Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng.Theo Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới, ung thƣ khoang miệng đứng thứ 6 trong các ung thƣ phổ biến hay gặp [93]. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 7000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng và có hơn 30000 ca bệnh mới. Tại Ấn Độ ung thƣ khoang miệng là 1 trong 3 bệnh lý gây tử vong nhiều nhất trong các bệnh ung thƣ phổ biến [121]. Năm 2018 có hơn 117000 ngƣời tử vong vì ung thƣ khoang miệng trên toàn thế giới [90].
Hơn 90% ung thƣ khoang miệng là ung thƣ biểu mô vảy, thƣờng gặp nhiều nhất ở lƣỡi, sàn miệng, sau đó là vùng lợi hàm, môi và niêm mạc má, biểu mô quanh răng hoặc từ chính xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới [90,. Ung thƣ khoang miệng thƣờng gặp ở ngƣời trƣởng thành, có liên quan mật thiết với một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong đó là thói quen hút thuốc, ăn trầu, uống rƣợu. Bệnh cũng có thể mắc do virus nhƣ HPV hoặc do biến đổi gen. Môi trƣờng sống độc hại cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cao hình thành bệnh [50, 109].
Ung thƣ biểu mô khoang miệng thƣờng tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nên thƣờng khó phát hiện ở giai đoạn đầu. Phần lớn bệnh nhân tới khám bệnh khi khối u đã phát triển lan rộng, bệnh lý ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn, mặt khác ung thƣ biểu mô tế bào vảy ít chịu tác động của xạ trị hay hóa chất, vì vậy phẫu thuật cắt rộng u đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất [18, 79]. Sau phẫu thuật cắt u thƣờng để lại những khuyết hổng lớn tổ chức, làm ảnh hƣởng trầm trọng đến các chức năng quan trọng nhƣ nói, nuốt, hô hấp và giao tiếp, nên việc tái tạo lại hình thể và phục hồi các chức năng các cơ quan bộ phận khoang miệng là rất cần thiết [39].
Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để tạo hình che phủ các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ, trong đó các phƣơng pháp kinh điển nhƣ khâu đóng trực tiếp, ghép da, niêm mạc hay sử dụng các vạt tại chỗ, vạt lân cận… tuy nhiên những phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là khối lƣợng tổ chức hạn chế không đủ che phủ các khuyết rộng, da, niêm mạc sau ghép bị co kéo2 nên ảnh hƣởng nhiều đến kết quả tái tạo các cơ quan bị cắt bỏ [117]. Vi phẫu thuật ra đời là cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình nói chung và trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng nói riêng với việc sử dụng các vạt tự do cùng những ƣu điểm nổi trội nhƣ có sức sống cao, chịu đựng tốt trong môi trƣờng ô nhiễm, kích thƣớc lớn đảm bảo đủ chất liệu để vừa che phủ vừa phục hồi các chức năng của các cơ quan bị cắt bỏ cùng u [56]. Do đặc điểm giải phẫu của khoang miệng nên các vạt tự do sử dụng tạo hình khoang miệng phải có những yếu tố giải phẫu thích hợp nhƣ độ dầy, chiều dài cuống mạch nuôi, diện tích cũng nhƣ thành phần vạt phải linh hoạt và ít hoặc không có lông… Nhiều vạt phần mềm đã đƣợc các tác giả trên thế giới và trong nƣớc sử dụng nhƣ vạt cẳng tay quay [128], vạt đùi trƣớc ngoài [123], vạt bả bên bả [91], vạt mạch xuyên thƣợng vị sâu dƣới [130]. Các vạt đều có các ƣu, nhƣợc điểm khác nhau nhƣng nhiều tác giả lựa chọn vạt cánh tay ngoài để tạo hình lƣỡi, sàn miệng, môi, niêm mạc má và che phủ các khuyết hổng lớn trong khoang miệng [47]. Ở Việt Nam đã có một số trung tâm y tế lớn sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình vùng hàm mặt và khoang miệng nhƣ Bệnh viện
Trung ƣơng Quân đội 108, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Hà Nội, bƣớc đầu cho những kết quả khả quan, nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh. Hiện nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn đề sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt ung thƣ, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng ung thƣ khoang miệng.
3. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng bằng vạt cánh tay ngoài
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. TỔNG QUAN UNG THƢ KHOANG MIỆNG ……………………………… 3
1.1.1. Dịch tễ học ung thƣ khoang miệng …………………………………………. 3
1.1.2. Chẩn đoán……………………………………………………………………………. 4
1.1.3. Điều trị………………………………………………………………………………. 13
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
KHOANG MIỆNG SAU CẮT UNG THƢ. ……………………………………….. 16
1.2.1. Vạt bả – bên bả …………………………………………………………………… 17
1.2.2. Vạt cẳng tay quay……………………………………………………………….. 18
1.2.3. Vạt da nhánh xuyên của động mạch thƣợng vị sâu dƣới………….. 19
1.2.4. Vạt đùi trƣớc ngoài …………………………………………………………….. 20
1.3. TỔNG QUAN VẠT CÁNH TAY NGOÀI ………………………………….. 22
1.3.1. Giải phẫu vạt cánh tay ngoài………………………………………………… 22
1.3.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài…………………. 25
1.3.3. Tình hình ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong lâm sàng……………. 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 34
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 34
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu. …………………………………………………………. 34
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………………… 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 35
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu giải phẫu……………………………………….. 35
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu lâm sàng ……………………………………….. 39
2.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………… 54
2.3.1. Đánh giá kết quả nghiên cứu giải phẫu………………………………….. 54
2.3.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng ung thƣ khoang miệng…. 55
2.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật…………………………………………………. 562.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………… 60
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. ………………………………………………………. 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 61
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI…….. 61
3.1.1. Cuống mạch vạt………………………………………………………………….. 61
3.1.2. Các nhánh mạch xuyên vách da……………………………………………. 63
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANG MIỆNG…. 65
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………… 65
3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng ………………………………………………………… 67
3.2.3. Đặc điểm u ………………………………………………………………………… 68
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………………………………………………………… 70
3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u ………………………………………………….. 70
3.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài……………………………………………… 72
3.3.3. Kết quả ghép vạt…………………………………………………………………. 73
3.3.4. Kết quả liền thƣơng…………………………………………………………….. 75
3.3.5. Tai biến, biến chứng sớm…………………………………………………….. 76
3.3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật ……………………………………………………. 77
3.3.7. Kết quả về tình trạng nơi cho vạt………………………………………….. 84
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI…………………… 87
4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt……………………………………………………….. 87
4.1.2. Thành phần cuống vạt…………………………………………………………. 87
4.1.3. Đƣờng kính của cuống mạch vạt. …………………………………………. 88
4.1.4. Số lƣợng nhánh xuyên lên da……………………………………………….. 88
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANG MIỆNG.. 89
4.2.1. Dịch tễ học ………………………………………………………………………… 89
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh …………………………………… 914.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT
CÁNH TAY NGOÀI ………………………………………………………………………. 93
4.3.1. Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch……………………………………………….. 93
4.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài……………………………………………… 96
4.3.3. Lựa chọn mạch cấp máu cho vạt…………………………………………… 99
4.3.4. Kết quả sớm sau ghép vạt ………………………………………………….. 102
4.3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật. …………………………………………………. 105
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 118
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 121
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các dấu hiệu tắc mạch nối ………………………………………………… 53
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chức năng nói ………………………………………… 57
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá chức năng nuốt ………………………………………. 58
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá hình thể, thẩm mỹ…………………………………… 58
Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá nơi lấy vạt……………………………………………… 59
Bảng 3.1: Thành phần cuống mạch vạt ……………………………………………… 61
Bảng 3.2: Độ dài cuống mạch …………………………………………………………. 61
Bảng 3.3: Đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt …………………….. 62
Bảng 3.4: Số nhánh mạch xuyên ……………………………………………………… 63
Bảng 3.5: Đƣờng kính các nhánh xuyên …………………………………………… 64
Bảng 3.6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta……………………………………. 64
Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay ……………… 65
Bảng 3.8: Thời gian phát hiện ung thƣ khoang miệng …………………………. 66
Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng . ……………………………………………………. 67
Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng ……………………………………………… 68
Bảng 3.11: Hình thái u ……………………………………………………………………… 68
Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M ……………………………………………………. 69
Bảng 3.13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh ………………………………… 70
Bảng 3.14: Diện khuyết tổ chức sau cắt u . ………………………………………….. 71
Bảng 3.15: Kết quả xử lý nơi lấy vạt ………………………………………………….. 72
Bảng 3.16: Động mạch nhận . ……………………………………………………………. 73
Bảng 3.17: Tĩnh mạch nhận ………………………………………………………………. 73
Bảng 3.18: Kết quả nối mạch . …………………………………………………………… 74
Bảng 3.19: Phân loại theo cơ quan bộ phận đƣợc tạo hình ……………………. 74
Bảng 3.20: Kết quả sớm sau ghép vạt ………………………………………………… 75
Bảng 3.21: Kết quả liền thƣơng …………………………………………………………. 75
Bảng 3.22: Tai biến, biến chứng sau mổ ……………………………………………… 76Bảng 3.23: Tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………….. 77
Bảng 3.24: Liên quan sự sống còn với giai đoạn bệnh ………………………….. 77
Bảng 3.25: Liên quan sự sống còn và diện cắt u ………………………………….. 78
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng nói theo thời gian . ………………….. 79
Bảng 3.27: Liên quan chức năng nói và diện khuyết tổ chức . ……………….. 80
Bảng 3.28: Kết quả chức năng nuốt theo thời gian . ……………………………… 81
Bảng 3.29: Liên quan chức năng nuốt và diện khuyết tổ chức ……………….. 82
Bảng 3.30: Tình trạng thẩm mỹ của vạt ghép theo thời gian . ………………… 83
Bảng 3.31: Liên quan giữa thẩm mỹ vạt ghép với diện cắt u …………………. 84
Bảng 3.32: Tình trạng nơi cho vạt theo thời gian …………………………………. 8
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bạch sản lƣỡi ……………………………………………………………………… 5
Hình 1.2: Hồng sản sàn miệng …………………………………………………………….. 5
Hình 1.3: Các dạng tổn thƣơng thực thể………………………………………………… 7
Hình 1.4: Hình ảnh khối u xâm lấn XHD trên CT Scan …………………………. 8
Hình 1.5: Hình ảnh MRI ……………………………………………………………………. 8
Hình 1.6: PET và CT 18FFDG hợp nhất theo trục của khoang miệng ……… 9
Hình 1.7: Hình ảnh ung thƣ biểu mô khoang miệng sau nhuộm Toludine … 9
Hình 1.8: A, Biểu bì bình thƣờng; B, Carcinôm tế bào gai có độ biệt hóa tốt; C,
Độ biệt hóa vừa; D, Độ biệt hóa kém……………………………………… 10
Hình 1.9: Khuyết hổng lƣỡi – sàn miệng – lợi ổ răng …………………………… 14
Hình 1.10: Phân loại cắt ung thƣ lƣỡi theo Ansarin M …………………………… 15
Hình 1.11: Phân loại vét hạch vùng………………………………………………………. 16
Hình 1.12: Vạt bả, vạt bên bả . …………………………………………………………….. 18
Hình 1.13: Vạt cẳng tay quay ……………………………………………………………… 18
Hình 1.14: Vạt da nhánh xuyên của động mạch thƣợng vị sâu ………………… 20
Hình 1.15: Vạt đùi trƣớc ngoài ……………………………………………………………. 21
Hình 1.16: Vạt cánh tay ngoài …………………………………………………………….. 22
Hình 1.17: Động mạch cấp máu cho vạt cánh tay ngoài …………………………. 23
Hình 1.18: Các mạch xuyên trên phim X-quang ……………………………………. 25
Hình 1.19: Chia nhánh của động mạch bên quay …………………………………… 27
Hình 1.20: Vạt cánh tay ngoài nguyên bản – Vạt mở rộng ……………………… 28
Hình 1.21: Vạt chia đôi và tăng chiều rộng vạt cánh tay ngoài ………………… 28
Hình 1.22: Vị trí các nhánh xuyên lên da vùng cánh tay ngoài ………………… 29
Hình 1.23: Sự phân bố các nhánh của động mạch bên quay vào vạt CTN …….. 29
Hình 1.24: Sơ đồ kỹ thuật Y – V làm dài cuống mạch ……………………………. 30Hình 2.1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thƣớc đo………………………………… 36
Hình 2.2: Thiết kế vạt ………………………………………………………………………. 37
Hình 2.3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi ………………… 37
Hình 2.4: Các thành phần mạch máu sau bơm màu ……………………………… 38
Hình 2.5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đƣờng
kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên ……………….. 39
Hình 2.6: a) Đƣờng mở xƣơng hàm dƣới: b) Đƣờng ngang cổ……………….. 42
Hình 2.7: Tìm mạch xuyên và thiết kế vạt …………………………………………… 43
Hình 2.8: Các bƣớc nạo vét hạch và cắt u ……………………………………………. 45
Hình 2.9: Rạch da bờ sau vạt, bóc tách dƣới cân tới vách liên cơ ngoài ….. 47
Hình 2.10: Kiểm tra các nhánh mạch xuyên vách…………………………………… 48
Hình 2.11: Rạch da bờ trƣớc và mở rộng vết mổ lên trên………………………… 48
Hình 2.12: Đo cuống vạt trƣớc khi cắt vạt …………………………………………….. 49
Hình 2.13: Vạt da cân cánh tay ngoài đã đƣợc chuẩn bị………………………….. 49
Hình 2.14: Bóc vạt da cân – cơ . …………………………………………………………. 50
Hình 2.15: Kỹ thuật khâu hai mũi chuẩn của Wei FC ……………………………. 50
Hình 2.16: Kỹ thuật khâu nối mạch từ dƣới lên …………………………………….. 51
Hình 2.17: Cắt chéo mép mạch nhỏ hơn ………………………………………………. 51
Hình 2.18: Khâu thu nhỏ mép của mạch lớn …………………………………………. 51
Hình 2.19: Vạt sau nối mạch và tạo hình lƣỡi………………………………………… 52
Hình 3.1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch………………… 62
Hình 3.2: Động mạch bên quay sau và các nhánh xuyên vách. ……………… 63
Hình 3.3: Nạo vét hạch cổ chọn lọc 1 bên và 2 bên ………………………………. 70
Hình 3.4: Khuyết hổng ½ lƣỡi và toàn bộ lƣỡi …………………………………….. 71
Hình 3.5: Kết quả tạo hình lƣỡi, hậu hàm và sàn miệng đƣợc đánh giá là rất
tốt về chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ …………………………………. 86
Hình 3.6: Sẹo cánh tay sau lấy vạt ……………………………………………………… 8