NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U MÔ ĐỆM DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U MÔ ĐỆM DẠ DÀY.U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là một loại u dưới niêm mạc (UDNM) có tiềm năng ác tính, u có nguồn gốc từ trung mô và có thể nằm rải rác khắp nơi trong đường tiêu hóa như: thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng; ngoài ra u còn có thể ở mạc treo, mạc nối, sau phúc mạc với tỉ lệ hiếm hơn. Tuy nhiên, đa số u mô đệm nằm nhiều nhất ở dạ dày với biểu hiện như một khối u dưới niêm được bao phủ bởi lớp niêm mạc trơn láng và rất khó phân biệt về bản chất với nhóm u lại ít gặp hơn như: u mỡ, u cơ – mỡ, u cơ trơn, u nang bã, u sợi thần kinh, u thần kinh nội tiết, ung thư cơ trơn…

Việc đánh giá ban đầu là rất quan trọng nhưng cũng là một quá trình phức tạp bởi vì cần dùng rất nhiều phương tiện phối hợp để chẩn đoán. Vì biểu hiện của khối u rất đa dạng trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán xác định trước phẫu thuật đôi khi không chính xác, thậm chí một số trường hợp sau khi phẫu thuật xong vẫn chưa đưa ra được kết luận cuối cùng1. Trên thực tế lâm sàng, đa số các khối u mô đệm cần phải được đánh giá tối thiểu qua nội soi và siêu âm qua nội soi, và đôi khi cần phải thực hiện sinh thiết qua phương tiện này (EUS/FNA) với dấu hiệu nghi ngờ khi u nằm ở lớp cơ của ống tiêu hóa. Do chụp cắt lớp vi tính (CTScan bụng), cộng hưởng từ (MRI) đôi khi chỉ cho một số nhận xét gợi ý về bản chất khối u cũng như đánh giá giai đoạn, các phương tiện này chỉ được dùng để đánh giá vị trí, mối tương quan giữa khối u và các cơ quan lân cận và theo dõi sự đáp ứng điều trị trong 1 số trường hợp. Chỉ định phẫu thuật thường đặt ra khi đã chẩn đoán xác định là u mô đệm (UMĐ), do khả năng chẩn đoán được u mô đệm trước phẫu thuật là khá khó khăn, một số tác giả cho rằng nên phẫu thuật khi các bằng chứng cho thấy u có khả năng cao là bị UMĐ. Tuy vậy, việc thực hiện cắt bỏ khối u cũng rất đa dạng, với nhiều kỹ thuật khác nhau được báo cáo trong và ngoài nước. Một số trường hợp được thực hiện với kỹ thuật cắt qua nội soi tiêu hóa như: EBL, ESE, ESD, EFTR. Một số trường hợp khác cần phải phẫu thuật ngã bụng (nội soi hay mổ mở truyền thống). Cách phối hợp cả hai phương pháp (LECS) hiện nay đang được ưa chuộng nhiều nhất.
Tuy nhiên, do đặc điểm bệnh học, việc phẫu thuật cắt bỏ là chưa đủ, cần phải đánh giá kết quả giải phẫu bệnh (GPB) sau mổ. Việc đánh giá mô học cũng là 1 vấn đề phức tạp, cần phải có sự tham gia của hóa mô miễn dịch (HMMD), đánh giá các đột biến nhằm có chẩn đoán chính xác cũng như có kế hoạch điều trị đa mô thức, nhắm trúng đích tiếp theo sau đó…
Có rất nhiều hướng dẫn trên thế giới mô tả cách đánh giá, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng UMĐ, mỗi hướng dẫn có cách nhìn và xử lý rất khác nhau. Điều này phản ảnh mức độ phức tạp của bệnh lý này. Ngay tại Việt Nam chúng ta, chưa có nhiều các nghiên cứu về cách chẩn đoán và điều trị loại u mô đệm này và tình huống lâm sàng thường gặp là khi phát hiện một bệnh nhân có khối u dưới niêm dạ dày tình cờ phát hiện qua nội soi hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là những khối u có kích thước < 2 cm thì cách chẩn đoán, tiếp cận và xử trí ra sao cũng chưa thống nhất.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Nên chẩn đoán và xử trí như thế nào trước một bệnh nhân có khối u dưới niêm dạ dày (UDNM) nghi ngờ là u mô đệm (UMĐ) có kích thước > 1 cm? (sử dụng phương tiện nào để chẩn đoán với các dấu hiệu nào cho thấy nghi ngờ u mô đệm và khi cần điều trị thì sử dụng phẫu thuật nội soi hay nội soi tiêu hóa để xử lý nhóm bệnh hiếm gặp này?)
