Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp

Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp.Bệnh lý tách thành động mạch chủ (ĐMC) ngày càng gia tăng với tỷ lệ khoảng 2-6 trƣờng hợp trên 100.000 ngƣời dân.1,2 Tại Mỹ, hàng năm có từ 6000 đến 10.000 trƣờng hợp tách thành ĐMC. Tách thành ĐMC là hiện tƣợng rách lớp áo trong của ĐMC làm cho dòng máu lóc vào lớp áo giữa và tách các lớp của thành ĐMC gây nhiều biến chứng nặng nhƣ rách lớp áo ngoài gây vỡ ĐMC, hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các nhánh mạch tạng gây hoại tử ruột, suy thận, tắc mạch chi dƣới …. dẫn đến nguy cơ tử vong cao (Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B cấp khoảng 13,3%).1,3-5.

Điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp trƣớc đây chủ yếu là điều trị nội khoa. Những trƣờng hợp tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng nhƣ vỡ thành ĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm soát, nguy cơ tử vong cao, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời vì vậy những đòi hỏi phải đƣợc can thiệp ngoại khoa nhƣ phẫu thuật thay đoạn ĐMC đã đạt đƣợc những thành công nhất định. Tuy nhiên, Phẫu thuật thay đoạn ĐMC vẫn là một đại phẫu thuật với đƣờng mở ngực lớn và có chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể có tỷ lệ tử vong cao và có nhiều biến chứng nặng quanh phẫu thuật (Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biếnchứng đƣợc phẫu thuật trung bình là 19,0%, tai biến mạch não 5,8%, thiếu máu tuỷ sống 3,3%) 6
Can thiệp nội mạch ĐMC ngực (Thoracic Endovascular Aortic Repair, viết tắt: TEVAR) là một thủ thuật sử dụng hệ thống Stent graft cấu tạo bởi khung giá đỡ tự nở (Stent) có màng bọc (graft), đƣợc đƣa qua đƣờng động mạch (ĐM) đùi, đặt lót trong lòng ĐMC. Hệ thống Stent graft lót trong lòng ĐMC bảo vệ thành ĐMC bệnh lý khỏi áp lực dòng máu, ngăn vỡ thành tự do2 ĐMC, mở rộng lòng thật và tăng cấp máu cho các mạch tạng bị chèn ép trong bệnh lý tách thành ĐMC từ đó cải thiện tỷ lệ tử vong.6,7 Sự ra đời của TEVAR đã đƣợc một số nghiên cứu trên thế giới chứng minh là phƣơng pháp ít xâm lấn, bƣớc đầu cho thấy hiệu quả trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp. Eggebrecht H, Neienaber CA và cộng sự với nghiên cứu gộp từ 39 nghiên cứu với 609 bệnh nhân có tỷ lệ thành công của thủ thuật là trên 95% và tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 89,9%.8
Tại Viện Tim mạch Việt Nam chúng tôi thực hiện kỹ thuật TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B đầu tiên vào tháng 10 – 2010. Qua thời gian, việc áp dụng kỹ thuật TEVAR ngày càng đƣợc ứng dụng thực hiện hiệu quả cho bệnh nhân có bệnh lý ĐMC. Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng kỹ thuật TEVAR có rất nhiều câu hỏi cần đƣợc làm sáng tỏ nhƣ TEVAR điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC có hiệu quả nhƣ thế nào trong giai đoạn cấp? Cấu trúc thành ĐMC sẽ thay đổi nhƣ thế nào? Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu thực hiện đánh giá tình trạng lâm sàng và khả năng ứng dụng của TEVAR điều trị một số bệnh lý ĐMC, bƣớc đầu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phƣơng pháp này ở các nhóm bệnh nhân nhƣ phình ĐMC, tách thành ĐMC, phình và bóc tách thành ĐMC. 9,10,11 Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu đánh giá chung về tính khả thi, hiệu quả bƣớc đầu, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể hiệu quả của TEVAR trên bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp cũng nhƣ chƣa đánh giá những yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của TEVAR trong điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Stanford B cấp.
