Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed trong glôcôm trẻ em tái phát

Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed trong glôcôm trẻ em tái phát

Luận án Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed trong glôcôm trẻ em tái phát.Glôcôm trẻ em là bệnh hiếm gặp trên thế giới chiếm tỉ lệ 1:15.000 đến 1: 10.000 trẻ sinh sống ở các nước Châu Âu và tăng lên 1:2.500 tại các vùng có cha mẹ cùng huyết thống như Trung Đông. Điều trị glôcôm trẻ em chủ yếu là phẫu thuật. Thuốc hạ nhãn áp chỉ có tác dụng tạm thời, được dùng trước khi chờ phẫu thuật hoặc dùng hỗ trợ thêm sau phẫu thuật [4],[51],[119].


Phẫu thuật chọn lựa đầu tiên điều trị glôcôm trẻ em nguyên phát là phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc mở bè củng mạc với tỉ lệ thành công từ 75-90% [59],[108]. Khi phẫu thuật tại góc tiền phòng thất bại, sự lựa chọn kế tiếp cho những trường hợp glôcôm tái phát là phẫu thuật tạo lỗ dò cắt bè củng mạc có kèm chất chống tăng sinh sợi như Mitomycin C (MMC) [63].
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hạ nhãn áp thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc trẻ em rất thấp do đặc điểm phản ứng lành sẹo quá nhanh của trẻ. Tỉ lệ thành công khác nhau từ 37-50% trong năm đầu và tỉ lệ thành công của cắt bè củng mạc giảm dần theo thời gian [99],[108],[110]. Thêm vào đó, sẹo kết mạc từ những lần phẫu thuật trước đó sẽ giới hạn thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc lần sau. Để giảm tình trạng tạo sẹo và giúp phẫu thuật cắt bè củng mạc thành công, chất chống tăng sinh sợi như Mitomycin C hoặc 5-Fluorouracil được dùng thêm trong lúc phẫu thuật. Không may, việc sử dụng Mitomycin C trong phẫu thuật cắt bè củng mạc để lại những biến chứng lâu dài sau phẫu thuật như bọng mỏng, vô mạch, hay dò bọng gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến bọng và viêm nội nhãn sau đó, nhất là ở trẻ em với tần xuất lên đến 17% [15],[20],[44, 108].
Các thiết bị dẫn lưu bệnh glôcôm (glaucoma drainage devices) ra đời như một giải pháp khắc phục biến chứng trên. Thiết bị dẫn lưu trong điều trị bệnh glôcôm là một dụng cụ giúp thoát lưu thủy dịch từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc; được áp dụng trên thế giới từ năm 1969 khi Molteno giới thiệu đĩa dẫn lưu mang tên ông. Nhưng mãi đến năm 1973, đĩa dẫn lưu Molteno đầu tiên mới tiến hành đặt cho trẻ em. Những báo cáo của các tác giả khác nhau trên thế giới sử dụng các loại thiết bị dẫn lưu như đĩa dẫn lưu Baerveldt, van Ahmed để điều trị glôcôm trẻ em với tỉ lệ thành công từ 44¬95% [30],[77],[106].
Van dẫn lưu glôcôm Ahmed là loại van có kháng lực được thiết kế để tránh gây nhãn áp thấp mà vẫn duy trì nhãn áp trong mắt từ 8-12mmHg [42]. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng van Ahmed trong glôcôm tái phát ở trẻ em cho tỉ lệ thành công kiểm soát nhãn áp tốt hơn 70-93% trong năm đầu [37],[41],[68],. Ngoài ra, phẫu thuật đặt van trở nên an toàn ít biến chứng nhãn áp thấp hoặc viêm nội nhãn hơn phẫu thuật cắt bè củng mạc với Mitomycin C [30],[33],[41],[68]. Chỉ định của đặt van dẫn lưu được xem như là phẫu thuật thay thế trong những trường hợp glôcôm tái phát ở trẻ em [110].