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.    Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của UMĐ dạ dày.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị UMĐ dạ dày.
3.    Đánh giá kết quả trung hạn sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh sau điều trị UMĐ dạ dày.

MỞ ĐẦU    1
Chưoììg 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Lịch sử    3
1.2.    Tần suất và dịch tễ    3
1.3.    Chẩn đoán, bệnh học và sinh học phân tử    4
1.4.    Giải phẫu bệnh    5
1.5.    Hóa mô miễn dịch    6
1.6.    Đánh giá giai đoạn và nguy cơ    8
1.7.    Triệu chứng lâm sàng    11
1.8.    Triệu chứng hình ảnh học    12
1.9.    Điều trị các khối u mô đệm tại chỗ    21
1.10.    Tình hình nghiên cứu điều trị u mô đệm tại Việt Nam    32
Chưoììg 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1.    Thiết kế nghiên cứu    35
2.2.    Đối tượng nghiên cứu    35
2.3.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu:    36
2.4.    Cỡ mẫu nghiên cứu    36
2.5.    Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc    36
2.6.    Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu    40
2.7.    Quy trình nghiên cứu    43
2.8.    Phương pháp phân tích dữ liệu    48
2.9.    Đạo đức nghiên cứu    49
Chưoììg 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    50
3.1.    Đặc điểm    mẫu nghiên cứu    50
3.2.    Đặc điểm    lâm sàng, cận lâm    sàng và    giải    phẫu bệnh    50
3.3.    Kết quả phẫu thuật nội soi    67
3.4.    Kết quả trung hạn    77
Chưoììg 4. BÀN LUẬN    83
4.1.    Đặc điểm    mẫu nghiên cứu    83
4.2.    Đặc điểm    lâm sàng, cận lâm    sàng và    giải    phẫu bệnh    88
4.3.    Kết quả phẫu thuật nội soi    103
4.4.    Kết quả trung hạn    122
KẾT LUẬN     126
KIẾN NGHỊ    127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ    128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1    Phân loại u mô đệm dạ dày    9
Bảng 1.2    Chỉ định của sinh thiết bằng kim với siêu âm nội soi    16
Bảng 2.1    Nguy cơ ác tính dựa vào kích thước u và mật độ phân bào    42
Bảng 3.1    Đặc điểm về giới tính và tuổi mẫu nghiên cứu    50
Bảng 3.2    Triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm UMĐ và KUMĐ    51
Bảng 3.3    Liên quan về tiền sử biết có u dạ dày và UMĐ    51
Bảng 3.4    Triệu chứng thực thể    53
Bảng 3.5    Thiếu máu dựa trên Hb    53
Bảng 3.6    Tỉ lệ phát hiện qua siêu âm UMĐ và KUMĐ    54
Bảng 3.7    Tổn thương niêm mạc quan sát trên khối u    56
Bảng 3.8    Khả năng phát hiện và vị trí phát hiện u qua nội soi    56
Bảng 3.9    Tổn thương niêm mạc 2 nhóm u    57
Bảng 3.10    Vị trí và kích thước trung bình các khối u phát hiện trên CT scan    58
Bảng 3.11    Kích thước UMĐ trên CT scan và nguy cơ ác tính    58
Bảng 3.12    Các đặc tính khối u khảo sát trên CT scan    60
Bảng 3.13    Liên quan các đặc tính khối UMĐ trên CT scan và NCAT    61
Bảng 3.14    Kết quả GPB các trường hợp u dưới niêm    63
Bảng 3.15    Kết quả kết luận UMĐ dựa vào HMMD    66
Bảng 3.16    Mối tương quan giữa kích thước khối u và UMĐ    66
Bảng 3.17    Liên quan giữa NCAT của UMĐ và kích thước    67
Bảng 3.18    Các chẩn đoán trước và sau mổ    67
Bảng 3.19    Các tình huống phát hiện u dạ dày    68
Bảng 3.20    Quan sát và đánh giá u ban đầu trong mổ    69
Bảng 3.21    Phân loại kích thước u trong mổ    69
Bảng 3.22    Kích thước trung bình giữa các nhóm NCAT UMĐ    70
Bảng 3.23 Các phương pháp tiếp cận khối u ban đầu    70
Bảng 3.24 Phương pháp phẫu thuật    71
Bảng 3.25 Tỉ lệ thành công của PTNS    72
Bảng 3.26 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và bản chất khối u    72
Bảng 3.27 Các phương pháp đóng đường cắt    73
Bảng 3.28    Thời gian đặt dẫn lưu, ống thông và phẫu thuật    74
Bảng 3.29    Thời gian phẫu thuật giữa các nhóm NCAT    75
Bảng 3.30    Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với u    mô đệm    77
Bảng 3.31    Thời gian theo dõi    79
Bảng 4.1    Các nghiên cứu, số lượng và tỉ lệ nam và nữ trong và ngoài nước    83
Bảng 4.2    Tỉ lệ chẩn đoán u dưới niêm liên quan với UMĐ    85
Bảng 4.3    Nghiên cứu về PTNS điều trị UMĐ có kích thước > 5    cm    87
Bảng 4.4    Thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm u < 5 cm và > 5 cm    87
Bảng 4.5    Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng    89
Bảng 4.6    Tỉ lệ siêu âm phát hiện UDNM qua các nghiên cứu    91
Bảng 4.7    Tính chất phản âm trên siêu âm    92
Bảng 4.8    Tỉ lệ phát hiện u mô đệm qua nội soi dạ dày    93
Bảng 4.9    Xuất độ các khối UDNM tại dạ dày    94
Bảng 4.10    Tỉ lệ loét niêm mạc ở UMĐ theo các NC    95
Bảng 4.11    Tỉ lệ sinh thiết thành công u dưới niêm    96
Bảng 4.12    Tỉ lệ phát hiện tổn thương trên phim CT scan bụng    97
Bảng 4.13    Khuynh hướng phát triển của các khối u > 5 cm trên CT scan    98
Bảng 4.14    Tính bắt thuốc tương phản của UMĐ trên CTScan    99
Bảng 4.15    Vị trí các khối u mô đệm với các phần của dạ dày    100
Bảng 4.16    So sánh kích thước u mô đệm với các tác giả khác    101
Bảng 4.17    Liên quan giữa kích thước khối u và NCAT cao    101
Bảng 4.18 Phân chia vị trí trong phẫu thuật    108
Bảng 4.19 Tương quan giữa các vị trí cần cắt dạ dày bán phần    109
Bảng 4.20 Tỉ lệ cắt dạ dày theo các nghiên cứu    110
Bảng 4.21    Nghiên cứu cắt khối    u vùng tâm vị    111
Bảng 4.22    Nghiên cứu cắt khối    u vùng môn vị – hang vị    112
Bảng 4.23 So sánh đặc điểm số lượng UMĐ với các nghiên cứu khác    117
Bảng 4.24    Các biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện    119