Từ những lý do trên, và với mục tiêu tìm hiểu sâu hơn về hiệu quả của TEVAR điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp trên lâm sàng, cũng nhƣ quá trình tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp, những yếu tố liên quan đến biến chứng để lựa chọn bệnh nhân cũng nhƣ lựa chọn dụng phù hợp, để có những chú ý trong quá trình thủ thuật giúp hạn chế tối đa nguy cơ biến3 chứng đồng thời giúp phát hiện sớm, cố gắng giảm thiểu tối đa tác động của biến chứng đến ngƣời bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai với tên đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp”, nhằm thực hiện 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng được can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Tổng quan tách thành ĐMC Stanford B cấp …………………………………… 4
1.1.1. Giải phẫu động mạch chủ ………………………………………………………. 4
1.1.2. Cấu trúc mô học của thành ĐMC…………………………………………….. 6
1.1.3. Dịch tễ tách thành ĐMC Stanford B cấp ………………………………….. 7
1.1.4. Sinh lý bệnh tách thành ĐMC Stanford B cấp…………………………… 7
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định tách thành
ĐMC cấp ……………………………………………………………………………… 7
1.1.6. Các phƣơng pháp điều trị tách thành ĐMC Stanford B có biến chứng. .. 17
1.2. Tổng quan TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp …………. 20
1.2.1. Lịch sử ra đời hệ thống Stent graft…………………………………………. 20
1.2.2. Cấu tạo và cơ chế hoạt động hệ thống Stent graft ĐMC ngực. ….. 20
1.2.3. Nguyên lý TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp ……. 22
1.2.4. Chỉ định của TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp…. 23
1.2.5. Những tiến bộ của TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B….. 24
1.2.6. Các biến chứng của TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B….. 27
1.3. Các nghiên cứu về TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp
trên thế giới và ở Việt Nam………………………………………………………… 30
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về TEVAR điều trị tách thành ĐMC
Stanford B cấp…………………………………………………………………….. 30
1.3.2. Các nghiên cứu về TEVAR ở Việt Nam…………………………………. 33
1.3.3. Các vấn đề cần làm sáng tỏ của TEVAR điều trị bệnh nhân tách
thành ĐMC Stanford B cấp…………………………………………………… 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 352.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 35
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………………………………… 36
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 36
2.2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………………………. 36
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu……………………………………………… 37
2.2.5. Các thông số nghiên cứu ………………………………………………………. 57
2.2.6. Xử lý và thống kê phân tích số liệu nghiên cứu……………………….. 59
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 59
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 61
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ………….. 61
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 61
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 62
3.1.3. Đặc điểm biến chứng của bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp …. 68
3.2. Kết quả sớm và trung hạn của TEVAR điều trị tách thành ĐMC
Stanford B cấp………………………………………………………………………….. 69
3.2.1. Kết quả sớm………………………………………………………………………… 69
3.2.2. Kết quả trung hạn sau TEVAR …………………………………………….. 78
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả TEVAR điều trị tách thành ĐMC
Stanford B cấp………………………………………………………………………….. 88
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến các biến chứng sớm sau thủ thuật ……… 88
3.3.2. Các yếu tố liên quan biến cố sau TEVAR qua theo dõi trung hạn …. 92
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến tái cấu trúc ĐMC sau TEVAR ………….. 96
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 97
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………….. 97
4.1.1. Đặc điểm về tuổi giới …………………………………………………………… 97
4.1.2. Tình trạng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ……………………………… 97
4.1.3. Tổn thƣơng giải phẫu tách thành ĐMC Stanford B trên phim MSCT…. 98
4.1.4. Phân tầng nguy cơ theo biến chứng ở bệnh nhân tách thành ĐMC …. 994.2. Kết quả sớm và trung hạn của TEVAR điều trị tách thành ĐMC