Tại Bệnh viện Mắt TP.HCM trước năm 2007, khi phẫu thuật tại góc như mở góc tiền phòng hoặc mở bè củng mạc ít được tiến hành, đa số trẻ em glôcôm thường được chỉ định cắt bè củng mạc từ đầu. Nghiên cứu hồi cứu trong 5 năm (2004-2008) của phẫu thuật cắt bè củng mạc trên glôcôm trẻ em cho thấy tỉ lệ thành công giảm từ 72,00% ở năm đầu tiên chỉ còn 31,00% sau 5 năm [8]. Khi mắt bị glôcôm tái phát, trẻ sẽ tiếp tục được phẫu thuật cắt bè củng mạc tiếp theo. Tỉ lệ thành công của những lần phẫu thuật sau thấp hơn do tái phát nhanh hơn. Đối với những trường hợp glôcôm tái phát thật sự là một thách thức cho các bác sĩ nhãn nhi [7].
Việc áp dụng đặt van dẫn lưu cho trẻ em được áp dụng tại bệnh viện từ 2008 mở ra một giải pháp mới cho các glôcôm tái phát khó điều trị. Tuy nhiên, việc áp dụng đặt van dẫn lưu Ahmed cho glôcôm trẻ em tái phát có thật sự đem lại hiệu quả lâu dài hay không? Các lợi điểm của phẫu thuật đặt van như thế nào so với những biến chứng của cắt bè củng mạc với MMC trên mắt trẻ em? Phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phẫu thuật nào tiếp theo cho glôcôm tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè củng mạc thất bại: cắt bè củng mạc với chất chống chuyển hóa MMC hoặc phẫu thuật đặt van dẫn lưu? Cho tới thời điểm này, vẫn chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam được tiến hành theo dõi ứng dụng đặt van Ahmed cho glôcôm trẻ em để trả lời các câu hỏi trên.
Với tính cấp thiết trên, nghiên cứu “Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed trong glôcôm trẻ em tái phát” được tiến hành nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed ở trẻ em bị glôcôm tái phát. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.    Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm nghiên cứu glôcôm trẻ em tái phát.
2.    Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật đặt van Ahmed so với phẫu thuật cắt bè củng mạc có áp MMC trong điều trị glôcôm trẻ em tái phát.
3.    Phân tích các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed ở trẻ em. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1.    Phạm Thị Thủy Tiên (2008), “Các van dẫn lưu trong phẫu thuật glôcôm.” Tạp chí Y học thực hành, 12, tr.65-67.
2.    Phạm Thị Thủy Tiên (2008), “Glôcôm trẻ em – Thách thức khó khăn ” Tạp chí
Y    học thực hành, 12, tr.77-79.
3.    Phạm Thị Thủy Tiên, Trang Thanh Nghiệp, Mai Đăng Tâm, (2010), “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt bè củng mạc trong glôcôm trẻ em”, Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, 7, tr.35-42.
4.    Phạm Thị Thủy Tiên, Trang Thanh Nghiệp, Trần Công Toại, (2012), “Đánh giá hiệu quả ứng dụng ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed”,
Y    Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr.69-76. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed trong glôcôm trẻ em tái phát
TIẾNG VIỆT
1.    Bùi Thị Vân Anh, Vũ Thị Thái (2009), “Kết quả bước đầu phẫu thuật
đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp”, Tạp chí Y học lâm sàng, 43, tr.42-47.
2.    Đỗ Như Hơn (1999),”Điều trị tăng nhãn áp phức tạp bằng đặt ống dẫn
lưu tiền phòng”, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học ĐH Y Hà Nội, tập 1, tr. 135-139.
3.    Lê Đỗ Thùy Lan (2008), Dị tật bẩm sinh ở mắt và các phương pháp
điều trị, NXB Y học TP.HCM, tập 1, tr.102-134.
4.    Lê Minh Thông (2007), Nhãn khoa lâm sàng: Glôcôm bẩm sinh, NXB
Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.127-151,469-473.
