NGHIÊN CỨU XẠ HÌNH LÀM TRỐNG DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN LIỆT DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU XẠ HÌNH LÀM TRỐNG DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN LIỆT DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON.Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau bệnh Alzheimer [23], [90]. Với với tình trạng già hóa dân số hiện nay, số lượng bệnh nhân Parkinson được chăm sóc và điều trị cũng ngày càng tăng lên [4], [9], [10]. Ngoài gây ra các triệu chứng vận động kinh điển, bệnh Parkinson còn gây ra các triệu chứng ngoài vận động. Trong những năm gần đây, đã có một sự bùng nổ thông tin liên quan đến các rối loạn chức năng tiêu hóa trong bệnh Parkinson, đặc biệt là tình trạng chậm làm trống dạ dày (CLTDD) vì tình trạng này có thể dẫn đến sự đáp ứng thất thường của bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc levodopa đường uống [31]. CLTDD được định nghĩa là một rối loạn mạn tính của dạ dày, biểu hiện là tình trạng dạ dày mất nhiều thời gian hơn để làm trống thức ăn mà không do tắc nghẽn cơ học [67].

Chẩn đoán CLTDD ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì các lí do sau đây. Thứ nhất, một nghiên cứu tổng quan y văn các nghiên cứu trước đây ước tính tỉ lệ CLTDD ở tất cả các giai đoạn của bệnh Parkinson có thể từ 70-100% [44]. Tuy nhiên trong đa số trường hợp thì CLTDD không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của đường tiêu hóa [58]. Thứ hai, CLTDD làm giảm hấp thu thức ăn, gây ra tình trạng suy dinh dưỡng và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [31]. Ngoài ra, CLTDD có thể là cơ chế dược động học quan trọng gây ra các dao động vận động như chậm đạt /không đạt trạng thái BẬT (“delayed on”)/(“no on”) ở bệnh nhân Parkinson được điều trị lâu dài bằng levodopa [31], [70], [71], [72], [87]. Do levodopa chỉ được hấp thu tại ruột non, nên tình trạng CLTDD đưa đến hậu quả levodopa bị giữ lại ở dạ dày mà không xuống đến ruột non để được hấp thu. Vì vậy, thuốc không thể vào máu để đến não và gây ra các đáp ứng dao động vận động. Những bệnh nhân Parkinson có CLTDD với giảm hấp thu levodopa và dao động vận động sẽ được xem xét dùng thuốc làm tăng nhu động dạ dày hoặc sử dụng phương pháp dùng thuốc khác không qua đường tiêu hóa một phần hoặc hoàn toàn không qua đường tiêu hóa [31]. Hiện nay, có các dạng trình bày các loại thuốc điều trị bệnh Parkinson tránh một phần hoặc hoàn toàn2 không qua đường tiêu hóa như như apomorphine tiêm dưới da, apomorphine truyền dưới da, apomorphine ngậm dưới lưỡi, levodopa dạng hít qua đường hô hấp, gel levodopa-carbidopa truyền vào hỗng tràng, miếng dán rotigotine qua da, phẫu thuật kích thích não sâu. Ngoài ra, còn có các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2, giai đoạn 3 để phát triển các dạng trình bày khác của thuốc không qua đường tiêu hóa [31].
Như vậy, việc chẩn đoán CLTDD còn có tính thời sự, cấp thiết trong thực hành lâm sàng ở giai đoạn hiện nay.
Hiện nay, xạ hình làm trống dạ dày (XHLTDD) với thức ăn đặc được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tình trạng CLTDD vì là một phương pháp không xâm lấn, đồng thời cung cấp các đo lường sinh lý, có tính định lượng thời gian làm trống dạ dày [12], [29], [50], [77]. Các phương pháp khác đo lường thời gian làm trống dạ dày đều sử dụng xạ hình làm trống dạ dày với thức ăn đặc như là tiêu chuẩn để so sánh [23], [71]. Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng CLTDD ở bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu tương đối nhỏ [24], [37], [42], [44], [54], [85], [86]. Vì vậy, nhằm góp phần thêm số liệu y văn về tình trạng CLTDD ở bệnh nhân Parkinson, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu xạ hình làm trống dạ dày trong chẩn đoán liệt dạ dày ở bệnh nhân bệnh Parkinson” nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây: “Tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD là bao nhiêu? Các yếu tố nào là yếu tố tiên đoán thời gian làm trống dạ dày ở bệnh nhân Parkinson?”. Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD được chẩn đoán bằng kỹ thuật XHLTDD với thức ăn đặc.
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với thời gian làm trống dạ dày ở bệnh nhân Parkinson
2.1 Xác định các yếu tố có liên quan với tình trạng CLTDD khi phân tích đơn biến.
2.2 Xác định các yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dạ dày bằng phân tích hồi quy tuyến tính đa biến

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………..i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………………….iv
THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH…………………………………………………………v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………………..vii
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………………… viii
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về bệnh Parkinson………………………………………………………………..3
1.2. Rối loạn chức năng đường tiêu hóa trong bệnh Parkinson……………………….11
1.3. Tổng quan về chậm làm trống dạ dày……………………………………………………20
1.4. Kỹ thuật xạ hình làm trống dạ dày trong chẩn đoán chậm làm trống dạ dày 24
1.5. Tình hình các nghiên cứu liên quan………………………………………………………28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….35
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………35
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….38
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học……………………………………………………56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..57
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………………57
3.2. Tỉ lệ chậm làm trống dạ dày trong bệnh Parkinson…………………………………67
3.3. Các yếu tố có liên quan với tình trạng chậm làm trống dạ dày khi phân tích
đơn biến ………………………………………………………………………………………………….68
3.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dạ dày khi phân tích đa
biến…………………………………………………………………………………………………………86iii
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..91
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………………91
4.2. Tỉ lệ chậm làm trống dạ dày trong bệnh Parkinson…………………………………95
4.3. Các yếu tố có liên quan với tình trạng chậm làm trống dạ dày khi phân tích
đơn biến ………………………………………………………………………………………………..100
4.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dạ dày khi phân tích đa
biến……………………………………………………………………………………………………….120
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG. TIÊU CHUẨN MDS CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
BỆNH PARKINSON.
PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM MDS-UPDRS PHẦN III
PHỤ LỤC 4: NHẬT KÝ TẠI NHÀ BỆNH PARKINSON
PHỤ LỤC 5: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 6: GIẤY CHỨNG NHẬN HOÀN THÀNH SỬ DỤNG
PHỤ LỤC 7: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 8: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 9: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các biến chứng vận động trong bệnh Parkinson ………………………………..10
Bảng 1.2. Giá trị bình thường của XHLTDD bằng lòng trắng trứng, ít béo với chế
độ ăn của Tougas (% là tỉ lệ thức ăn còn lại trong dạ dày). ………………………..28
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..38
Bảng 2.2. Liều levodopa tương đương…………………………………………………………….43
Bảng 2.3. Các thành phần của thang điểm GCSI………………………………………………45
Bảng 2.4. Phương pháp XHLTDD với thức ăn đặc…………………………………………..52
Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi, thời gian bệnh và chỉ số BMI………………………………..57
Bảng 3.2. Đặc điểm thang điểm vận động ……………………………………………………….59
Bảng 3.3. Phân bố mức độ nặng triệu chứng tiêu hóa ……………………………………….63
Bảng 3.4. Phân bố điểm số các nhóm triệu chứng tiêu hóa ………………………………..65
Bảng 3.5. Phân bố thuốc điều trị bệnh Parkinson ……………………………………………..66
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số nghiên cứu và CLTDD……………….69
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thang điểm vận động và CLTDD…………………………70
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa giai đoạn Hoehn-Yahr và CLTDD……………………….78
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa phân nhóm giai đoạn Hoehn-Yahr và CLTDD………78
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa biến chứng vận động và CLTDD……………………….79
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa loại biến chứng vận động và CLTDD…………………79
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hiện tượng chậm đạt trạng thái BẬT và CLTDD …81
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loại triệu chứng tiêu hóa và CLTDD ………………….82
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nhóm triệu chứng tiêu hóa và CLTDD ……………….85
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thuốc điều trị bệnh Parkinson và CLTDD …………..85
Bảng 3.16. Các biến số có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến ……………………86
Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến bằng phương pháp BMA 88
Bảng 4.1. Đặc điểm triệu chứng tiêu hóa…………………………………………………………94
Bảng 4.2. Tỉ lệ CLTDD của các nghiên cứu…………………………………………………….98
Bảng 4.3. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các nghiên cứu ………………………..123vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi khởi phát bệnh Parkinson…………………………………………………….58
Biểu đồ 3.2. Phân bố giai đoạn Hoehn-Yahr ……………………………………………………61
Biểu đồ 3.3. Phân bố các loại biến chứng vận động ………………………………………….62
Biểu đồ 3.4. Số lượng triệu chứng CLTDD được bệnh nhân báo cáo………………….63
Biểu đồ 3.5. Phân bố triệu chứng tiêu hóa ……………………………………………………….64
Biểu đồ 3.6. Phân bố điểm số GCSI toàn bộ……………………………………………………65
Biểu đồ 3.7. Phân bố GE1/2…………………………………………………………………………….67
Biểu đồ 3.8. Phân bố tỉ lệ CLTDD………………………………………………………………….68
Biểu đồ 3.9. Phân bố điểm số đơ cứng-tay phải theo tình trạng CLTDD……………..73
Biểu đồ 3.10. Phân bố điểm số tư thế đứng theo tình trạng CLTDD …………………..74
Biểu đồ 3.11. Phân bố điểm số chậm động toàn thân theo tình trạng CLTDD ……..75
Biểu đồ 3.12. Phân bố điểm số run tay tư thế bên trái theo tình trạng CLTDD …….76
Biểu đồ 3.13. Phân bố điểm số run tay tư thế-chung theo tình trạng CLTDD ………77
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa GE1/2 và hiện tượng chậm đạt trạng thái BẬT ….80
Biểu đồ 3.15. Phân bố mức độ nôn theo tình trạng CLTDD ………………………………84
Biểu đồ 3.16. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến bằng phương pháp
BMA. ………………………………………………………………………………………………….87
Biểu đồ 4.1. Mối liên quan giữa CLTDD với giai đoạn bệnh …………………………..102
Biểu đồ 4.2. Mối liên quan giữa CLTDD với biến chứng vận động ………………….112
Biểu đồ 4.3. Mối liên quan giữa Tmax và đỉnh nồng độ levodopa trong huyết tương
…………………………………………………………………………………………………………114
Biểu đồ 4.4. Tương quan giữa liều thuốc ức chế men dopa decarboxylase và GE1/2
…………………………………………………………………………………………………………118
Biểu đồ 4.5. Tương quan giữa liều levodopa tương đương và GE1/2………………….119
Biểu đồ 4.6. Ước tính cỡ mẫu cho mô hình hồi quy………………………………………..1