NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐẶT STENT CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐẶT STENT CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP.Hội chứng mạch vành cấp (Acute coronary syndrome – ACS) là một trong những biến cố nặng của bệnh động mạch vành (ĐMV) và là một tình trạng cấp cứu nội khoa khá thường gặp hiện nay [1]. ACS hiện nay là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các nguyên nhân gây tử vong do bệnh lý tim mạch nói riêng và các nguyên nhân gây tử vong nói chung [2], [3]. Ngày nay, cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán và các thuốc điều trị phối hợp, can thiệp ĐMV qua da là phương pháp điều trị ACS có hiệu quả, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [4], [5]. Hiện nay, can thiệp ĐMV đã trở thành chỉ định thường quy ở đại đa số bệnh nhân (BN) ACS [6], [7].

Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp cần can thiệp ĐMV cũng như là trong ACS [8], [9]. Đây là một trong những tổn thương phức tạp, có tỷ lệ cao rủi ro mất nhánh bên (Side branch – SB) trong quá trình can thiệp nên tỷ lệ thành công của thủ thuật thường thấp hơn so với can thiệp ĐMV ở những vị trí khác, và cũng như là gia tăng các biến cố tim mạch chính (Major adverse cardiac events – MACE) theo thời gian [8], [10]. Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong cải tiến dụng cụ và kỹ thuật, nhưng can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV vẫn là một thách thức với các bác sĩ can thiệp tim mạch, đặc biệt trong bệnh cảnh ACS [9], [10], [11]. Để hạn chế rủi ro mất SB, các bác sĩ thực hiện thủ thuật có thể phải sử dụng nhiều kỹ thuật can thiệp khác nhau. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh ACS cần phải nhanh chóng tái thông dòng chảy ở ĐMV thủ phạm, nên kỹ thuật được lựa chọn cần đơn giản và phù hợp là cách tiếp cận tốt nhất.
Các chiến lược, kỹ thuật và dụng cụ can thiệp liên tục được thay đổi và cập nhật với mong muốn đưa ra phương pháp điều trị can thiệp tối ưu cho người bệnh [12]. Chiến lược can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV với kỹ thuật đặt stent vượt qua SB (Provisional stenting) là chiến lược can thiệp tiêu chuẩn [8], nhất là trong bệnh cảnh ACS vì kỹ thuật đơn giản dễ sử dụng, nhánh chính (Main2 vessel – MV) của chỗ chia nhánh ĐMV nhanh chóng được tái thông dòng chảy.
Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật này là khó khăn trong việc tiếp cận SB sau khi đặt stent ở MV, đặc biệt là khi SB có tổn thương. Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mất SB có thể gặp từ 7 – 20% khi sử dụng kỹ thuật này [8].
Với tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp như là tổn thương cả MV và SB mà có kích thước SB lớn ( 2,5 mm) hoặc có sự chênh lệch lớn về đường kính của nhánh chính đoạn gần (Proximal main vessel – PMV) và nhánh chính đoạn xa (Distal main vessel – DMV) thì kỹ thuật đặt stent vượt qua SB không phù hợp [8], [12]. Bởi vậy, các stent chuyên dụng dành cho can thiệp chỗ chia nhánh
ĐMV đã được nghiên cứu và phát triển [13], [14], [15]. Trong số đó thì stent chuyên dụng AXXESS đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng ở các nước châu Âu, châu Á và ở Việt Nam [16], [17], [18]. Stent chuyên dụng AXXESS là stent tự nở, được đặt ở PMV, đầu xa của stent xòe ra chỗ chạc ba ĐMV, vì thế có thể dễ dàng tiếp cận cả DMV và SB [16]. Một số thử nghiệm lâm sàng trên thế giới bước đầu cho thấy stent chuyên dụng AXXESS sử dụng an toàn và hiệu quả trong can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV [18], [19].
