NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG THUYỀN NGUYỆT ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỔ TAY SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG THUYỀN NGUYỆT ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỔ TAY SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT.Trật khớp quanh nguyệt là loại trật khớp thường gặp nhất trong các trật khớp vùng cổ tay nhưng dễ bị bỏ sót nhất vì các triệu chứng lâm sàng tương tự như của một trường hợp bong gân cổ tay và không điển hình (cổ tay sưng, đau, giới hạn vận động và biến dạng ít cổ tay) 1,2.
Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt là một tất yếu nếu chỉ nắn trật đơn thuần. Vì vậy điều trị trật khớp quanh nguyệt cần đảm bảo hai yếu tố quan trọng là nắn trật và phục hồi độ vững của khớp cổ tay thông qua phục hồi các dây chằng. Nếu không đảm bảo 2 yếu tố trên dễ dẫn đến mất đáng kể chức năng cổ bàn tay, sụp lún thuyền nguyệt tiến triển và cuối cùng là hư khớp cổ tay 2-4.

Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt được xem là nguyên nhân phổ biến nhất của mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt. Sự cần thiết phải phục hồi dây chằng thuyền nguyệt sau trật khớp quanh nguyệt đã được nhiều tác giả đồng thuận. Tùy vào tổn thương mới/cũ và mức độ tổn thương, việc phục hồi bao gồm khâu lại dây chằng hay tái tạo. Dù sử dụng phương pháp nào đi nữa việc hiểu biết sâu sắc về giải phẫu/ cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt là điều kiện đầu tiên quyết định việc tối ưu hóa phục hồi chức năng cổ tay 4-6.
Dây chằng thuyền nguyệt có 3 phần, phần lưng, phần lòng và phần trung gian, trong đó phần lưng dày, chắc và quan trọng nhất 7-9. Đã có nhiều phương pháp tái tạo dây chằng thuyền nguyệt được mô tả trong đó tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng một phần gân gấp cổ tay quay tự thân theo phương pháp của Garcia-Elias M cho thấy gần giống giải phẫu, và mang lại kết quả khả quan 10. Tuy nhiên ông không mô tả chi tiết về vị trí đặt mảnh ghép và các yêu cầu về mảnh ghép nên khó áp dụng hiệu quả. Mặt khác hiện chưa có công trình nào nghiên cứu ứng dụng phương pháp này tại Việt Nam.
Vậy ở người Việt Nam đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt như thế nào? Nên chọn mảnh ghép gân gấp cổ tay quay ra sao? Ứng dụng những hiểu biết2 này vào lâm sàng điều trị mất vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có mang lại hiệu quả không?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt.
2. Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân.
3. Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC VIẾT TẮT ……………………………………………………………………………… iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH …………………………………. vi
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………………….. ix
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………….x
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt ………………………………………………………….3
1.2. Cơ sinh học cổ tay………………………………………………………………………………..7
1.3. Trật khớp quanh nguyệt ………………………………………………………………………14
1.4. Tình hình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam………………………………………36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..38
2.1. Nghiên cứu tiền lâm sàng…………………………………………………………………….38
2.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………………………..55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………75
3.1. Nghiên cứu giải phẫu – cơ sinh học……………………………………………………….75
3.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………………………..84
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………..120
4.1. Giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt……………………………………120
4.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………………………126
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………142
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..145iii
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đặc điểm các biến số về dây chằng được ghi nhận……………………………39
Bảng 2.2. Các biến số cơ bản về nhân chủng học…………………………………………….43
Bảng 2.3. Đặc điểm các biến số về mảnh ghép được ghi nhận…………………………..54
Bảng 2.4. Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng……………………………………………56
Bảng 3.1: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng (mm) ………………………77
Bảng 3.2: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng (mm) ………………………78
Bảng 3.3: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (mm)………………80
Bảng 3.4: So sánh kích thước giữa các phần dây chằng……………………………………81
Bảng 3.5: So sánh kích thước các phần dây chằng giữa hai nhóm nam và nữ ……..82
Bảng 3.6: Bảng đo lực tải tối đa làm đứt DC thuyền nguyệt……………………………..82
Bảng 3.7: Kích thước mảnh gân ½ bên quay gân gấp cổ tay quay……………………..83
Bảng 3.8: Tuổi trung bình theo phân loại tổn thương……………………………………….85
Bảng 3.9: Phân bố giới tính theo phân loại tổn thương …………………………………….85
Bảng 3.10: Phân bố nghề nghiệp theo phân loại tổn thương ……………………………..86
