Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 

Chảy máu do dãn vỡ tinh mạch thực quản tâm phình vị là mọt biến chứng nạng của hôi chứng tăng áp lực tinh mạch cửa (TALTMC), do rất nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là do xơ gan.

Theo các tác giả Handengue; Combis; và Lebrec: 2 phần 3 số bênh nhân xơ gan có dãn TMTQ; 30% bênh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ các búi dãn TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là 30%, và từ 45%-70% số bênh nhân này chảy máu tái phát trong năm đầu tiên [20],[27],[45-47],[64],[108],[110],[111].

ở Viêt Nam: tỷ lê chảy máu do dãn vỡ tinh mạch thực quản tâm phình vị vào cấp cứu ngày càng tăng: theo số liêu của Nguyễn Đức Ninh (1974) trong số 554 trường hợp vào cấp cứu tại bênh viên Viêt-Đức vì chảy máu đường tiêu hoá trên có 49 trường hợp (chiếm 9%) là do dãn vỡ tinh mạch thực quản-tâm phình vị. Cũng tại đây giai đoạn (1988-1994) theoHà Văn Quyết[23] tỷ lê này là 14,4% và giai đoạn từ 1994-1995 là 21,5%. Theo thống kê của chúng tôi chỉ tính riêng trong năm 1996 tỷ lê này là 26%. Từ những số liêu trên cho thấy: Viêc điều trị chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản do xơ gan- TALTMC vẫn còn là mọt vấn đề lớn. Điều trị được coi là tốt nhất cho loại bênh lý này là ghép gan, song trong điều kiên Viêt Nam chưa thể tiến hành phổ biến được. Do vây, điều trị chảy máu do dãn vỡ TMTQ do xơ gan-TALTMC bao gồm cả cầm máu tức thì và dự phòng chảy máu tái phát cần được tiếp tục nghiên cứu.

Trên thực tế, viêc điều trị chảy máu do TALTMC đã được chú ý từ thế kỷ XIX. Những biên pháp xử lý đã được nghiên cứu và áp dụng bao gồm các phương pháp không phẫu thuât và có phẫu thuât. Các biên pháp không phẫu thuât như chèn bóng vào vùng chảy máu, dùng thuốc làm giảm áp lực tinh mạch cửa, đến các phương pháp hiên đại hơn như: tiêm xơ, thắt búi dãn tĩnh mạch thực quản qua nôi soi ống mềm. Nhìn chung, các biên pháp này có tác dụng cầm máu tạm thời, nhưng tác dụng dự phòng chảy máu tái phát lại không có hoặc là có nhưng không rõ ràng [48],[64],[65],[70],[118].

Song song với phương pháp điều trị nôi khoa, người ta đồng thời nghiên cứu, áp dụng các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật nhằm tạo ra đường phân lưu cửa-chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt. Trong số đó hai loại phẫu thuật được cho là thích hợp và hiệu quả nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh nhân tạo (PTFE) có đường kính hẹp [35],[36],[80],[84],[108],[123],[124],[125],[126],[129],[131],[133], [ 134],[135], và phẫu thuật cắt lách+ nối tĩnh mạch lách-thận [10],[29].

Đầu thập niên 90 người ta tiến hành nghiên cứu và áp dụng phương pháp đặt stent giữa tĩnh mạch cửa trong gan và tĩnh mạch gan qua đường tĩnh mạch cảnh dưới sự trợ giúp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh [60],[64],[108]. Phương pháp này cho kết quả tương tự như mổ phân lưu nhưng chi phí lại rất cao, khó áp dụng rông rãi.

Áp dụng trong hoàn cảnh thực tế nước ta hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”. Nhằm các mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo(PTFE) và phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch ỉách-thận trong điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan TALTMC tại bệnh viện Việt-Đức.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị của các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng.