Stanford B cấp có biến chứng. ………………………………………………….. 103
4.2.1. Kết quả sớm………………………………………………………………………. 103
4.2.2. Kết quả theo dõi trung hạn ………………………………………………….. 113
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả……………………………………………….. 118
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm…………………………………… 118
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả trung hạn …………………………… 134
4.4. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………. 144
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 146
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐẪ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đƣờng kính ngang động mạch chủ ngực bình thƣờng theo tuổi
của ngƣời Việt Nam trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy………. 6
Bảng 1.2. Đƣờng kính ngang động mạch chủ bụng bình thƣờng theo tuổi
của ngƣời Việt Nam trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy………. 6
Bảng 1.3. Các xét nghiệm máu trong đánh giá tách thành ĐMC……………… 8
Bảng 1.4: Ƣu nhƣợc điểm của các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh …….. 11
Bảng 1.5: Đặc điểm lâm sàng đánh giá điểm nguy cơ tách thành ĐM chủ cấp …. 12
Bảng 1.6. Khuyến cáo về TEVAR điều trị tách thành ĐMC Standford B cấp….. 23
Bảng 2.1. Thang điểm Rankin cải tiến ………………………………………………. 52
Bảng 2.2. Phân độ tổn thƣơng tuỷ sống theo thang điểm Tarlov……………. 52
Bảng 2.3. Phân độ tổn thƣơng thận cấp theo AKIN …………………………….. 53
Bảng 2.4. Thang điểm Rutherford đánh giá mức độ thiếu máu chi ………… 54
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu………………………. 61
Bảng 3.2. Các đặc điểm điện tâm đồ của đối tƣợng nghiên cứu…………….. 62
Bảng 3.3. Đặc điểm siêu âm tim của đối tƣợng nghiên cứu…………………… 62
Bảng 3.4. Các thông số cận lâm sàng khi nhập viện …………………………….. 63
Bảng 3.5. Thông số kích thƣớc tách thành ĐMC Stanford B khi nhập viện ….. 64
Bảng 3.6. Đặc điểm vết rách nguyên uỷ và mức độ tổn thƣơng của tách
thành ĐMC………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.7. Đặc điểm các loại biến chứng của tách thành ĐMC Stanford B
trên MSCT……………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.8. Đặc điểm liên quan đến vùng kết nối đầu gần ………………………. 68
Bảng 3.9. Đặc điểm biến chứng của tách thành ĐMC Stanford B cấp…… 68
Bảng 3.10. Các đặc điểm trong thủ thuật TEVAR …………………………………. 69
Bảng 3.11. Nguyên nhân tử vong nội viện sau TEVAR …………………………. 72
Bảng 3.12. Đặc điểm biến chứng suy thận cấp ……………………………………… 73
Bảng 3.13. Đặc điểm thiếu máu tuỷ …………………………………………………….. 73Bảng 3.14. Đặc điểm tai biến mạch não sau TEVAR …………………………….. 73
Bảng 3.15. Các đặc điểm bệnh nhân hội chứng hậu cấy ghép sau TEVAR….. 74
Bảng 3.16. Đặc điểm biến chứng đƣờng vào mạch máu…………………………. 74
Bảng 3.17. Thay đổi kích thƣớc lòng thật trƣớc can thiệp và ngay sau
TEVAR trƣớc khi ra viện…………………………………………………… 75
Bảng 3.18. Thay đổi kích thƣớc lòng giả trƣớc thủ thuật và sau TEVAR
trƣớc khi ra viện ……………………………………………………………….. 76
Bảng 3.19. Thay đổi kích thƣớc chung ĐMC trƣớc và sau TEVAR trƣớc ra viện….. 77
Bảng 3.20. Các biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi …………….. 78
Bảng 3.21. Tỷ lệ tử vong tại các thời điểm theo dõi ………………………………. 79
Bảng 3.22. Tổng kết các bệnh nhân tử vong và nguyên nhân………………….. 80
Bảng 3.23. So sánh sự thay đổi các đƣờng kính ĐMC xuống theo thời gian …. 82
Bảng 3.24. So sánh sự thay đổi các diện tích ĐMC xuống theo thời gian…. 83
Bảng 3.25. So sánh sự thay đổi theo thời gian các diện tích của ĐMC bụng ở
vị trí ĐM thân tạng……………………………………………………………. 84
Bảng 3.26. So sánh sự thay đổi theo thời gian các diện tích của ĐMC bụng ở
vị trí ĐM thận dƣới …………………………………………………………… 85
Bảng 3.27. So sánh sự thay đổi theo thời gian các diện tích của ĐMC bụng ở
vị trí giữa ĐM thận dƣới đến ngã ba chủ chậu………………………. 86
Bảng 3.28. Phân tích hồi quy logistic đánh giá các yếu tố liên quan đến thiếu
máu tuỷ sống sau TEVAR………………………………………………….. 88
Bảng 3.29. Phân tích hồi quy logistic đánh giá các yếu tố liên quan đến tai
biến mạch não sau can thiệp……………………………………………….. 89
Bảng 3.30. Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp sau can thiệp ……………… 90
