Nghiên cứu góc cánh-cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong

Luận văn Nghiên cứu góc cánh-cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong.Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn hay gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Theo các báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ biến chứng này dao động trong khoảng từ 9 – 58%, trung bình là 30 % và độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 – 15 tuổi [1]. Biến dạng khủy vẹo trong tuy ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng về thẩm mỹ thì không thể chấp nhận được [2].
Nguyên nhân sớm của biến chứng này là do nắn chỉnh không hết các di lệch, vẫn còn di lệch gấp góc, di lệch xoay trong; nguyên nhân muộn là do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong. Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp một phần quan trọng [1], [3].
Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt là các trường hợp chấn thương vùng khuỷu có ảnh hưởng đến vận động của khớp. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc được tạo bởi trục của cánh tay và trục của cẳng tay trên mặt phẳng trán khi cẳng tay ở tư thế ngửa và khuỷu tay duỗi hoàn toàn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở người bình thường theo cách đo trên lâm sàng và đo trên phim chụp X quang khớp khuỷu. Kết quả những nghiên cứu này đều cho thấy ở trẻ em bình thường, các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann đo trên lâm sàng và trên phim chụp X quang khác nhau không có ý nghĩa thống kê, đồng thời số đo các góc này có thay đổi theo tuổi, giới, mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu, chiều cao và bên tay thuận…

Biến dạng khuỷu vẹo trong là biến dạng theo 3 chiều không gian, trong đó hai biến dạng xoay trong và biến dạng ưỡn quá mức của khuỷu thường được bù trừ tốt và trong sinh hoạt cũng khó phát hiện được. Riêng biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và cũng không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai; biến dạng này gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và lâu dài có thể gây mất vững khớp khuỷu, tổn thương thứ phát thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước [4], [5]. 
Về mặt lí thuyết, để điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong cần phải chỉnh sửa tất cả các biến dạng theo 3 chiều không gian, nhưng các nghiên cứu của Takeyasu Y. và cộng sự (2012) và Tricot M. và cộng sự (2013) cho rằng phẫu thuật chỉnh sửa các biến dạng theo 3 chiều không gian về hiệu quả không hơn gì so với chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong trên 1 mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) [6], [7]. 
Nhiều kỹ thuật cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay để chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong đã được đề xuất áp dụng, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn, hiệu quả và ít nguy cơ biến chứng hơn. French đề xuất kỹ thuật cắt tam giác chêm xương ở thành ngoài và cố định bằng 2 vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Bellemore đã cải biên kỹ thuật của cắt xương của French bằng cách giữ lại vỏ xương ở thành trong còn dính cốt mạc, chỉ bẻ gãy rồi sau đó kết xương theo kỹ thuật giống như French đã mô tả. 
Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị di chứng vẹo khuỷu trong ở trẻ em đã được triển khai từ nhiều năm qua tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương với nhiều kỹ thuật khác nhau. Có thể kể ra một số nghiên cứu đã được tổng kết ở trong nước trong thời gian qua như nghiên cứu cắt xương hình chêm, chỉnh trục và cố định ổ cắt xương bằng cọc ép ren ngược chiều của Nguyên Văn Nhân, Lê văn Hội (1997), nghiên cứu tổng kết cắt xương chỉnh trục và kết xương nẹp vít ở trẻ em của Lê Bá Minh và nghiên cứu cố định một bên bằng cọc ép ren ngược chiều của Lê Văn Hội,…
Trong thực tế, khi phẫu thuật cắt xương theo kỹ thuật French cải biên để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, vẫn còn nhiều vấn đề được đặt ra và cần sự giải đáp một cách khoa học làm cơ sở để việc chỉ định mổ như sự chênh lệch góc cánh cẳng tay so với bên lành đến mức nào thì mổ, độ tuổi nào có thể áp dụng kỹ thuật này, chọn góc cắt xương hình chêm như thế nào để ít biến dạng tái phát,vị trí cắt xương, bắt vít và cố định bột sau mổ…
Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu góc cánh-cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong”. Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.    Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15.
          2. Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên. 