 

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan Các chữ viết tắt Mục lục

Danh mục các bảng Danh mục các biểu đổ Danh mục hình, ảnh, sơ đổ

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu các tĩnh mạch cửa, chủ dưới, lách và thận trái 3

1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa 3

1.1.2. Giải phẫu tĩnh mạch chủ dưới 11

1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch lách 11

1.1.4. Giải phẫu tĩnh mạch thận trái 12

1.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa 13

1.2.1. Lưu lượng máu qua gan và áp lực hê cửa 13

1.2.2. Áp lực tĩnh mạch chủ dưới 14

1.3. Sinh lý bênh tăng áp lực tĩnh mạch cửa 14

1.3.1. Khái niêm về hôi chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 14

1.3.2. Sức cản dòng máu hê cửa trong xơ gan 15

1.3.3. Dãn mạch tạng và ảnh hưởng của nó lên TALTMC 16

1.3.4. Dãn mạch ngoại vi, hôi chứng tuần hoàn tăng huyết

đông và sự tăng thể tích huyết tương 16

1.3.5. Những hậu quả của TALTMC 19

1.4. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu do TALTMC 22

1.4.1. Lâm sàng 22

1.4.2. Nôi soi thực quản – dạ dày bằng ống mềm 22

1.4.3. Siêu âm Doppler chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch

cửa và kiểm tra lưu thông miệng nối sau phân lưu 23

1.5. Các phương pháp điều trị chảy máu do dãn vỡ TMTQ trong

xơ gan TALTMC 33

1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 33

1.5.2. Các phương pháp điều trị không mổ 36

1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật 39

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 43

2.1. Đối tượng và phương tiên 43

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 43

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2. Cỡ mẫu 44

2.2.3. Định nghĩa một số tiêu chuẩn 45

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu 46

2.2.5. Xử lý số liêu 60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 61

3.1. Số liêu bênh nhân chảy máu do xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch

cửa trong 5 năm trước và sau khi bắt đầu nghiên cứu đề tài 61

3.1.1. Trước khi bắt đầu nghiên cứu 61

3.1.2. Sau khi bắt đầu nghiên cứu 5 năm 62

3.2. Kết quả trong nhóm nghiên cứu 63

3.2.1. Tổng số bênh nhân 63

3.2.2. Tương quan về giới 63

3.2.3. Cân nặng 64

3.2.4. Tuổi bênh nhân 64

3.2.5. Nghề nghiệp 66

3.2.6. Tiền sử 66

3.2.7. Tiền sử số lần đã bị XHTH 68

3.2.8. Tình trạng bênh nhân trước mổ 70

3.2.9. Phương pháp mổ 76

3.2.10. Thời gian mổ 76

3.2.11. Áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau mổ 77

3.2.12. Đường kính cầu nối đã dùng 78

3.2.13. Tai biến trong mổ 78

3.2.14. Biến chứng sớm sau mổ 79

3.2.15. Tử vong sớm sau mổ 80

3.2.16. Thời gian nằm viên sau mổ 80

3.2.1V. Theo dõi bênh nhân sau mổ SG

3.3. Kết quả phân tích mọt số yếu tố liên quan tới

kết quả sau mổ phân lưu S6

3.3.1. Tiền sử với biến chứng sớm sau mổ S6

3.3.2. Tiền sử viêm gan với tỷ lê chảy máu tái phát sau mổ SV

3.3.3. Tiền sử viêm gan với hôi chứng não gan sau phân lưu SS

3.3.4. Tiền sử với tắc miêng nối SS

3.3.5. Tắc miêng nối với chảy máu tái phát S9

3.3.6. Liên quan đô xơ gan trước mổ với tắc miêng nối 91

3.3. V. Liên quan đô xơ gan trước mổ với hôi chứng

não gan sau phân lưu 91

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1. Bàn về môt số yếu tố dịch tễ học lâm sàng chảy máu do TALTMC… 92

4.2. Tình trạng bênh nhân trước mổ 94

4.3. Chỉ định mổ 95

4.4. Kỹ thuật mổ 9V

4.5. Thời gian mổ 1G4

4.6. Tai biến trong mổ 1G4

4.V. Những biến chứng sớm sau mổ 1G5

4.S. Thời gian nằm viên sau mổ 1G6

4.9. Đánh giá kết quả sau mổ của hai phương pháp

phẫu thuật đã áp dụng 1GV

4.1G. Phân tích môt số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật 11V

4.11. Đánh giá chung 11S

KẾT LUẬN 122

DANH MỰC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN 

Thông tin này hy vọng sẽ gợi mở cho các bạn hướng tìm kiếm và nghiên cứu hữu ích

Leave a Comment