Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

Luận văn Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio.Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến 34% [11][52].
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên 60 tuổi [52].   

      Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa một số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Đặc biệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có thể là RLNT. Năm 1986, lần đầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio được thực hiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, phương pháp điều trị một số RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio đã trở thành một phương pháp điều trị khá triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thanh công cao, tỷ lệ biến chứng thấp [21]. 
Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ [61]. Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn chế được nhiều biến chứng [106]. Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp  cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. 
Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim mạch trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch Can thiệp về nhịp học ở Việt Nam [3]. Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nước ta. Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao…? đó là những vấn đề rất cần được làm sáng tỏ. 
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio” với 2 mục tiêu sau: 
1.    Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát.
2.    Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM    3
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái    3
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim    6
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN    8
1.2.1. Điện thế hoạt động    8
1.2.2. Tính chịu kích thích    9
1.2.3. Tính tự động    9
1.2.4. Tính dẫn truyền    10
1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ    11
1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM    12
1.3.1. Điện đồ bó His    12
1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His    12
1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH    13
1.4.1. Kích thích nhĩ    14
1.4.2. Kích thích thất    14
1.5.  SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ    15
1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ    15
1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ    18
1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ    19
1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ    22
1.6.1.  Dịch tễ học    22
1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng.    22
1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ    23
1.6.4. Chẩn đoán    24
1.6.5. Nguyên tắc điều trị    26
1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO    27
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới    27
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam    28
1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter    29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    40
2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong nghiên cứu    40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    41
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu    42
2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản    42
2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim    44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio    54
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công    56
2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio    57
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU    58
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    60
3.1.1. Tuổi và giới    60
3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu    62
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng    62
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch    65
3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu    66
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ  CƠN    69
3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản    69
3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ    72
3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG  NHĨ KỊCH PHÁT    75
3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt    75
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp    79
3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian    81
3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công    85
3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt    88
3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ bằng RF    89
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    92
4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    92
4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn    93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ    94
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng    95
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN    97
4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản    97
4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ    102
4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT    105
4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN    105
4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu    113
4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát    116
4.3.4. Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát bằng RF    129
KẾT LUẬN    133
KIẾN NGHỊ    136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG
        Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ    31
1.2.     Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter    38
2.1.     Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA    39
2.2.     Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất    53
3.1.     Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính    61
3.2.     Một số chỉ số lâm sàng    62
3.3.     Các triệu chứng lâm sàng thường gặp    62
3.4.     Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu    63
3.5.     Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ    64
3.6.     Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch    65
3.7.     Một số chỉ số xét nghiệm máu    66
3.8.     Một số chỉ số  siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu    67
3.9.     Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu     67
3.10.     Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu    68
3.11.     Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp MSCT    68
3.12.     Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu    69
3.13.     Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu    70
3.14.     Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới    70
3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và theo nhóm tuổi    71
3.16.     Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ    72
DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

3.17.     Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi    73
3.18.     Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ  ở hai nhóm can thiệp    74
3.19.     Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ    75
3.20.     Thời gian liên quan đến thủ thuật    76
3.21.     Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm    76
3.22.     Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái    77
3.23.     Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải    78
3.24.     Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ trái      78
3.25.     Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái    79
3.26.     Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ    80
3.27.     Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp    80
3.28.     Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF  sau 1 tháng    81
3.29.     So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnh nhân trước và sau can thiệp 1 tháng    82
3.30.     Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng    83
3.31.     Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF  sau 6 tháng    84
3.32.     Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF  sau 12 tháng    84
3.33.     Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công     85
3.34.     Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công    86
3.35.     Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị rung nhĩ không thành công    87
3.36.     Tỷ lệ tái phát theo thời gian    88
3.37.     Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp    89
DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

3.38.     Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và sau can thiệp    90
3.39.     Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp    90
3.40.     Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật    91
4.1.     So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác    92
4.2.     Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên cứu    100
4.3.     So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một số nghiên cứu trên Thế giới    111
4.4.     So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu trên thế giới    113
4.5.     Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu    117
4.6.     Kích thước TMP qua một số nghiên cứu    117

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
   Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

1.1.     Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF    30
1.2.     Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu    37
3.1.     Phân bố bệnh nhân  theo giới tính (%)    60
3.2.     Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%)    61
3.3.     Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%)    65
3.4.     Tỷ lệ thành công và thất bại ngay sau can thiệp (%)    81
3.5.     Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%)    88
4.1.     Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới    93
4.2.     Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn    94
4.3.     Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%)    102

DANH MỤC HÌNH
    Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái    3
1.2.     Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái    4
1.3.     Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái.    5
1.4.     Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT    6
1.5.     Hệ thống dẫn truyền trong tim    7
1.6.     Đường cong điện thế hoạt động    9
1.7.     Các khoảng dẫn truyền trong tim    13
1.8.     Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát  và do vòng vào lại đa sóng nhỏ    16
1.9.     Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ    20
1.10.     Phân loại rung nhĩ    23
1.11.     Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút      25
1.12.     Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi    32
1.13.     Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải       33
1.14.     Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF    34
1.15.     Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi    35
1.16.     Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái    36
2.1.      Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò  điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D    44
2.2.     Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý tim    45
DANH MỤC HÌNH
    Hình    Tên hình    Trang

2.3.     Máy phát năng lượng sóng  có tần số radio HAT-300 smart    46
2.4.     Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP    47
2.5.     Các dây điện cực thăm dò    48
2.6.     Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt.    48
2.7.     Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim    50
2.8.     Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ    53
2.9.     Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV    54
2.10.     Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái    56
2.11.     Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D    56
4.1.     Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi    105
4.2.     Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái    109
4.3.     Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi    114
4.4.     Triệt đốt trong buồng nhĩ phải    125
4.5.     Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái    126
4.6.     Triệt đốt trong buồng nhĩ trái    128