Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá.Bệnh lý thường gặp của van hai lá là: hẹp van, hở van, hẹp kết hợp hở van… Nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim, ngoài ra có thể do nhiễm khuẩn, thoái hóa, bệnh hệ thống…gây các biến đổi thực thể của các lá van và bộ máy dưới van (các dây chằng và cơ nhú tương ứng) như xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại….(nhất là trong thấp tim), dẫn tới rối loạn hoạt động chức năng của VHL [1].
Điều trị nội khoa là khâu điều trị đầu tiên, rất quan trọng nhằm làm giảm các triệu chứng và tiến triển bệnh. Nhưng để giải quyết triệt để các tổn thương thực thể tại van hai lá thì cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa như sửa hoặc thay van. Sửa van là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên nhưng khi các tổn thương thực thể tại van quá nặng, không thể sửa được thì phải chỉ định thay VHL bằng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học [2].
Van cơ học có độ bền cao nhưng luôn có nguy cơ tạo cục máu đông nên phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời sau mổ; còn van sinh học ít gây cục máu đông nhưng luôn có nguy cơ tổ chức van bị thoái hóa dần nên sau mổ một thời gian (8 – 15 năm) bệnh nhân phải mổ lại để thay van mới. Do đó van cơ học là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân trẻ (dưới 60 – 65 tuổi) và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông [3], [4].
Ca phẫu thuật thay VHL nhân tạo cơ học thành công đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện bởi Nina S. B. ngày 11 tháng 3 năm 1960 với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ cả 2 lá van cùng các dây chằng dưới van [5]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy: việc bảo tồn lá van cùng bộ máy dưới van sẽ giúp cải thiện tốt hơn chức năng thất trái sau phẫu thuật [6], [7], [8], [9]… Tùy theo tổn thương cụ thể và kinh nghiệm mà phẫu thuật viên có thể ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc kỹ thuật bảo tồn lá sau. Trong kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van việc bảo tồn lá trước có thể ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van cơ học và cản trở đường ra thất trái sau mổ. Kỹ thuật bảo tồn lá sau hạn chế được các bất lợi đó, nhất là ở các trường hợp lá trước và bộ máy dưới van của nó bị các tổn thương xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại… nặng.
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay VHL đã được thực hiện từ năm 1971, trong đó kỹ thuật thay VHL có bảo tồn bộ máy dưới van cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật tim, nhưng còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [10].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nhiều năm qua đã sử dụng phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van với kỹ thuật bảo tồn lá sau [11]. Việc sử dụng kỹ thuật này dựa trên nhận định: Đa số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay VHL đều do bệnh lý VHL hậu thấp với thời gian bệnh đã kéo dài, thương tổn tại van thường là xơ dày, co rút, vôi hóa, phì đại… Vì vậy thường gây hẹp VHL, kèm theo là kích thước thất trái nhỏ. Nếu dùng kỹ thuật bảo tồn toàn bộ cả hai lá van và dây chằng thì sau mổ phần bảo tồn của lá trước có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học và nhất là gây hội chứng hẹp đường ra thất trái, có thể dẫn đến biến chứng “đờ thất trái”, thậm trí vỡ thất trái do quá tải thất trái ngay sau mổ.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về việc ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá van sau và dây chằng trong phẫu thuật thay VHL cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá” nhằm các mục tiêu:
1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2.Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Phân độ suy tim theo NYHA 41
2.2. Phân độ nặng của hẹp VHL 44
2.3. Phân độ nặng của hở VHL 44
2.4. Phân độ nặng của hở VBL 45
2.5. Chênh áp qua van hai lá nhân tạo 48
2.6. Mức độ hở cạnh van nhân tạo cơ học 49
3.1. Tuổi và giới tính 65
3.2. Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học 66
3.3. Tiền sử bệnh 66
3.4. Liên quan giữa giới tính và mức độ suy tim theo NYHA 67
3.5. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng chung trước mổ 68
3.6. Đặc điểm điện tim và X quang lồng ngực 68
3.7. Đặc điểm hình ảnh bộ máy VHL trên siêu âm tim trước mổ 70
3.8. Đặc điểm hình thái và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ liên quan đến các thể bệnh VHL 71
3.9. Đặc điểm một số tổn thương kết hợp trên siêu âm tim trước mổ 72
3.10. Tình trạng huyết khối trong tiểu NT xác định trong mổ 73
3.11. Đặc điểm tổn thương VHL xác định trong mổ 73
3.12. Các kỹ thuật cắt, sửa và bảo tồn các lá van của VHL trong phẫu thuật thay VHL 75
3.13. Các thành phần của VHL và bộ máy dưới van được bảo tồn 76
3.14. Loại – cỡ van cơ học được sử dụng thay VHL 77
3.15. Các kỹ thuật khác được sử dụng trong quá trình phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn lá sau 78
3.16. Thời gian cặp ĐMC, thời gian chạy THNCT (phút) 79
Bảng Tên bảng Trang
3.17. Đặc điểm nhịp tim sau khi thả cặp ĐMC 79
3.18. Đặc điểm thời gian hậu phẫu 80
3.19. Liên quan giữa thời gian thở máy sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng có RN trước mổ 81
3.20. Tương quan giữa thời gian thở máy sau mổ với một số yếu tố 81
3.21. Liên quan giữa thời gian nằm hồi sức tích cực sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng RN trước mổ 82
3.22. Tương quan giữa thời gian hồi sức tích cực với một số yếu tố 82
3.23. Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian hậu phẫu 83
3.24. Siêu âm tim kiểm tra và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 84
