Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não.Hạ natri máu là một rối loạn điện giải thường gặp, khi Na máu ≤ 135mmol/l. Hạ natri máu có thể gặp tới 15% số bệnh nhân vào viện, nếu không được chẩn đoán, điều trị đúng, kịp thời sẽ dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề như hôn mê, co giật, tử vong nhanh chóng, Corona G và cộng sự (2013) phân tích cộng gộp 81 nghiên cứu với trên 850000BN tỷ lệ hạ natri máu là 17,4%, trong chảy máu dưới nhện tỷ lệ này là 56,6% [100], [93], [98]. Theo Lily Kao [87] và cộng sự nghiên cứu trên 316 bệnh nhân chảy máu dưới nhện hạ natri máu được phát hiện chiếm tới 59,2%. Trên một nghiên cứu khác của Saleem S và cộng sự ở 1000 bệnh nhân đột quỵ tỷ lệ này là 35% [125]. Hạ natri máu trên bệnh nhân chảy máu não làm tăng tỷ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ tử vong; theo một số tác giả hạ [144], [92].
Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu nghèo nàn, đặc biệt trên bệnh nhân chảy máu não, biểu hiện hạ natri máu dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của tổn thương thần kinh trung ương do chảy máu não gây ra như lú lẫn, co giật, hôn mê…
Nguyên nhân hạ natri máu và các yếu tố liên quan chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên kết quả nhiều nghiên cứu thường cho rằng nguyên nhân hạ natri máu là do 2 hội chứng: tiết hormon chống bài niệu bất hợp lí (SIADH) và mất muối não (CSWS). Trên lâm sàng 2 hội chứng này có rất nhiều dấu hiệu giống nhau, dễ nhầm lẫn nhưng cơ chế bệnh sinh lại hoàn toàn khác nhau, nguyên tắc điều trị khác nhau. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu bất hợp lí điều trị là hạn chế nước và lợi tiểu. Hội chứng mất muối não nguyên tắc điều trị là bổ sung muối và nước [145]. Chẩn đoán phân biệt hội chứng mất muối não và hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu hiện nay chủ yếu vẫn dựa vào biểu hiện lâm sàng, xác định khối lượng tuần hoàn gián tiếp qua áp lực tĩnh mạch trung tâm. Một số2 nghiên cứu cho rằng có thể xác định nguyên nhân hạ natri máu dựa trên theo dõi nồng độ BNP, NT – ProBNP.
Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não để đảm bảo hiệu quả và an toàn không đơn thuần dựa vào nồng độ natri cả khi là nhẹ mà còn dựa trên lâm sàng, các yếu tố liên quan và nguyên nhân hạ natri máu. Trong những trường hợp hạ natri máu nặng cấp tính hoặc có biến chứng thần kinh do bất kỳ nguyên nhân nào gây ra cũng phải bổ sung natri máu nhanh bằng dung dịch natri ưu trương theo đường tĩnh mạch nhằm nhanh chóng đưa bệnh nhân khỏi vùng nguy hiểm [126], [116], [117]. Điều trị bổ sung natri bằng dung dịch muối ưu trương có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởngtính mạng người bệnh cũng như hiệu quả điều trị lâu dài như: tăng áp lực thẩm thấu máu, teo não, mất myelin não…đặc biệt khi sử dụng dung dịch natri clorua có nồng độ cao.
Bổ sung natri được thực hiện với việc sử dụng nhiều loại dung dịch natriclorua (NaCl) ưu trương khác nhau, 1.5%, 2%, 3%, 5%, 7.5% thậm chí 10% ở các cơ sở y tế khác nhau. Hiện nay, các khuyến cáo đồng thuận việc lựa chọn dung dịch natriclorua 3% là có nồng độ thích hợp, đảm bảo mục tiêu điều trị,
hạn chế tối đa biến chứng [117], [130], [97], [76]. Dung dịch natriclorua 3% đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới để điều chỉnh natri máu nặng, hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não… nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứuchính thức nào đánh giá tính an toàn khi sử dụng dung dịch này trong điều trị hạ
natri máu ở bệnh nhân chảy máu não.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan tới hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não.