5.    Trần Thị Phương Thu (2006), Tài liệu tập huấn chăm sóc mắt ban đầu
ở trẻ em, Bệnh viện Mắt TP.HCM, tr.1-37.
6.    Phạm Thị Thủy Tiên (2008), “Các van dẫn lưu trong phẫu thuật
glôcôm.” Tạp chí Y học thực hành, 12, tr.65-67.
7.    Phạm Thị Thủy Tiên (2008). “Glôcôm trẻ em – Thách thức khó khăn “
Tạp chí Y học thực hành, 12, tr.77-79.
8.    Phạm Thị Thủy Tiên, Trang Thanh Nghiệp, Mai Đăng Tâm, (2010),
“Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt bè củng mạc trong glôcôm trẻ em”, Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, 7, tr.35-42.
9.    Phạm Thị Thủy Tiên, Trang Thanh Nghiệp, Trần Công Toại, (2012),
“Đánh giá hiệu quả ứng dụng ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), tr.69-76.
 TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    5
1.1.    Glôcôm trẻ em    5
1.2.     Điều trị glôcôm trẻ em và glôcôm tái phát    11
1.3.    Phương pháp đặt thiết bị dẫn lưu    20
1.4.     Phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed    35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    42
2.2.    Phương pháp và phương tiện nghiên cứu    43
2.3.    Phương pháp thống kê    65
2.4.     Y đức trong nghiên cứu    66 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    67
3.1.     Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu    67
3.2.    Kết quả phẫu thuật    74
3.3.     Một số yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật    91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    96
4.1.     Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    96
4.2.     Bàn luận về kết quả điều trị    101
4.3.     Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật    128
4.4.     Kinh nghiệm phẫu thuật đặt van Ahmed    130
KẾT LUẬN    132
KIẾN NGHỊ VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO     134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC HÌNH
DANH SÁCH BỆNH NHI 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BBT    bóng bàn tay
ĐNT    Đếm ngón tay
KTC    khoảng tin cậy
CBCM    cắt bè củng mạc
NA    nhãn áp
ST    sáng tối
TIẾNG ANH
5FU    5-fluorouracil
C/D    tỉ lệ lõm đĩa
MMC    mitomycin C


 
Alpha agonist
Anterior segment dysgenesis (ASD) Beta- blockers
Carbonic anhydrase inhibitor Congenital glaucoma Cup disc ratio (CDR)
Encapsulated bleb
Goniotomy
Hypotony
Glaucoma drainage device Intraocular pressure Low vision Needling Neural crest
Primary congenital glaucoma Prostaglandin analogues Secondary glaucoma Shunt
Trabecular meshwork
Trabeculectomy
Trabeculotomy
Ultrasonic biomicroscopy -UBM chủ vận alpha
loạn phát triển phần trước nhãn cầu chẹn bêta
ức chế carbonic anhydrase glôcôm bẩm sinh tỉ lệ lõm đĩa bao hóa bọng mở góc tiền phòng nhãn áp thấp
thiết bị dẫn lưu bệnh glôcôm
nhãn áp
thị lực thấp
chọc dò bằng kim
mào thần kinh
glôcôm bẩm sinh nguyên phát đồng đẳng prostaglandin glôcôm thứ phát ống thông lưới bè
cắt bè củng mạc mở bè củng mạc siêu âm sinh hiển vi 
Bảng    Trang
Bảng 1.1:    Đặc điểm thiết kế của các loại van Ahmed    26
Bảng 1.2:    Những biến chứng phẫu thuật thiết bị dẫn lưu    32
Bảng 3.1:    Đặc điểm của bệnh nhân    67
Bảng 3.2:    Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi    68