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa các biến cố nội viện sau can thiệp và tình
trạng che phủ ĐM dƣới đòn trái………………………………………….. 91
Bảng 3.32. Các yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính sau TEVAR … 92
Bảng 3.33. Kết quả phân tích đơn biến đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến
tử vong…………………………………………………………………………….. 93Bảng 3.34. Các yếu tố liên quan đến tách ngƣợc thành ĐMC Stanford A … 95
Bảng 3.35. Các yếu tố liên quan đến mức độ huyết khối hoàn toàn lòng giả trƣớc
ra viện………………………………………………………………………………. 96
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tử vong và các biến chứng sớm của chúng tôi với
một số nghiên cứu khác……………………………………………………. 110
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ tử vong và các biến chứng qua theo dõi trung hạn
của chúng tôi với một số nghiên cứu khác………………………….. 115
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ tái can thiệp qua theo dõi trung hạn của chúng tôi
với một số nghiên cứu khác ……………………………………………… 14

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu các đoạn động mạch chủ ………………………………………. 4
Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu động mạch chủ …………………………………….. 5
Hình 1.3. Cấu trúc các lớp của động mạch chủ ……………………………………. 6
Hình 1.4. Hình ảnh tách thành ĐMC trên phim chụp cắt lớp vi tính ……….. 9
Hình 1.5. Hình ảnh tách thành ĐMC trên IVUS ………………………………… 11
Hình 1.6. Sơ đồ hƣớng dẫn chẩn đoán tách thành ĐMC ……………………… 12
Hình 1.7. Phân loại lóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford …………….. 13
Hình 1.8. Phân loại tách thành ĐMC theo SVS/STS …………………………… 14
Hình 1.9. Các dạng tắc nghẽn nhánh bên trong tách thành ĐMC …………. 16
Hình 1.10. Phẫu thuật thay đoạn điều trị tách thành ĐMC Stanford B…….. 18
Hình 1.11. Phẫu thuật tạo cửa sổ điều trị tách thành ĐMC Stanford B ……. 19
Hình 1.12. Kỹ thuật nong bóng tạo cửa sổ thông lòng thật và lòng giả …… 19
Hình 1.13. Hệ thống Stent graft thiết kế bởi Nicolai L. Volodos ……………. 20
Hình 1.14. Cấu tạo hệ thống dẫn đặt Stent graft……………………………………. 21
Hình 1.15. Cấu tạo phần thân chính và phần nối dài hệ thống Stent graft … 21
Hình 1.16. Cấu tạo các loại hệ thống Stent graft điều trị bệnh lý ĐMC ngực….. 22
Hình 1.17. Nguyên lý TEVAR trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B …. 23
Hình 1.18. Các thế hệ Stent graft theo thời gian đƣợc FDA chấp thuận…… 24
Hình 1.19. Kỹ thuật đặt Stent nhánh bên kiểu ống khói …………………………… 25
Hình 1.20. Stent graft có mở cửa sổ cấp máu nhánh bên ………………………. 25
Hình 1.21. Stent graft có nhánh cấp máu nhánh bên …………………………….. 25
Hình 1.22. Bắc cầu nối ĐM cảnh – ĐM đƣới đòn trái kết hợp TEVAR …… 26
Hình 1.23. Kỹ thuật trộn hình (Fusion) trên hệ thống máy DSA …………….. 26
Hình 2.1. Thang điểm đau Visual Analog Scale …………………………………. 39
Hình 2.2. Cách đo kích thƣớc theo các vị trí mốc giải phẫu …………………. 42
Hình 2.3. Cách xác định ĐK lòng thật, lòng giả trong tách thành ĐMC … 42
Hình 2.4. Cách đo đƣờng kính, diện tích lòng thật, lòng giả…………………. 43
Hình 2.5. Mở đƣờng vào ĐM đùi sử dụng dụng cụ đóng mạch Proglide…. 47
Hình 2.6. Kỹ thuật sử dụng ống thông Pigtail xác định lòng thật ………….. 47Hình 2.7. Hình ảnh chụp ĐMC vị trí vết rách nguyên uỷ …………………….. 48
Hình 2.8. Các bƣớc đặt Stent graft trong tách thành ĐMC …………………… 49
Hình 2.9. Hình ảnh chụp kiểm tra sau đặt Stent graft…………………………… 49
Hình 2.10. Hình ảnh đóng đƣờng vào động mạch đùi……………………………. 50
Hình 2.11. Phân loại Endoleak theo SVS 2010 ……………………………………. 50
Hình 2.12. Hình ảnh đo kích thƣớc lòng thật, lòng giả ĐMC sau TEVAR….. 55
Hình 2.13. Đo chiều dài phần huyết khối lòng giả theo thời gian……………. 55
Hình 4.1. Hình ảnh MSCT tách thành ĐMC Stanford B có biến chứng tắc
động mạch chậu phải ………………………………………………………. 101
Hình 4.2. Vòng nối tuần hoàn cấp máu ĐM dƣới đòn trái sau TEVAR .. 105
Hình 4.3. Tái cấu trúc ĐMC sau TEVAR…………………………………………. 111
Hình 4.4. Thay đổi lòng thật theo thời gian………………………………………. 116
Hình 4.5. Tuần hoàn cấp máu tuỷ sống ……………………………………………. 126
Hình 4.6. Tách ngƣợc Stanford A sau TEVAR…………………………………. 139
Hình 4.7. Giãn phần xa ĐMC …………………………………………………………. 141
Hình 4.8. Huyết khối lòng giả theo thời gian ……………………………………. 14