3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 86
3.26. Đặc điểm thay đổi mức độ NYHA sau mổ 87
3.27. Sự thay đổi của tình trạng RN trên điện tim sau mổ 89
3.28. Sự thay đổi của mức độ chênh áp qua van cơ học trên siêu âm 90
3.29. Sự thay đổi của mức độ chênh áp tối đa (mmHg) qua van cơ học trên siêu âm tim sau mổ theo các nhóm bệnh 91
3.30. Sự thay đổi của đường kính NT (mm) trên siêu âm 92
3.31. Sự thay đổi của LVEDd (mm) sau mổ 93
3.32. Sự thay đổi của LVEDs (mm) trên siêu âm 94
3.33. Sự thay đổi của EF (%) sau mổ 96
3.34. Sự thay đổi của PAPs (mmHg) sau mổ 97
3.35. Sự thay đổi của của tình trạng hở VBL trên siêu âm 99
4.1. Đường kính TT trong nghiên cứu của các tác giả 124
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố giới tính 65
3.2. Mức độ suy tim theo NYHA trước mổ 67
3.3. Các nhóm bệnh lý van hai lá 69
3.4. Diễn biến mức độ NYHA sau mổ 88
3.5. Sự thay đổi của tình trạng RN sau mổ 90
3.6. Sự thay đổi của đường kính NT sau mổ 93
3.7. Biến đổi đường kính TT sau mổ 95
3.8. Sự thay đổi của phân suất tống máu thất trái sau mổ 97
3.9. Sự thay đổi của áp lực ĐMP tâm thu sau mổ 98
3.10. Diễn biến tình trạng hở VBL sau mổ. 99
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 64
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương 3
1.2. Hình ảnh vòng xơ VHL 4
1.3. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL 4
1.4. Phần thô và phần nhẵn của các lá van 6
1.5. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương. 6
1.6. Các vùng của bờ hai lá van của VHL và các mép VHL 7
1.7. Hình thái bộ máy dưới van: Các dây chằng và cơ nhú 8
1.8. Các loại dây chằng của VHL phân loại theo vị trí bám trên lá van. 9
1.9. Các dây chằng xuất phát từ nhóm cơ nhú sau trong 10
1.10. Hình ảnh vị trí, hướng và nhóm các cơ nhú TT. 10
1.11. Các loại hình thái cơ nhú TT 11
1.12. Động mạch nuôi các cơ nhú 12
1.13. Sơ đồ phân bố thần kinh chi phối các lá van của VHL 13
1.15. Hẹp lỗ van hai lá 15
1.16. Các lá van dày, vôi hóa, dính 2 mép van, dây chằng dày, co ngắn 15
1.17. Mô tả kỹ thuật cổ điển thay VHL nhân tạo. 25
1.18. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của Miki 31
1.19. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của David 32
1.20. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau 33
1.21. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau 34
2.1. Hình ảnh mở NT 53
2.2. Hình ảnh hở VHL lá do thoái hoá 54
2.3. Hình ảnh hẹp hở VHL 54
2.4. Hình ảnh khâu treo lá van trước, đánh giá bộ máy dưới van 54
Hình Tên hình Trang
2.5. Hình ảnh cắt lá trước 55
2.6. Hình ảnh cắt dây chằng và cột cơ trước bên 55
2.7. Sau cắt dây chằng lá trước gắn với cột cơ trước bên 55
2.8. Hình ảnh lấy phần vôi hoá ở vòng van và lá van sau 56
2.9. Hình ảnh cắt bỏ phần vôi hoá, gọt mỏng vòng van xơ dày 56
2.10. Hình ảnh dây chằng lá sau sau khi bảo tồn 56
2.11. Hình ảnh khâu các mối cuộn chữ U có miếng đệm 57
2.12. Hình ảnh khâu các mối chỉ rời để cố định van cơ học 57
2.13. Hình ảnh đặt VHL cơ học vào buồng tim 57
2.14. Hình ảnh VHL cơ học đã cố định vào đúng vị trí 58
2.15. Hình ảnh kiểm tra sự đóng mở các cánh van cơ học 58
2.16. Điện tim 6 cần (Nihon Kohden). 61
2.17. Máy siêu âm Philip HD 11 XE. 61
2.18. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarn™8000. 62
2.19. Van cơ học St Jude 62
2.20. Van cơ học ATS 62
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHUƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ 3
1.1.1. Vòng van hai lá 3
1.1.2. Lá van hai lá 5
1.1.3. Bộ máy dưới van 8
1.1.4. Động mạch nuôi van hai lá 11
1.1.5. Phân bố thần kinh cho van hai lá 12
1.2. BỆNH LÝ VAN HAI LÁ 14
1.2.1. Bệnh hẹp van hai lá 14
1.2.2. Bệnh hở van hai lá 17
1.3. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ 19
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá 19
1.3.2. Phẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học 22
1.3.3. Phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 39
2.2.4. Thu thập số liệu 40
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 40
2.2.6. Các quy trình nghiên cứu 50
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 61
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 62
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 65
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 65
3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ 66
3.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ. 68
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 73
3.2.1. Đặc điểm tổn thương tim xác định trong mổ 73
3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ. 75
3.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ. 79
3.3. ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU MỔ . 80
3.4. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ KIỂM TRA SAU MỔ 86
3.4.1. Đặc điểm suy tim theo NYHA sau mổ 87
3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ 89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 100
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 100
4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ. 101
4.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 103
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT 109
4.2.1. Đặc điểm một số tổn thương của tim xác định trong mổ: 109
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ 110
4.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ: 114
4.2.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van 115
4.3 THEO DÕI KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ 120
4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng: 120
4.3.2. Diễn biến các đặc điểm cận lâm sàng trong thời gian sau mổ: 121
4.3.3. Các biến chứng ở giai đoạn sau phẫu thuật ra viện: 128
KẾT LUẬN 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá