Phác đồ điều trị hội chứng hít phân su
Nhận định chung
Phân su là chất màu xanh đen, quánh, cấu trúc bằng biểu mô ruột, lông tơ, nhày và chất tiết của ruột (mật v.v). Phân su là vô khuẩn, đây là yếu tố đầu tiên phân biệt với phân bình thường. Yếu tố tác động bài tiết phân su của thai trong tử cung gồm: thiếu máu rau thai, tiền sản giật, mẹ cao huyết áp, thiểu ối, mẹ nghiện hút đặc biệt là thuốc lá và cocain. Hít phân su trước hoặc trong khi sinh có thể làm tắc đường thở, cản trở việc trao đổi khí và là nguyên nhân của tình trạng suy hô hấp nặng.
Định nghĩa Hội chứng hít phân su (MAS) được định nghĩa là tình trạng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh được sinh ra trong nước ối nhuốm phân su.
Tần suất Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Gần 5% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hít phân su ( MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy.
Phác đồ điều trị hội chứng hít phân su
Xử trí ban đầu tại phòng đẻ
Nếu trẻ sơ sinh khỏe (trẻ khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốt)
Không cần phải hút nội khí quản chỉ cần hút mũi miệng nếu có dịch ối. Hút mồm trước, hút mũi sau.
Nếu trẻ sơ sinh không khỏe: ngay lập tức cần
Đặt trẻ ở giường sưởi ấm – Trì hoãn việc lau khô, kích thích thở, hút dịch dạ dày.
Đặt ngay nội khí quản hút trực tiếp dưới đèn soi thanh quản.
Tránh thông khí áp lực dương bằng mask cho đến khi việc hút phân su qua nội khí quản được hoàn thành.
Các xử trí tiếp theo
Hỗ trợ hô hấp
Hỗ trợ hô hấp là biện pháp điều trị quan trọng để duy trì oxy và thông khí, đặc biệt là khi có giảm oxy máu, nhiễm toan và tăng CO2. Tình trạng này có thể làm tăng sức trở kháng mạch máu phổi dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi. Nên tránh tăng thông khí, kiềm hô hấp và bẫy khí.
Liệu pháp hỗ trợ oxy trong trường hợp bệnh nhẹ hoặc trung bình để giữ SaO2 > 90% duy trì PO2 máu động mạch 55 – 90 mmHg để cung cấp oxy tới các mô và tránh gây chấn thương phổi. Hạn chế giảm oxy máu để tránh gây co thắt mạch máu phổi, gây tăng áp lực động mạch phổi. Nên đặt catheter động mạch rốn để theo dõi khí máu và huyết áp, catheter tĩnh mạch rốn để truyền dịch và thuốc.
Hỗ trợ thông khí: được chỉ định khi khí máu thay đổi:
+ Thở CPAP khi thở oxy đòi hỏi nồng độ cao 40% -50%. Thở CPAP cần thận trọng ở những trẻ có tăng thông khí, có thể có bẫy khí .
+ Thở máy: mục đích của hỗ trợ thông khí là để đạt tối đa sự thay đổi khí máu và hạn chế tối thiểu chấn thương phổi. Đích cần đạt: PaCO2 50 – 55 mmHg, PaO2: 50 – 90 mmHg (SaO2 > 90%). Có thể sử dụng máy tần số cao ở những trẻ không đáp ứng được với máy thở thường. Trường hợp thất bại với thở máy có thể được sử dụng với liệu pháp ECMO.
An thần: những trẻ có hội chứng hít phân su (MAS) có thể có nhịp tự thở gây kích thích chống máy, có thể liên quan đến giải phóng cathecholamine, tăng sự trở kháng của mạch máu phổi, dày shunt phải – trái làm hạ oxy máu. Mục đích: sử dụng thuốc an thần phù hợp để đảm bảo sự thông khí một cách tối ưu nhất trong giai đoạn cấp và kiểm soát việc cai máy.
Tiêm tĩnh mạch Morphine sulfate: liều khởi đầu 100 – 150 mcg/kg trong 1h. Sau đó duy trì truyền tĩnh mạch từ 10 – 20 mcg/kg/h.