Bảng 4.25    Nguy cơ ác tính của    chỉ số Ki67 của các nghiên    cứu    121
Bảng 4.26 Kết quả trung hạn 1 số nghiên cứu UMĐ NCAT trung bình, cao    124
Bảng 4.27 Tỉ lệ tái phát di căn của nhóm UMĐ nguy cơ thấp và rất thấp    125
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1    U mô đệm tế bào hình thoi (P) và dạng biểu mô (T)    6
Hình 1.2    Cấu trúc thụ thể CD 117 và PDGFRA nằm trong cùng    1    gen    6
Hình 1.3    Phát hiện đột biến KIT với giải trình tự gen    7
Hình 1.4    Chất tương phản làm nổi rõ khối u có độ phản âm kém    13
Hình 1.5    Siêu âm phát hiện khối u dưới niêm hang vị    14
Hình 1.6    U mô đệm dạ dày qua siêu âm    15
Hình 1.7    Kỹ thuật sinh thiết u dưới niêm    17
Hình 1.8    Hình ảnh CT scan UMĐ có độ ác tính cao chảy máu    18
Hình 1.9    Hình ảnh MRI UMĐ ác tính cao với thoái hóa dạng nang    trung tâm    20
Hình 1.10    Kỹ thuật    xử lý u mô đệm dạ dày qua cắt dưới niêm    24
Hình 1.11    Kỹ thuật    nội soi đào sâu lấy u dưới niêm    25
Hình 1.12 Nội soi tiêu hóa cắt trọn thành dạ dày    25
Hình 1.13    Kỹ thuật    lấy u bằng tạo hầm dưới niêm từ dạ dày    26
Hình 1.14    Kỹ thuật    cắt UDNM bằng cách mở mặt trước    27
Hình 1.15    Kỹ thuật    cắt khối u mô đệm qua ngã nội soi từ trong lòng dạ dày    27
Hình 1.16    Kỹ thuật    “nâng và cắt” khối u mô đệm dạ dày    28
Hình 1.17    Phẫu thuật LECS cổ điển    29
Hình 1.18    Nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi cắt khối u kiểu kín    29
Hình 1.19    Phẫu thuật nội soi hỗ trợ và nội soi cắt khối u kiểu kín niêm mạc    30
Hình 1.20    Tùy theo vị trí khối u mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật    30
Hình 2.1:    Quan sát bệnh phẩm sau mổ, đo kích thước u và các thông tin    khối u ….41
Hình 2.2 Thiết bị và hình ảnh hoạt động HMMD tại Bệnh viện Gia Định    42
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân, vị trí PTV và trocar    44
Hình 2.4 Hình khối u mặt trước thân vị qua đánh giá ban đầu    45
Hình 2.5 Treo gan trái làm rộng phẫu trường    46
Hình 2.6    Làm sạch mạc nối vùng u, thực hiện “kỹ thuật nâng    và    cắt”    46
Hình 2.7    Cắt dạ dày với stapler và kiểm tra đường cắt    47
Hình 2.8    Phối hợp nội soi và PTNS đánh dấu khối u    48
Hình 3.1    Khối u vùng thân vị    55
Hình 3.2    Các dạng tổn thương niêm mạc của UMĐ    55
Hình 3.3    U mô đệm dạ dày, độ ác tính cao trên CTScan bụng    59
Hình 3.4 Vị trí tất cả các khối u ghi nhận trong lúc phẫu thuật được đánh dấu    59
Hình 3.5    U mô đệm có độ ác tính thấp, trung bình và cao    62
Hình 3.6    Hóa mô miễn dịch trường hợp UMĐĐTH nguy cơ ác tính cao    64
Hình 3.7    U mô đệm có tiềm năng ác tính thấp    65
Hình 3.8    U mô đệm dạng biểu mô có tiềm năng ác tính trung    bình    65
Hình 3.9    U mô đệm có tiềm năng ác tính cao    65