÓC CẦU-TIỂU NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO GÓC CẦU-TIỂU NÃO.U màng não là khối u bắt nguồn từ các tế bào biểu mô màng não nằm trong các hạt màng nhện. Đây là cấu trúc hướng vào thành xoang tĩnh mạch lớn, chứa các tế bào mũ màng nhện.1 Phần lớn là loại u lành tính, phát triển chậm, thường gặp trong bệnh lý u trong sọ của hệ thần kinh trung ương, chiếm 36% tổng số u não và 2,8% ở trẻ em.2
Trong sọ, u màng não thường nằm ở vòm sọ (thường nằm cạnh đường giữa, dính vào liềm não hoặc xoang tĩnh mạch), rãnh khứu, gờ xương bướm, vùng cạnh và trên yên, bao thị thần kinh, gờ xương đá, lều tiểu não và hố sau.3 U màng não là loại u thường gặp thứ hai ở vùng góc cầu – tiểu não (GCTN), đứng sau u dây VIII, chiếm 6-15% các u vùng GCTN và 40-42% u màng não hố sau.4-6 Theo Samii và cộng sự sau khi phẫu thuật hơn 1.000 ca u màng não hố sau cho thấy vị trí của u màng não vùng này phân bố: 59% GCTN, 21% đá-dốc nền, 11% lỗ lớn và 10% lều tiểu não.4
U màng não GCTN nằm xung quanh ống tai trong, bờ dưới xoang đá trên, bờ ngoài xoang đá dưới, xung quanh lỗ các dây thần kinh sọ và trong vùng hạch gối. Vị trí bám vào màng cứng cũng như hướng phát triển u đa dạng tạo nên tính không đồng nhất cao của u màng não GCTN về biểu hiện lâm sàng và cũng là thách thức đối với phẫu thuật.4 Vùng này được lấp đầy bởi các cấu trúc mạch máu-thần kinh, bao gồm các thần kinh sọ IV đến XII, động mạch đốt sống, động mạch nền cùng các nhánh của chúng. Đôi khi, việc cố gắng lấy bỏ u triệt để có thể có nguy cơ gây tổn thương thân não, tổn thương thần kinh sọ và các mạch máu quan trọng.7 Chẩn đoán u màng não vùng GCTN còn nhiều khó khăn vì sự đa dạng mô bệnh học vùng này cũng như nguồn phát sinh u, đồng thời các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu để có thể phát hiện sớm. Các khối u vùng này không đặc hiệu về lâm sàng, các triệu chứng xuất hiện không liên quan đến bản chất khối u mà chủ yếu do chèn ép dây thần kinh và tổ chức não xung quanh.8 Điều trị u màng não GCTN ngày nay có một số thách thức: phát hiện muộn (nhiều trường hợp nhập viện với khối u lớn), khó khăn về kĩ thuật (phẫu thuật khó, nhất là với khối u có chân vào màng cứng ở trước ống tai trong, phẫu thuật lấy bỏ các khối u lớn thường để lại di chứng thần kinh hoặc không thể lấy hết u).9
Nhiều trường hợp người bệnh tại Việt Nam nhập viện với khối u màng não GCTN lớn, phát hiện muộn khi có các triệu chứng nặng nề của chèn ép thân não, não úng thuỷ, liệt nhiều dây thần kinh sọ, việc phẫu thuật lấy u gặp nhiều khó khăn và để lại biến chứng sau mổ. Những năm gần đây, với sự tiến bộ trong việc nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của nền sọ, theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ, cũng như sự phát triển của phẫu thuật vi phẫu, định vị thần kinh trong mổ, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống dưới 1% theo nhiều báo cáo.10-12 Nhờ có những tiến bộ này, điều trị u màng não đã có những bước phát triển mạnh mẽ và đạt được những kết quả đáng khích lệ. Có một số nghiên cứu về u màng não GCTN tại Việt Nam đã được thực hiện, các nghiên cứu này tập trung vào các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh cũng như mô bệnh học, kết quả xạ phẫu hoặc nghiên cứu về u màng não tại các vị trí khác.13-16 Việc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, kết quả vi phẫu thuật cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não GCTN chưa được đề cập. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u màng não góc cầu – tiểu não.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu – tiểu não.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não góc cầu – tiểu não 3
1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới 3
1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam 4
1.2. Đặc điểm giải phẫu 6
1.2.1. Giải phẫu vùng góc cầu-tiểu não 6