2. Đánh giá kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết não
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chảy máu não 3
1.1.1. Đại cương 3
1.1.2. Chẩn đoán 5
1.1.3. Điều trị 6
1.2. Hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não 7
1.2.1. Sinh lí natri trong cơ thể 7
1.2.2. Hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não 14
1.3. Một số nghiên cứu liên quan 33
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới 33
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu. 40
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 412.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Trang thiết bị nghiên cứu 41
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí nghiên cứu 42
2.2.5. Quy trình nghiên cứu 46
2.2.6. Các tiêu chuẩn, định nghĩa, thang điểm áp dụng trong nghiên cứu 51
2.3. Xử lí số liệu 53
2.4. Đạo đức nghiên cứu 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 56
3.1.1. Phân bố bệnh nhân chảy máu não theo giới và tuổi 56
3.1.2. Tiền sử bệnh và sự kiện tổn thương mạch máu não trước đó 57
3.1.3. Triệu chứng khởi phát 58
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu và
natri máu bình thường 59
3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu và
natri máu bình thường 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não có hạ
natri máu 62
3.2.1. Tình trạng natri máu 62
3.2.2. Thời điểm hạ natri máu 63
3.2.3. Thay đổi lâm sàng tại thời điểm hạ natri máu 64
3.2.4. Nguyên nhân hạ natri máu 65
3.2.5. Mức độ hạ natri máu 65
3.2.6. Đặc điểm lâm sàng hạ natri máu ở các nhóm nguyên nhân: CSWS,
SIADH và chưa rõ nguyên nhân 67
3.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nguyên nhân hạ natri máu. 693.2.9. Áp lực thẩm thấu niệu của bệnh nhân hạ natri máu 71
3.2.10. Natri niệu của bệnh nhân 72
3.2.11. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hạ natri máu 73
3.2.12. Nồng độ NT-proBNP ở các nguyên nhân hạ natri 74
3.3. Một số yếu tố liên quan hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não 74
3.3.1. Liên quan tình trạng hạ natri với tuổi 74
3.3.2. Liên quan tình trạng hạ natri với giới 75
3.3.3. Liên quan tình trạng hạ natri với tiền sử bệnh 76
3.3.4. Liên quan tình trạng hạ natri với tổn thương não 77
3.3.5. Liên quan tình trạng hạ natri với biện pháp can thiệp mạch,
phẫu thuật. 78
3.3.6. Liên quan tình trạng hạ natri với tri giác, biện pháp điều trị
nội khoa 79
3.4. Kết quả điều trị 80
3.4.1. Phương pháp điều trị hạ natri máu 80
3.4.2. Thay đổi natri, ALTT máu máu trước và sau điều trị 81
3.4.3. Thời gian điều trị hạ natri 83
3.4.4. Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị hạ natri máu bằng
NaCl 3% 84
3.4.5. Cải thiện tình trạng tri giác nhóm bệnh nhân hạ natri máu 87
3.4.6. Cải thiện tình trạng liệt nhóm bệnh nhân hạ natri máu 88
3.4.7. Cải thiện tình trạng đột quỵ theo điểm NISSH nhóm bệnh nhân hạ
natri máu 89
3.4.8. Kết quả điều trị chung nhóm nghiên cứu 90
3.4.9. Kết quả điều trị chung theo nhóm nguyên nhân hạ natri máu 91
3.4.10. Thời gian nằm viện nhóm nghiên cứu 91
3.4.11 Thời gian nằm viện theo nguyên nhân hạ natri 92
3.4.12. Biến chứng trong quá trình nằm viện 92Chương 4: BÀN LUẬN 93
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 93
4.1.1. Phân bố bệnh nhân chảy máu não theo giới và tuổi 93
4.1.2.Tiền sử bệnh và tổn thương mạch máu trước đó 94
4.1.3. Triệu chứng khởi phát 94
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu và
natri máu bình thường 95
4.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu và
natri máu bình thường 97
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não có hạ
natri máu 97
4.2.1. Tình trạng natri máu 97
4.2.2. Thời điểm hạ natri máu 98
4.2.3. Thay đổi lâm sàng tại thời điểm hạ natri máu 99
4.2.4. Nguyên nhân hạ natri máu 101
4.2.5. Mức độ hạ natri máu 104
4.2.6. Đặc điểm lâm sàng hạ natri máu ở các nhóm nguyên nhân: CSWS,
SIADH và chưa rõ nguyên nhân 105
4.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nguyên nhân hạ natri máu 107