Ở nước ta hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ và chi tiết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV với sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua SB cũng như stent chuyên dụng AXXESS ở BN ACS. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm có sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) hoặc stent chuyên dụng AXXESS dựa trên hình thái tổn thương ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………… 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP……………………. 3
1.1.1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp ……………………………………. 3
1.1.2. Chẩn đoán hội chứng vành cấp …………………………………………….. 3
1.1.3. Điều trị hội chứng mạch vành cấp ………………………………………… 5
1.2. ĐẠI CƯƠNG TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH…………………………………………………………………………. 9
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành…………… 9
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý và mô bệnh học tổn thương chỗ chia nhánh
động mạch vành……………………………………………………………….. 10
1.2.3. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV ………………………….. 12
1.2.4. Can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành . 14
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CAN THIỆP CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH ……………………………………………………………………….. 30
1.3.1. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật can thiệp thường quy với stent
động mạch vành phủ thuốc ………………………………………………… 30
1.3.2. Các nghiên cứu sử dụng stent chuyên dụng AXXESS ……………. 35
1.3.3. Các nghiên cứu tại Việt Nam……………………………………………… 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………….. 372.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: khi BN có một trong các đặc điểm sau:……. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………….. 38
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ……………………………………… 39
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………… 40
2.2.5. Các phương tiện và dụng cụ chính sử dụng trong nghiên cứu ….. 41
2.2.6. Quy trình kỹ thuật trong nghiên cứu ……………………………………. 43
2.2.7. Các thông số trong nghiên cứu……………………………………………. 47
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU… 50
2.3.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………… 50
2.3.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………… 51
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương động mạch vành………………….. 53
2.3.4. Tiêu chuẩn thành công và biến chứng của thủ thuật can thiệp đặt
stent động mạch vành ……………………………………………………….. 57
2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………… 58
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU……………………………. 59
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………. 61
3.1.1. Giới ……………………………………………………………………………….. 61
3.1.2. Tuổi ……………………………………………………………………………….. 62
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN
THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM… 63
3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng …………………………………………………. 63
3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………. 65
3.2.3. Một số đặc điểm tổn thương động mạch vành……………………….. 69
3.3. KẾT QUẢ CAN THIỆP CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH
VÀNH THỦ PHẠM………………………………………………………………… 74
3.3.1. Một số thông số kỹ thuật……………………………………………………. 74
3.3.2. Kết quả ngay sau khi can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành
thủ phạm…………………………………………………………………………. 833.3.3. Kết quả theo dõi trong 6 tháng……………………………………………. 88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………. 92
4.1.1. Đặc điểm về giới………………………………………………………………. 92
4.1.2. Đặc điểm về tuổi………………………………………………………………. 93
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN
THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM .. 94
4.2.1. Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ tim mạch……………………….. 94
4.2.2. Lý do nhập viện……………………………………………………………….. 96
4.2.3. Chẩn đoán lâm sàng………………………………………………………….. 96
4.2.4. Một số triệu chứng lâm sàng………………………………………………. 97
4.2.5. Điện tâm đồ …………………………………………………………………….. 98
4.2.6. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu và huyết học khi nhập viện …. 99
4.2.7. Rối loạn vận động vùng và chức năng thất trái trên siêu âm ….. 101
4.2.8. Một số đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành .. 102
4.3. KẾT QUẢ CAN THIỆP CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
THỦ PHẠM…………………………………………………………………………. 111
4.3.1. Một số thông số kỹ thuật………………………………………………….. 111
4.3.2. Kết quả ngay sau khi can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành
thủ phạm……………………………………………………………………….. 119
4.3.3. Một số biến cố tim mạch chính qua theo dõi 6 tháng ……………. 127
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU …………………………. 129
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 130
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Bảng đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC………. 54