1.2.2. Cấu trúc màng não 9
1.2.3. Phân loại u màng não GCTN theo vị trí giải phẫu 10
1.3. Đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và di truyền học 12
1.3.1. Hình ảnh đại thể 12
1.3.2. Hình ảnh vi thể 14
1.3.3. Vai trò của hoá mô miễn dịch 19
1.3.4. Vai trò của di truyền và sinh học phân tử 20
1.4. Dịch tễ 20
1.5. Triệu chứng lâm sàng của u màng não góc cầu-tiểu não 21
1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não góc cầu-tiểu não.. 22
1.6.1. Chụp X quang quy ước 22
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính 22
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ 23
1.6.4. Chụp mạch số hoá xoá nền và nút mạch 24
1.6.5. Chẩn đoán phân biệt u màng não GCTN với các u vùng GCTN . 25
1.7. Các phương pháp điều trị u màng não góc cầu-tiểu não 30
1.7.1. Tổng quan các phương pháp điều trị 30
1.7.2. Điều trị phẫu thuật 32
1.7.3. Xạ trị và xạ phẫu 39
1.7.4. Liệu pháp nội tiết và hóa trị 42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 44
2.3. Nội dung nghiên cứu 45
2.3.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu 45
2.3.2. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong đề tài 56
2.4. Công cụ thu thập số liệu 65
2.5. Sai số và khống chế sai số 66
2.5.1. Sai số ngẫu nhiên 66
2.5.2. Sai số hệ thống 66
2.5.3. Sai số thông tin 67
2.6. Xử lý số liệu 67
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 69
3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 69
3.1.1. Lâm sàng 69
3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh 77
3.2. Kết quả điều trị 88
3.2.1. Đường mổ 88
3.2.2. Thời gian mổ 89
3.2.3. Dẫn lưu não thất-ổ bụng trước khi lấy u 91
3.2.4. Kết quả lấy u 92
3.2.5. Kết quả mô bệnh học 96
3.2.6. Biến chứng sau mổ 97
3.2.7. Chức năng thần kinh mặt 99
3.2.8. Chức năng thần kinh thính giác 102
3.2.9. Chỉ số chức năng sống Karnofsky sau mổ 105
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108
4.1. Chẩn đoán u màng não góc cầu – tiểu não 108
4.1.1. Lâm sàng 108
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh 115
4.2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu – tiểu não 129
4.2.1. Đường mổ và chiến lược phẫu thuật 129
4.2.2. Kết quả lấy u 135
4.2.3. Kết quả mô bệnh học và tái phát 139
4.2.4. Biến chứng sau mổ 141
4.2.5. Chức năng thần kinh mặt 147
4.2.6. Chức năng thần kinh thính giác 148
4.2.7. Chỉ số chức năng sống Karnofsky sau mổ 149
KẾT LUẬN 150
KIẾN NGHỊ 152
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1 “Quy tắc số ba” trong GCTN 7
Bảng 1.2. Đặc điểm hình thái của ba độ mô học u màng não 14
Bảng 1.3. Các dấu ấn hoá mô miễn dịch trong u màng não 19
Bảng 1.4. Biến đổi di truyền thường gặp trong u màng não 20
Bảng 2.1. Phân độ liệt mặt House-Brackmann 46
Bảng 2.2. Chỉ số chức năng sống Karnofsky 47
Bảng 2.3. Kết quả lấy u theo phân loại Simpson 52
Bảng 2.4. Phân loại mô bệnh học u màng não của TCYTTG 2016 54
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới 69
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng 71
Bảng 3.3. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và vị trí u so với ống tai trong… 72
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh giữa các nhóm u theo vị trí so với ống tai trong .. 73
Bảng 3.5. Phân loại Karnofsky trước mổ 74
Bảng 3.6. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky trước mổ và thời gian mắc bệnh 75
Bảng 3.7. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky trước mổ và vị trí u so với ống tai
trong 76
Bảng 3.8. Liên quan giữa chỉ số Karnfosky trước mổ và kích thước u
Karnofsky trước mổ 76
Bảng 3.10. Vị trí bám màng cứng 77
Bảng 3.11. Vị trí u so với ống tai trong 78
Bảng 3.12. Kích thước u 78
Bảng 3.13. Kích thước u theo vị trí u so với ống tai trong 79
Bảng 3.14. Dấu hiệu lan vào lỗ tĩnh mạch cảnh 80
Bảng 3.15. Mặt phẳng màng nhện 80