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu    3
1.1.1. Khớp khuỷu    3
1.1.2. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu    9
1.1.3. Chức năng khớp khuỷu    11
1.1.4. Góc cánh – cẳng tay    12
1.1.5. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu trên X quang    13
1.1.6. Tình hình nghiên cứu về góc mang và góc Baumann    16
1.2. Biến dạng khuỷu vẹo trong    19
1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong    19
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong    21
1.3. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong    22
1.3.1.    Về chỉ định điều trị    22
1.3.2. Về thời điểm phẫu thuật    24
1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong    24
1.3.4. Một số phương pháp cố định ổ cắt xương    33
1.4. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam    38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ở trẻ em Việt nam    40
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    40
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả    40
2.2. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục và kết xương bằng vít kết hợp néo số 8    46
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu    46
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2    47
2.2.3. Xử lý số liệu    59
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu    60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    61
3.1. Khảo sát một số chỉ sô bình thường vùng khuỷu của trẻ em    61
3.1.1. Góc cánh cẳng tay    62
3.1.2. Góc Baumann đo trên phim X quang    69
3.2. Kết quả điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật    72
3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu    72
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục    74
3.2.3. Đặc điểm trên phim X quang trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục    77
3.2.4. Phương pháp phẫu thuật    79
3.2.5. Kết quả điều trị    81
3.2.6. Liên quan một số yếu tố đến kết quả chung sau phẫu thuật    91
3.2.7. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật    94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    95
4.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em    95
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu góc cánh cẳng tay    95
4.1.2. Góc cánh cẳng tay ở trẻ em bình thường    96
4.1.3. Góc Baumann ở trẻ em    101
4.2. Điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục    103
4.2.1. Tuổi chấn thương và nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo trong    103
4.2.2. Về đặc điểm lâm sàng và X quang trước mổ    104
4.3. Điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong    109
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật    109
4.3.2. Thời điểm phẫu thuật    110
4.3.3. Mức độ khuỷu vẹo trong và chỉ định phẫu thuật    115
4.3.4. Những biến dạng cần chỉnh    119
4.3.5. Phương pháp cắt xương    120
4.3.6.  Phương pháp cố định ổ cắt xương    125
4.4. Kết quả điều trị    128
4.4.1. Kết quả cắt xương chỉnh trục    128
4.4.2. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu    130
4.4.3. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật    132
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    136
KIẾN NGHỊ    137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang 
2.1. Phân loại khuỷu vẹo trong theo Reddy P.J.    48
2.2. Tiêu chuẩn của Ippolito E.  (1990)     59
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới    61
3.2. Góc cánh cẳng tay bên phải và bên trái theo tuổi    62
3.3. Góc cánh cẳng tay theo nhóm tuổi và giới    63
3.4. Góc cánh cẳng tay bên phải và bên trái theo tuổi    65
3.5. Góc cánh cẳng tay theo nhóm tuổi và giới    66
3.6. Đối chiếu góc cánh cẳng tay trên lâm sàng và trên phim X quang    68
3.7. Góc Baumann tay phải và tay trái theo tuổi    69
3.8. Góc Baumann theo nhóm tuổi và giới    70
3.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính    72
3.10. Nguyên nhân chấn thương trước khi biến dạng    73
3.11. Tổn thương giải phẫu vùng khuỷu thời điểm bị chấn thương    73
3.12. Các phương pháp điều trị    74
3.13. Góc cánh cẳng tay bên biến dạng và bên lành đo trên lâm sàng    75
3.14. Góc biến dạng xoay trong và góc ưỡn của khớp khuỷu trước mổ     76
3.15. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu    76
3.16. Biên độ sấp ngửa cẳng tay    77
3.17. Hình ảnh biến dạng trên phim X quang    77
3.18. Góc cánh cẳng tay bên biến dạng và bên lành đo trên phim X quang     78
3.19. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật chỉnh trục    79
3.20. Góc cắt chêm xương cánh tay    80
3.21. Chỉnh góc xoay trong và góc ưỡn của khớp khuỷu    80
3.22. Kết quả X quang sau mổ    81
3.23. Góc cánh cẳng tay trên X quang theo mỗi nhóm tuổi    82
3.24. Góc cánh cẳng tay đo trên lâm sàng    83
3.25. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu    84
3.26. Biên độ sấp ngửa cẳng tay    84
3.27. Góc cánh cẳng tay trên X quang sau mổ 6 tháng    85
3.28. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu    87
3.29. Biên độ sấp ngửa cẳng tay    87
3.30. Góc cánh cẳng tay thời điểm kiểm tra và tay lành    88
3.31. So sánh góc cánh cẳng tay sau mổ 6 tháng và thời điểm kiểm tra xa     89
3.32. Kết quả chung theo Ipollito (1990)    91
3.33. Kết quả chung theo nhóm tuổi    91
3.34. Kết quả chung theo giới    92
3.35. Kết quả chung theo góc cắt xương    93
3.36. Kết quả chung theo thời gian từ khi chấn thương tới khi được phẫu thuật chỉnh trục    93
3.37. Kết quả chung theo vị trí tay phẫu thuật    94
3.38. Kết quả chung theo nhóm góc mang thời điểm kiểm tra xa     94