Bảng 3.11: Phân bố nơi cư trú theo phân loại tổn thương …………………………………86
Bảng 3.12: Nguyên nhân tai nạn theo từng phân loại tổn thương ………………………87
Bảng 3.13: Cơ chế chấn thương theo phân loại tổn thương……………………………….87
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và biên độ vận động.117
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và sức nắm bàn tay ..118
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa phương pháp mổ và chức năng cổ tay ……………..119
Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình với nghiên cứu khác ……………………………..120
Bảng 4.2: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng ………………….123
Bảng 4.3: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng ………………….124
Bảng 4.4: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian ………….124ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới tính…………………………………………………………75
Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi………………………………………………………7

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước ……………………………………………………………3
Hình 1.2: Dây chằng cổ tay…………………………………………………………………………….4
Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay…………….7
Hình 1.4: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng quay…………………………………….9
Hình 1.5: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng trụ ……………………………………….9
Hình 1.6: Mặt khớp dưới của hàng trên xương cổ tay ………………………………………13
Hình 1.7: Biên độ chức năng cổ tay……………………………………………………………….14
Hình 1.8: Các giai đoạn trong trật khớp quanh nguyệt……………………………………..15
Hình 1.9: Sơ đồ tổn thương cung lớn và cung nhỏ …………………………………………..17
Hình 1.10: Tư thế chụp Xquang cổ tay thẳng và nghiêng …………………………………19
Hình 1.11: Vòng cung Gilula cổ tay ………………………………………………………………20
Hình 1.12: Dấu hiệu Terry-Thomas……………………………………………………………….20
Hình 1.13: Xương nguyệt có dạng tam giác, chồng lên xương cả………………………21
Hình 1.14: Dấu hiệu tách trà đổ …………………………………………………………………….22
Hình 1.15: X quang cổ tay nghiêng (trật khớp quanh nguyệt) …………………………..22
Hình 1.16: Góc thuyền nguyệt đo trên X- quang nghiêng…………………………………23
Hình 1.17: Trục các xương cổ tay………………………………………………………………….24
Hình 1.18: Các bước nắn trật xương nguyệt theo phương pháp của Tavernier…….27
Hình 1.19: Nắn xuyên kim, khâu phục hồi dây chằng………………………………………30
Hình 1.20: Các kỹ thuật tái tạo dây chằng bằng bao khớp ………………………………..31
Hình 1.21: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng gân duỗi cổ tay quay dài ……….32
Hình 1.22: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp Brunelli …………..33
Hình 1.23: Các bước tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp GarciaElias M……………………………………………………………………………………………….34
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích xác và dụng cụ đo………………………………………………42
Hình 2.2: Đường rạch da mặt lưng ………………………………………………………………..43
Hình 2.3: Xương khớp và dây chằng cổ tay mặt lưng ………………………………………44xi
Hình 2.4: DC thuyền nguyệt và DC nguyệt tháp nhìn từ mặt lưng …………………….44
Hình 2.5: Các xương cổ tay sau khi phẫu tích …………………………………………………45
Hình 2.6: Xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp được lấy ra khỏi cổ tay ……..46
Hình 2.7: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lưng …………………………..47
Hình 2.8: Đo độ dày dây chằng thuyền nguyệt phần lưng…………………………………47
Hình 2.9: Đo chiều dài dây chằng thuyền nguyệt phần lưng và phần lòng ………….48
Hình 2.10: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lòng………………………….49
Hình 2.11: Đo chiều dài và chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian.50
Hình 2.12: Diện bám dây chằng thuyền nguyệt……………………………………………….50
Hình 2.13: Máy đo Testometric M350-10CT ………………………………………………….51
Hình 2.14: Biểu đồ đo sức bền dây chằng thuyền nguyệt………………………………….52
Hình 2.15: Kẹp cố định xương thuyền và xương nguyệt…………………………………..52
Hình 2.16: Đường rạch da mặt lòng……………………………………………………………….53
Hình 2.17: Bộc lộ gân gấp cổ tay quay …………………………………………………………..53
Hình 2.18: Cố định mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay trên khung đo………………….55
Hình 2.19: Đường rạch da…………………………………………………………………………….63
Hình 2.20: Cắt mặt giữa gân duỗi. …………………………………………………………………63
Hình 2.21: Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay. ………………………………………………..63
Hình 2.22: Khoan đường hầm trên xương thuyền và xương nguyệt …………………..65
Hình 2.23: Khâu đính lại nơi bám dây chằng thuyền nguyệt …………………………….65
Hình 2.24: Lấy mảnh ghép ½ gân gấp cổ tay quay bên quay …………………………….66
Hình 2.25: Khoan đường hầm xương thuyền…………………………………………………..67
Hình 2.26: Luồn mảnh ghép qua đường hầm xương thuyền ……………………………..67
Hình 2.27: Luồn mảnh ghép qua dây chằng quay tháp……………………………………..68
Hình 2.28: Xuyên kim cố định khớp thuyền nguyệt và nguyệt tháp …………………..69
Hình 2.29: Đo sức nắm bàn tay……………………………………………………………………..73
Hình 3.1: Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian ……………………………………….80
Hình 3.2: Biểu đồ đo lực tải mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay ………………………….8