Bảng 3.16. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và vị trí u so với ống tai
trong 81
Bảng 3.17. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và kích thước u 81
Bảng 3.18. Liên quan giữa phù quanh u và kích thước u 82
Bảng 3.19. Liên quan giữa phù quanh u và mặt phẳng màng nhện 83
Bảng 3.20. Liên quan giữa chèn ép thân não và kích thước u 84
Bảng 3.22. Kích thước u theo vị trí so với ống tai trong ở nhóm u chèn ép
thân não 84
Bảng 3.23. Liên quan giữa chèn ép thân não và vị trí u so với ống tai trong 85
Bảng 3.24. Liên quan giữa não úng thuỷ và kích thước u 86
Bảng 3.25. Nguy cơ não úng thuỷ của u có kích thước lớn > 4 cm 86
Bảng 3.26. Liên quan giữa não úng thuỷ và dấu hiệu chèn ép thân não 87
Bảng 3.27. Bắt thuốc đối quang từ 88
Bảng 3.28. Liên quan giữa đường mổ và vị trí u so với ống tai trong 89
Bảng 3.29. Thời gian mổ 89
Bảng 3.30. Liên quan giữa dẫn lưu não thất-ổ bụng và vị trí u so với ống tai
trong 91
Bảng 3.31. Liên quan giữa dẫn lưu não thất-ổ bụng và kích thước u 91
Bảng 3.32. Kết quả lấy u theo Simpson 92
Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả lấy u và vị trí u so với ống tai trong 92
Bảng 3.34. Liên quan giữa kết quả lấy u và kích thước u 93
Bảng 3.35. Liên quan giữa kết quả lấy u và đường mổ 93
Bảng 3.36. Liên quan giữa kết quả lấy u và mặt phẳng màng nhện 94
Bảng 3.37. Liên quan giữa kết quả lấy u và phù quanh u 94
Bảng 3.38. Liên quan giữa kết quả lấy u và dấu hiệu lan vào ống tai trong .. 95
Bảng 3.39. Liên quan giữa kết quả lấy u và chèn ép thân não 95
Bảng 3.40. Kết quả mô bệnh học 96
Bảng 3.41. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả lấy u 97
Bảng 3.42. Phân bố biến chứng sau mổ theo vị trí u so với OTT 98
Bảng 3.43. Chức năng thần kinh mặt sau mổ theo phân độ House-Brackmann. 99
Bảng 3.44. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và vị trí u so với ống tai trong 100
Bảng 3.45. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và kết quả lấy u. 100
Bảng 3.46. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và đường mổ 101
Bảng 3.47. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và mặt phẳng
màng nhện 101
Bảng 3.48. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và dấu hiệu lan vào ống tai trong 102
Bảng 3.50. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và vị trí u so với ống tai trong 103
Bảng 3.51. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và dấu hiệu lan vào ống tai trong 103
Bảng 3.52. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và kết quả lấy u 104
Bảng 3.53. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và đường mổ 104
Bảng 3.54. Phân loại Karnofsky sau mổ 1 tháng 105
Bảng 3.55. Phân loại Karnofsky sau mổ 6 tháng 105
Bảng 3.56. So sánh chỉ số Karnofsky trung bình trước mổ và sau mổ 6 tháng theo vị trí u so với OTT 106
Bảng 3.57. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky sau mổ 6 tháng và kết quả lấy u 107
Bảng 3.58. Kết quả cộng hưởng từ sau mổ 6 tháng 107
Bảng 3.59. So sánh kích thước u trước mổ và sau mổ 6 tháng ở nhóm u tồn dư. . 107
Bảng 4.1. Các yếu tố tuổi và giới của các tác giả trên thế giới 108
Bảng 4.2. Triệu chứng lâm sàng của các tác giả trên thế giới 111
Bảng 4.3. Chẩn đoán phân biệt u màng não GCTN và u dây VIII 113
Bảng 4.4. Thời gian mắc bệnh của các nghiên cứu trên thế giới 114
Bảng 4.5. Phân loại vị trí u của các tác giả trên thế giới 117
Bảng 4.6. Kích thước u của các nghiên cứu trên thế giới 119
Bảng 4.7. Phân loại kích thước u theo các nghiên cứu trên thế giới 121
Bảng 4.8. Đường mổ được áp dụng theo các nghiên cứu trên thế giới 129
Bảng 4.9. Kết quả phẫu thuật theo nghiên cứu trên thế giới 135
Bảng 4.10. Kết quả mô bệnh học và tỉ lệ tái phát u màng não GCTN của các tác giả trên thế giới 139
Bảng 4.11. Biến chứng sau mổ của các nghiên cứu trên thế giới 141
DANH MỤC BIỂU ĐÒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 70
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 70
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện 71
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mắc bệnh 74
Biểu đồ 3.5. Vị trí u 77
Biểu đồ 3.6. Phân bố kích thước u 79
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ u lan vào ống tai trong 79
Biểu đồ 3.8. Dấu hiệu đuôi màng cứng 80
Biểu đồ 3.9. Phù quanh u 82
Biểu đồ 3.10. Chèn ép thân não 83
Biểu đồ 3.11. Phân bố kích thước u theo vị trí so với ống tai trong đối với
nhóm u chèn ép thân não 85
Biểu đồ 3.12. Não úng thuỷ 85
Biểu đồ 3.13. Tín hiệu u trên cộng hưởng từ 87
Biểu đồ 3.14. Các đường mổ được áp dụng 88
Biểu đồ 3.15. Phân bố thời gian mổ của các đường mổ 90
Biểu đồ 3.16. Biến chứng sau mổ 97
Biểu đồ 3.17. Kết quả chức năng thần kinh mặt sau mổ 99
Biểu đồ 3.18. Phân bố chỉ số Karnofsky trước mổ và sau mổ 6 tháng theo vị
trí u so với OTT 106
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1. Giải phẫu góc cầu-tiểu não 8
Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu GCTN trên cộng hưởng từ T2 9
Hình 1.3. Cấu trúc màng não 10
Hình 1.4. Phân loại u màng não GCTN theo Bassiouni 11
Hình 1.5. Phân loại u màng não GCTN theo Desgeorges 11
Hình 1.6. Phân loại u màng não GCTN theo Kunii 12
Hình 1.7. Đại thể u màng não 13
Hình 1.8. U màng não thể biểu mô 15
Hình 1.9. U màng não thể xơ 15
Hình 1.10. U màng não thể không điển hình 17
Hình 1.11. U màng não thể giảm biệt hoá 18
Hình 1.12. Phim CLVT không tiêm thuốc cản quang u màng não GCTN bên
trái. Khối u lớn có vôi hoá bên trong u 22
Hình 1.13. Phim CLVT cửa sổ xương (A) và dựng hình mạch (B) 23
Hình 1.14. CHT u màng não GCTN bên phải 24
Hình 1.15. CHT u dây VIII bên trái 25
Hình 1.16. CHT u dây V 26
Hình 1.17. CHT nang biểu bì GCTN trái 27
Hình 1.18. CHT u hạt cholesterol đỉnh xương đá bên phải 27
Hình 1.19. CHT u cận hạch thái dương phải 28
Hình 1.20. CHT u nguyên sống nền sọ xâm lấn GCTN trái 29
Hình 1.21. U nguyên bào mạch thể đặc vùng GCTN trái trong bệnh von
Hippel-Lindau 29
Hình 1.22. U màng nội tuỷ phát triển vào GCTN trái 30
Hình 1.23. Khuyến cáo điều trị u màng não của Hội Ung thư – Thần kinh châu
Âu 2021 31
Hình 1.26. Sơ đồ chiến lược lựa chọn đường mổ điều trị u màng não GCTN.. 34
Hình 1.27. Lấy u trong bao 36
Hình 2.2. U màng não GCTN sau ống tai trong. A, Xung T1 tiêm thuốc; B,
Xung T2 49
Hình 2.3. U màng não GCTN trước ống tai trong. A, Xung T1 tiêm thuốc; B,
Xung T2; C, U màng não đá-dốc nền trước OTT 49
Hình 2.4. U màng não GCTN trên ống tai trong. Khối u bám 1 phần vào lều tiểu não và xương đá trên OTT 49
Hình 2.5. U màng não GCTN dưới ống tai trong 49
Hình 2.6. U màng não GCTN lan vào ống tai trong 50
Hình 2.7. U màng não GCTN lan vào lỗ tĩnh mạch cảnh 50
Hình 2.8. Dấu hiệu đuôi màng cứng 50
Hình 2.9. Mặt phẳng màng nhện 51
Hình 2.10. U màng não GCTN chèn ép thân não 51
Hình 2.11. Phù quanh u 51
Hình 2.12. Não úng thuỷ 52
Hình 2.13. Kết quả lấy u đánh giá trên phim cộng hưởng từ trước và sau mổ. . 54
Hình 2.14. Dụng cụ phẫu thuật sử dụng tại Bệnh viện Việt Đức 56
Hình 2.15. Các bước thiết lập hệ thống định vị thần kinh 58
Hình 2.16. Quá trình lấy u trong bao bằng dao siêu âm 59
Hình 2.17. Tư thế nghiêng sấp của đường mổ sau xoang xích ma 60
Hình 2.18. Đường rạch da của đường mổ sau xoang sigma 61
Hình 2.19. Mở màng cứng trong đường mở sau xoang xích ma 61
Hình 2.19. Đường mổ cắt xương đá trước 63
Hình 2.20. Đường mổ trước xoang xích ma sau mê nhĩ 64
Hình 2.21. Đường mổ kết hợp 65
Hình 4.1. Đặc điểm tuổi và giới của u màng não 109
Hình 4.2. U màng não liên quan đến ống tai trong 123
Hình 4.3. U màng não sau ống tai trong 131
Hình 4.4. U màng não trước ống tai trong 132
Hình 4.5. U màng não dưới ống tai trong 132
Hình 4.6. Hình ảnh trong mổ u màng não trước ống tai trong bằng đường sau
xoang xích ma 137
Nguồn: https://luanvanyhoc.com