Tiêm tĩnh mạch Fentanyl (liều 1 – 5 mcg / kg / giờ). Nếu có nhịp chống máy, đặc biệt là khi nguyên nhân không xác định (tắc đường thở hoặc tràn khí) có thể sử dụng giãn cơ Pancuronium (0.1mg/kg tĩnh mạch /giờ). Tuy nhiên hạn chế sử dụng thuốc này (nếu có thể) vì những tác dụng không có lợi.
Surfactant: Có thể giúp giảm tình trạng suy hô hấp nặng và giảm sự cần thiết phải thở ECMO ở những trẻ thở máy. Chỉ định: Bệnh nhân hít phân su phải thở máy với FiO2 cao > 50% và áp lực trung bình đường thở > 10 – 12 cm H2O. Liều lượng surfactant 150 mg/kg..
Nitric oxide: Sử dụng khí (iNO) là một sự lựa chọn làm cải thiện oxy máu ở bệnh nhân có liên quan tới tăng áp lực động mạch phổi (xem bài tăng áp lực động mạch phổi). Những điều trị khác trong điều trị tăng áp phổi là dùng sildenafil, ức chế phosphodiestarase.
ECMO: được sử dụng khi trẻ hít phân su không đáp ứng với thở máy, liệu pháp surfactant và iNO. ECMO hỗ trợ tim phổi giảm nguy cơ chấn thương phổi từ thông khí phổi bằng máy và sử dụng nồng độ oxy cao.
Hỗ trợ tuần hoàn
Đảm bảo được cung lượng tim và tưới máu mô thích hợp, bao gồm:
Duy trì thể tích tuần hoàn tốt. Tăng thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý 0.9% ở những trẻ huyết áp thấp và tưới máu ngoại biên không tốt.
Ngừng cho ăn trong trường hợp suy hô hấp nặng, duy trì nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 24 giờ đầu sau sinh với việc hạn chế thể tích dịch tới 65ml/kg bao gồm đường 5% và không có điện giải, lượng muối đưa vào để hạn chế nuôi dưỡng ngoại biên tối thiểu và hạn chế phù phổi.
Có thể truyền khối hồng cầu để tăng tưới máu mô đặc biệt là những bệnh nhân với oxy thấp. Nhìn chung duy trì nồng độ hemoglobin trên 15g/dL (hematocrit trên 40 – 45% ở những bệnh nhân MAS nặng.
Có thể sử dụng các thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp ở những bệnh nhân có tăng áp phổi.
Dopamin là thuốc thường được lựa chọn. Bắt đầu với liều 2.5 – 10 mcg/kg/ phút truyền tĩnh mạch và có thể tăng liều để duy trì huyết áp trung bình ở mức có thể giảm thiểu được shunt phải trái.
Kháng sinh
Vì nguy cơ nhiễm trùng cao và khó phân biệt giữa hội chứng hít phân su và viêm phổi nhiễm khuẩn nên chúng ta bắt đầu cho kháng sinh phổ rộng ampicillin và gentamicin trong lúc chờ đợi kết quả cấy máu.
Corticosteroid
Hiện nay chưa có bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp corticosteroid ở những đứa trẻ có hít phân su. Vì vậy sử dụng corticosteroid liệu pháp ở những bệnh nhân hít phân su không được khuyến cáo sử dùng.
Chống toan
Đảm bảo thân nhiệt
Điều trị các triệu chứng kèm theo.
Biến chứng
Tràn khí màng phổi: chiếm 15% – 30 % tổng số bệnh nhân bị hít phân su, dặc biệt ở những bệnh nhân thở máy, có bẫy khí. Chọc hút khí hoặc dẫn lưu khí là cần thiết ở những bệnh nhân này.
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN): chiếm 1/3 trong số trẻ hít phân su.
Giảm chức năng phổi: có 5% trẻ sống phụ thuộc oxy đến 1 tháng tuổi. Chức năng phổi bất thường: bao gồm tăng dung tích cặn chức năng, tần suất bị viêm phổi cao.
Hậu quả về thần kinh: 20% trẻ có thể có vấn đề về thần kinh.