3.1. Đặc điểm về giới …………………………………………………………………. 61
3.2. Đặc điểm về tuổi …………………………………………………………………. 62
3.3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh kèm theo……… 63
3.4. Đặc điểm về lý do vào viện …………………………………………………… 63
3.5. Chẩn đoán ………………………………………………………………………….. 64
3.6. Một số đặc điểm chung về lâm sàng ……………………………………….. 64
3.7. Đặc điểm về hình ảnh điện tâm đồ………………………………………….. 65
3.8. Một số chỉ số sinh hoá máu …………………………………………………… 66
3.9. Đặc điểm về một số chỉ số huyết học………………………………………. 67
3.10. Một số đặc điểm về siêu âm tim …………………………………………….. 68
3.11. Một số đặc điểm tổn thương động mạch vành ………………………….. 69
3.12. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm ……………….. 70
3.13. Một số đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm. 71
3.14. Đặc điểm tổn thương trên nhánh chính chỗ chia nhánh động mạch
vành thủ phạm …………………………………………………………………… 72
3.15. Đặc điểm tổn thương ở nhánh bên chỗ chia nhánh động mạch vành
thủ phạm…………………………………………………………………………… 73
3.16. Đặc điểm tổn thương theo thang điểm SYNTAX ……………………… 74
3.17. Vị trí đường vào và kích thước ống thông can thiệp ………………….. 74
3.18. Vị trí can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm…………. 75
3.19. Một số thông số kỹ thuật chuẩn bị tổn thương trước đặt stent……… 76
3.20. Vị trí đặt stent ở Nhóm 1 ………………………………………………………. 76
3.21. Vị trí đặt stent ở Nhóm 2 ………………………………………………………. 77
3.22. Vị trí đặt stent……………………………………………………………………… 78
3.23. Số lượng stent sử dụng …………………………………………………………. 79Bảng Tên bảng Trang
3.24. Một số thông số ở nhóm bệnh nhân tổn thương thực thụ chỗ chia
nhánh động mạch vành ………………………………………………………… 80
3.25. Một số thông số ở nhóm bệnh nhân tổn thương liên quan chỗ chia
nhánh động mạch vành ………………………………………………………… 81
3.26. Thể tích thuốc cản quang sử dụng và thời gian thủ thuật ……………. 82
3.27. Thành công về kỹ thuật ………………………………………………………… 83
3.28. Kết quả dòng chảy (TIMI) ở Nhóm 1 ……………………………………… 83
3.29. Kết quả dòng chảy (TIMI) ở Nhóm 2 ……………………………………… 84
3.30. Thành công về hình ảnh………………………………………………………… 84
3.31. Biến cố trong viện ……………………………………………………………….. 85
3.32. Tình trạng lâm sàng khi xuất viện…………………………………………… 86
3.33. Thất bại của thủ thuật …………………………………………………………… 87
3.34. Kết quả theo dõi trong 1 tháng đầu sau can thiệp………………………. 88
3.35. Kết quả theo dõi trong 6 tháng đầu sau can thiệp………………………. 89
4.1. So sánh vị trí tổn thương chỗ chia nhánh ở một số nghiên cứu ….. 104
4.2. So sánh phân loại tổn thương chỗ chia nhánh theo Medina……….. 107
4.3. So sánh tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh động mạch vành…… 109
4.4. So sánh điểm SYNTAX với một số nghiên cứu………………………. 111
4.5. So sánh vị trí can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV…………. 113
4.6. So sánh tỷ lệ dây dẫn và nong bóng tổn thương ở nhánh bên…….. 114
4.7. So sánh vị trí stent ở các nghiên cứu……………………………………… 116
4.8. So sánh thể tích thuốc cản quang dùng trong can thiệp…………….. 118
4.9. So sánh thời gian thủ thuật ………………………………………………….. 11

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Giải phẫu và sinh lý chỗ chia nhánh động mạch vành………………… 10
1.2. Sự phân bố mảng xơ vữa chỗ chia nhánh động mạch vành…………. 11
1.3. Góc phân nhánh…………………………………………………………………… 12
1.4. Phân loại tổn thương theo Medina ………………………………………….. 13
1.5. Cấu trúc khung kim loại của stent…………………………………………… 15
1.6. Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên…………………………………….. 17
1.7. Sự di lệch vùng cựa sau đặt stent nhánh chính………………………….. 18
1.8. Hạn chế của Kỹ thuật chữ T ………………………………………………….. 19
1.9. Hạn chế của Kỹ thuật Crush ………………………………………………….. 20
1.10. Kỹ thuật Culotte ………………………………………………………………….. 21
1.11. Kỹ thuật Crush ……………………………………………………………………. 22
1.12. Kỹ thuật chữ V ……………………………………………………………………. 22
1.13. Hệ thống stent tự nở AXXESS ……………………………………………… 24
1.14. Kỹ thuật đặt stent tự nở AXXESS ………………………………………….. 25
1.15. Stent Tryton (Tryton Medical) …………………………………… 26
1.16. Stent BiOSS LIM (Balton) ………………………………………. 27
1.17. Stent Nile Pax (Minvasys) ………………………………………… 28
1.18. Stent TAXUS Petal (Boston Scientific) ………………………… 28
2.1. Phòng tim mạch can thiệp và hệ thống máy chụp mạch……………… 41
2.2. Phân tích tổn thương trên phần mềm máy chụp mạch………………… 42
2.3. Cấu trúc khung kim loại của stent phủ thuốc thế hệ 2………………… 43
2.4. Hệ thống stent tự nở AXXESS (Devax, Irvine, CA)………………….. 43
2.5. Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên…………………………………….. 45
2.6. Đặt thêm stent ở nhánh bên …………………………………………………… 45Hình Tên hình Trang
2.7. Kỹ thuật đặt stent tự nở AXXESS ………………………………………….. 46
2.8. Vị trí đặt thêm DES khi sử dụng stent AXXESS ………………………. 47
2.9. Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích …………… 53
2.10. Mức độ dòng chảy trong động mạch vành theo TIMI………………… 55
2.11. Phân đoạn ĐMV theo ACC/AHA…………………………………………… 56
3.1. Phân loại tổn thương theo Medina ………………………………………….. 71
3.2. Vị trí đặt stent ở Nhóm 1 ………………………………………………………. 77
3.3. Vị trí stent ở Nhóm 2……………………………………………………………. 7