Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III

Luận văn bác sĩ nội trú Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III.Ung thư (UT) đại tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp ở các nước phát triển, là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT vú. Theo Globocan 2008, ước tính mỗi năm có khoảng 1.230.000 trường hợp ung thư đại tràng (UTĐT) mới mắc trong đó 608.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, UTĐT là 1 trong bệnh 5 bệnh ung thư thường gặp nhất, và có xu hướng gia tăng. Số liệu năm 2010 trên cả nước có khoảng 7300 người mới mắc ung thư đại trực tràng trong đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [1].

Hiện nay có nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng nhưng bệnh nhân hầu hết đến bệnh viện không còn ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) mà chủ yếu là giai đoạn III, IV, vì vậy gây khó khăn cho quá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Điều trị ung thư đại tràng nói chung giai đoạn III phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, hóa chất bổ trợ sau mổ có ý nghĩa trong việc tiêu diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại hay tổn thương vi di căn, giúp kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân.
Cùng với sự phát triển của hóa trị liệu trong ung thư nói chung và hóa trị trong ung thư đại tràng, trên thế giới điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III, đã có rất nhiều phác đồ được áp dụng, tùy theo kinh nghiệm của mỗi trung tâm mà áp dụng những phác đồ khác nhau dựa trên nền tảng cơ bản là sử dụng thuốc 5FU.
Với sự ra đời của Capecitabine (Xeloda) – một tiền chất của 5 FU đã cho phép các thầy thuốc lâm sàng có thêm nhiều lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân. Sự phối hợp hóa chất Capecitabine (Xeloda) và Oxaliplatin (phác đồ XELOX hay CapeOx) trong điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tính hiệu quả của nó và đã được áp dụng rộng rãi. Bên cạnh tính tiện dụng và nhiều lợi ích rõ ràng mà phác đồ mang lại, nó cũng đi kèm những độc tính mà các bác sỹ lâm sàng phải quan tâm.2
Tại Việt Nam, điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III bằng phác đồ XELOX đã được áp dụng trong mấy năm trở lại đây. Tại Bệnh viện K trung ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, XELOX đã trở thành một trong những phác đồ hàng đầu được các thầy thuốc lâm sàng ưu tiên lựa chọn để điều trị. Tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về độc tính của phác đồ này một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn III tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 9/ 2010 đến 9/ 2013.
2. Nhận xét một số độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III