4.2.8. Áp lực thẩm thấu máu của bệnh nhân ở thời điểm hạ natri máu 108
4.2.9. Áp lực thẩm thấu niệu của bệnh nhân ở thời điểm hạ natri máu 110
4.2.10. Natri niệu của bệnh nhân 112
4.2.11. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hạ natri máu 113
4.2.12. Nồng độ NT-proBNP ở các nhóm nguyên nhân hạ natri 114
4.3. Một số yếu tố liên quan hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não 117
4.3.1. Liên quan tình trạng hạ natri với tuổi và giới 117
4.3.2. Liên quan tình trạng hạ natri với tiền sử bệnh 1174.3.3. Liên quan tình trạng hạ natri với tổn thương não 118
Liên quan hạ natri với kích thước tổn thương 119
4.3.4. Liên quan tình trạng hạ natri với tri giác và biện pháp điều trị 119
4.4. Kết quả điều trị 120
4.4.1. Phương pháp điều trị hạ natri máu 120
4.4.2. Thay đổi natri máu, ALTT máu trước và sau điều trị bằng
natrchlorua 3% 121
4.4.3. Thời gian điều trị hạ natri máu bằng dung dịch natrchlorua 3% 122
4.4.4. Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị hạ natri máu bằng
natrchlorua 3% 125
4.4.5. Cải thiện tình trạng tri giác, điểm NISSH, sức cơ nhóm bệnh nhân
hạ natri máu khi ra viện. 126
4.4.6. Kết quả điều trị chung của nhóm nghiên cứu 126
4.4.7. Kết quả điều trị theo nguyên nhân hạ natri máu 128
4.4.8. Thời gian nằm viện bệnh nhân 128
4.4.9. Biến chứng trong quá trình nằm viện 129
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân chảy máu não theo tuổi 56
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh và sự kiện tổn thương mạch máu não trước đó 57
Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân chảy máu não 58
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu và
natri máu bình thường 59
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri và natri
máu bình thường 60
Bảng 3. 6. Triệu chứng cận lâm sàng chảy máu não ở 2 nhóm hạ natri máu
và natri máu bình thường 61
Bảng 3.7. Thời điểm hạ natri ở các nhóm nguyên nhân 63
Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng của các nhóm nguyên nhân hạ natri 67
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hạ natri máu theo các nhóm
nguyên nhân 68
Bảng 3.10. Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nguyên nhân hạ natri máu 69
Bảng 3.11. Áp lực thẩm thấu máu của bệnh nhân ở thời điểm hạ natri máu 70
Bảng 3.12. ALTT máu theo nguyên nhân hạ natri 70
Bảng 3.13. Áp lực thẩm thấu niệu của bệnh nhân ở thời điểm hạ natri máu 71
Bảng 3.14. ALTT niệu theo nguyên nhân hạ natri 71
Bảng 3.15. Natri niệu của bệnh nhân 72
Bảng 3.16. Natri niệu theo nguyên nhân 72
Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hạ natri máu 73
Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP ở các nguyên nhân hạ natri 74
Bảng 3.19. Liên quan tình trạng hạ natri với tuổi 74Bảng 3.20. Liên quan nguyên nhân hạ natri máu với tuổi 75
Bảng 3.21. Liên quan tình trạng hạ natri với giới 75
Bảng 3.22. Liên quan tình trạng hạ natri với tiền sử bệnh 76
Bảng 3.23. Liên quan hạ natri máu vị trí tổn thương 77
Bảng 3.24. Liên quan hạ natri với kích thước tổn thương 78
Bảng 3.25. Liên quan can thiệp mạch và tình trạng hạ natri 78
Bảng 3.26. Liên quan tình trạng hạ natri với tri giác và biện pháp điều trị 79
Bảng 3.27. Phương pháp điều trị hạ natri máu 80
Bảng 3.28. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị natri bằng NaCl 3% 81
Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị natri bằng bổ sung muối ăn 81
Bảng 3.30. Biến đổi natri trước và sau điều trị 82
Bảng 3.31. Biến đổi ALTT máu trước và sau điều trị 82
Bảng 3.32. Biến chứng trong quá trình điều trị bằng NaCl 3% 83
Bảng 3.33. Thời gian điều trị hạ natri bằng dung dịch NaCl 3% 83
Bảng 3.34. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị bằng
NaCl 3% 85
Bảng 3.35. Kết quả điều trị chung nhóm nghiên cứu 90
Bảng 3.36. Kết quả điều trị theo nguyên nhân hạ natri máu 91
Bảng 3.37. Thời gian nằm viện nhóm nghiên cứu 91
Bảng 3.38. Thời gian nằm viện theo nguyên nhân hạ natri 9