 
DANH MỤC HÌNH

Hình     Tên hình    Trang 
1.1. Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang    4
1.2. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu    5
1.3. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay    6
1.4. Bốn khu vực của sụn tiếp hợp và nguồn cấp máu nuôi dưỡng    7
1.5. Các dây chằng khớp khuỷu    9
1.6. Đo góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng    12
1.7. Giải phẫu X quang khớp khuỷu tư thế thẳng.    13
1.8. Cách xác định góc mang trên X quang    14
1.9. Cách xác định góc Baumann    15
1.10. Giải phẫu X quang khớp khuỷu tư thế nghiêng.    15
1.11. Đường trước xương cánh tay    16
1.12. Kỹ thuật cắt xương mở bên trong của King D. và cộng sự    25
1.13. Kỹ thuật cắt xương chéo của Amspacher J.C.    26
1.14. Kỹ thuật cắt xương hình chêm của French P. R.    28
1.15. Kỹ thuật cắt xương hình bậ thang của Derosa G. P. và cộng sự (1988).    29
1.16. Kỹ thuật cắt xương chỉnh trục của Moradi A.    30
1.17. Kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tien Y. C. và cộng sự    31
1.18. Kỹ thuật cắt xương hình năm cánh bên ngoài    32
1.19. Trước và sau mổ chỉnh biến dạng khuỷu trái vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tiên Y. C và kết xương nẹp vít.    35
1.20. Kỹ thuật dùng stapler để cố định.    36
1.21. Kỹ thuật cố định ổ cắt xương đầu dưới xương cánh tay bằng khung Ilizarrov    38
2.1. Chụp X quang cánh cẳng tay    41
2.2. Tư thế chụp cánh cẳng tay    42
2.3. Thước đo góc cánh cẳng tay.    44
2.4. Góc cánh tay trên lâm sàng và X quang    45
2.5. Cách đo góc Baumann được vẽ trên phim chụp X quang    46
2.6. Cách khám biến dạng xoay trong    51
2.7. Đường rạch da    53
2.8. Bộc lộ đầu dưới xương cánh tay    54
2.9. Cắt xương hình chêm    54
2.10. Kỹ thuật cắt xương và kết xương (phương pháp Bellemore)    55
2.11. Nắn chỉnh xương    55
2.12. Kết xương bằng néo số 8    56
4.1. Minh hoạ góc cắt chêm phía ngoài đầu dưới xương cánh tay    123