MỤC LỤC
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………………….. 1
Chương I Tổng quan………………………………………………………………………….. 3
1.1. Dịch tễ học…………………………………………………………………………….. 3
1.2. Bệnh sinh ………………………………………………………………………………. 3
1.2.1. Chế độ dinh dưỡng …………………………………………………………………. 3
1.2.2. Yếu tố di truyền ……………………………………………………………………… 4
1.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại tràng…………………………………………………… 4
1.3. Giải phẫu……………………………………………………………………………….. 4
1.3.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng ……………………………………….. 4
1.4. Mô bệnh học ………………………………………………………………………….. 6
1.4.1. Tổn thương đại thể………………………………………………………………….. 6
1.4.2. Tổn thương vi thể …………………………………………………………………… 7
1.5. Chẩn đoán ……………………………………………………………………………… 8
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng………………………………………………………………… 8
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ………………………………………………………….. 9
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn ……………………………………………………………… 10
1.5.4. Điều trị ………………………………………………………………………………… 12
1.5.4.1. Phẫu thuật ……………………………………………………………………………. 12
1.5.4.2. Điều trị hoá chất …………………………………………………………………… 13
1.5.4.3. Điều trị kháng thể đơn dòng…………………………………………………… 14
1.5.5. Phác đồ XELOX [11], [12]…………………………………………………….. 30
1.6. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………….. 16
1.6.1. Capecitabine (Xeloda) …………………………………………………………… 16
1.6.1.1. Cơ chế hoạt động………………………………………………………………….. 16
1.6.1.2. Dược động học …………………………………………………………………….. 17
1.6.1.3. Độc tính của Capecitabine……………………………………………………… 19
1.6.2. Oxaliplatin …………………………………………………………………………… 21
1.6.2.1. Cơ chế tác dụng ……………………………………………………………………. 21
1.6.2.2. Dược động học …………………………………………………………………….. 21
1.6.2.3. Độc tính của Oxaliplatin………………………………………………………… 22
Chương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ……………………………….. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân………………………………………………. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………… 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………….. 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………. 26
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng: ………………………………………………………………. 27
2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng:…………………………………………………………. 282.3.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật……………………………………………… 30
2.3.4. Đánh giá độc tính hóa chất …………………………………………………….. 30
2.4. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………. 33
2.5. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu ……………………………………………….. 33
Chương 3 Kết quả nghiên cứu …………………………………………………………… 34
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………. 35
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………… 35
3.1.1.1. Tuổi và giới …………………………………………………………………………. 35
3.1.1.2. Thời gian phát hiện bệnh……………………………………………………….. 36
3.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………. 36
3.1.1.4. Vị trí u…………………………………………………………………………………. 37
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………….. 38
3.1.2.1. Đặc điểm nội soi…………………………………………………………………… 38
3.1.2.2. Nồng độ CEA trước phẫu thuật………………………………………………. 39
3.1.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………… 39
3.1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh……………………………………………………….. 40
3.1.2.5. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………… 41
3.1.2.6. Giai đoạn TNM…………………………………………………………………….. 42
3.1.2.7. Số lượng hạch kiểm tra GPB………………………………………………….. 43
3.2. Độc tính của phác đồ XELOX………………………………………………… 43
3.2.1. Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi bắt đầu điều trị hóa chất ……… 43
3.2.2. Thời gian điều trị hóa chất nội trú …………………………………………… 43
3.2.3. Chỉ số toàn trạng trước điều trị hóa chất ………………………………….. 43
3.2.4. Diện tích da………………………………………………………………………….. 44
3.2.5. Liều lượng thuốc dùng…………………………………………………………… 44
3.2.6. Các chỉ số trước điều trị…………………………………………………………. 45
3.2.7. Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận trong tất cả chu kỳ hóa chất 45
3.2.8. Độc tính trên hệ tạo huyết………………………………………………………. 46
3.2.8.1. Độc tính trên dòng hồng cầu ………………………………………………….. 46
3.2.8.2. Độc tính trên dòng bạch cầu…………………………………………………… 47
3.2.8.3. Độc tính trên dòng tiểu cầu ……………………………………………………. 50
3.2.9. Độc tính trên gan ………………………………………………………………….. 50
3.2.10. Độc tính trên thận …………………………………………………………………. 51
3.2.11. Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa …………………………………… 52
Chương 4 Bàn luận ………………………………………………………………………….. 55
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………. 55
4.1.1. Tuổi, giới. ……………………………………………………………………………. 55
4.1.2. Thời gian đến viện từ khi có triệu chứng đầu tiên……………………… 56
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………. 56
4.1.3.1. Triệu chứng cơ năng……………………………………………………………… 564.1.3.2. Triệu chứng thực thể …………………………………………………………….. 58
4.1.3.3. Triệu chứng toàn thân……………………………………………………………. 59
4.1.3.4. Vị trí khối u …………………………………………………………………………. 59
4.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng………………………………………………………. 60
4.1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật……………………………………….. 64
4.2. Độc tính phác đồ XELOX ……………………………………………………… 66
4.2.1. Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi bắt đầu điều trị hóa chất ……… 66
4.2.2. Thời gian điều trị hóa chất nội trú …………………………………………… 66
4.2.2.1. Chỉ số toàn trạng trước điều trị……………………………………………….. 67
4.2.2.2. Diện tích da………………………………………………………………………….. 68
4.2.2.3. Liều dùng khởi đầu……………………………………………………………….. 68
4.2.3. Các chỉ số trước điều trị…………………………………………………………. 69
4.2.4. Độc tính trên hệ tạo huyết………………………………………………………. 69
4.2.4.1. Độc tính trên dòng hồng cầu ………………………………………………….. 69
4.2.4.2. Độc tính trên dòng bạch cầu…………………………………………………… 70
4.2.4.3. Độc tính trên dòng tiểu cầu ……………………………………………………. 72
4.2.5. Độc tính trên gan ………………………………………………………………….. 72
4.2.6. Độc tính trên thận …………………………………………………………………. 73
4.2.7. Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa …………………………………… 74
Chương 5 Kết luận ……………………………………………………………………………. 77
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật ……………. 77
5.2. Độc tính phác đồ XELOX ……………………………………………………… 77
Kiến nghị …………………………………………………………………………………………. 78DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến……………………………… 10
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC – 2010………. 11
Bảng 1.3: Các tác dụng ngoại ý hay gặp của XELODA ……………………… 20
Bảng 1.4: Độc tính của Oxaliplatin………………………………………………….. 23
Bảng 2.1: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG………………………………………. 31
Bảng 2.2: Phân độ độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học …………….. 32
Bảng 2.3: Phân độ độc tính của thuốc lên gan, thận …………………………… 32
Bảng 2.4: Phân độ độc tính của thuốc lên cơ quan khác……………………… 32
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới …………………………………. 35
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng ………………………………………………… 36
Bảng 3.3: Đặc điểm nội soi …………………………………………………………….. 38
Bảng 3.4: Nồng độ CEA trước phẫu thuật ………………………………………… 39
Bảng 3.5: Các tổn thương trên siêu âm ổ bụng và CT Scanner ổ bụng …. 39
Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh …………………………………………………. 40
Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật ………………………………………………….. 41
Bảng 3.8: Giai đoạn TNM………………………………………………………………. 42
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo số hạch kiểm tra giải phẫu bệnh…….. 43
Bảng 3.10: Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân……………………………………… 43
Bảng 3.11: Diện tích da………………………………………………………………….. 44
Bảng 3.12: Liều dùng khởi đầu……………………………………………………….. 44
Bảng 3.13: Các chỉ số huyết học và sinh hoá trước điều trị…………………. 45Bảng 3.14: Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận tất cả chu kỳ hóa chất . 45
Bảng 3.15: Độc tính trên gan ………………………………………………………….. 50
Bảng 3.16: Độc tính trên gan của 2 nhóm HbsAg (+) với nhóm HbsAg (-)
…………………………………………………………………………………………………………. 51
Hình 1.1: Sơ đồ chuyển hóa của Capecitabine…………………………………………………17
Biểu đồ 3.1: Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện …………………….. 36
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u …………………………………….. 37
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giai đoạn bệnh…………………………………………. 42
Biểu đồ 3.4: Độc tính trên dòng hồng cầu ………………………………………… 46
Biểu đồ 3.5: Độc tính trên dòng bạch cầu …………………………………………. 47
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa mức độ hạ bạch cầu xét nghiệm và lâm sàng
…………………………………………………………………………………………………………. 48
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa hạ bạch cầu và chu kỳ hóa chất………………. 49
Biểu đồ 3.8: Độc tính trên dòng tiểu cầu ………………………………………….. 50
Biểu đồ 3.9: Độc tính trên thận ……………………………………………………….. 51
Biểu đồ 3.10: Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa……………………….. 52
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ tiêu chảy các mức độ…………………………………………. 53
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ hội chứng tay chân các mức độ…………………………… 54
Biểu đồ 3.13: Độc tính lên thần kinh cảm giác ngoại biên …………………..