Bảng 3.3:    Lý do nhập viện của hai nhóm nghiên cứu    68
Bảng 3.4:    Hình thái glôcôm của mắt bệnh lý    69
Bảng 3.5:    Đặc điểm nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp trước điều trị    70
Bảng 3.6:    Tình trạng đĩa thị trước điều trị    71
Bảng 3.7:    Đặc điểm đường kính giác mạc trước điều trị    72
Bảng 3.8:    Đặc điểm can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp trước    điều trị    73
Bảng 3.9:    Nhãn áp trung bình trước và sau phẫu thuật    74
Bảng 3.10:    Đánh giá sự cải thiện thị lực trước và sau phẫu thuật    78
Bảng 3.11:    Sự thay đổi đường kính giác mạc trước và sau mổ    79
Bảng 3.12:    Sự thay đổi tỉ lệ lõm đĩa trung bình trước và sau mổ    80
Bảng 3.13:    Sự thay đổi mức độ bệnh trước và sau phẫu thuật    80
Bảng 3.14:    Tương quan của tuổi với mức độ cải thiện tỉ lệ lõm đĩa 81
Bảng 3.15: Trung bình số loại thuốc hạ nhãn áp được sử dụng trước
và sau phẫu thuật theo thời gian    82
Bảng 3.16:    Bảng phân tích tỉ lệ sử dụng thuốc tại các thời điểm    83
Bảng 3.17:    Biến chứng chung của hai nhóm phẫu thuật    85
Bảng 3.18:    Đặc điểm biến chứng xẹp tiền phòng    85
Bảng 3.19:    Các biến chứng của phẫu thuật đặt van Ahmed    87 
So sánh mức độ thành công của hai phẫu thuật    88
Lý do thất bại của hai loại phẫu thuật    90
Tương quan giữa pha tăng nhãn áp với kết quả phẫu thuật 91 Tương quan giữa biến chứng với mức thành công của phẫu thuật 92 Tương quan các yếu tố nguy cơ với mức độ thành công 93 Ttương quan giữa mức độ bệnh với mức thành công phẫu thuật 94 Bảng phân tích hồi quy đa biến Cox các yếu tố nguy cơ
gây thất bại cho cả hai nhóm điều trị    95
Kết quả các nghiên cứu phẫu thuật đặt van Ahmed ở glôcôm trẻ em    121
Kết quả các nghiên cứu phẫu thuật cắt bè củng mạc với Mitomycin C ở glôcôm trẻ em    122
Tỉ lệ thành công tích lũy của phẫu thuật cắt bè củng mạc với Mitomycin C    123 
Trang
Thị lực trước khi điều trị của hai nhóm nghiên cứu    70
Sự biến đổi nhãn áp giữa giữa hai nhóm phẫu thuật    75
Biểu đồ phân tán áp nhãn áp trước và sau phẫu thuật tại lần khám cuối cùng    76
So sánh thị lực sau phẫu thuật tại lần khám cuối cùng 77 So sánh tỉ lệ dung thuốc hạ nhãn áp sau phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian    84
Biểu đồ phân tích tỉ lệ sống tích lũy của mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed    87
Tỉ lệ thành công tích lũy của từng loại phẫu thuật    89
Tỉ lệ thành công tích lũy của mắt không có với mắt có pha tăng nhãn áp trong phẫu thuật đặt van Ahmed    91 
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình        Trang
Hình 1.1:    Đĩa dẫn lưu Molteno    23
Hình 1.2:    Đĩa dẫn lưu Bearveldt    23
Hình 1.3:    Van dẫn lưu Krupin    24
Hình 1.4:    Van dẫn lưu OptiMed    25
Hình 1.5:    Cấu tạo van Ahmed FP7    25
Hình 2.1:    Phẫu thuật đặt van Ahmed FP7    47
Hình 2.2:    Phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC    48
Hình 2.3.    Hình ảnh ống dẫn lưu trong tiền phòng    50
Hình 2.4.    Bọng van Ahmed    50
Hình 2.5:    Bọng kết mạc sau phẫu thuật cắt bè củng mạc    50
Hình 2.6:    Bọng không hoạt động sau phẫu thuật cắt bè củng mạc    50
Hình 2.7:    Vòng đo đường kính giác mạc    58
Hình 2.8:    Cách đo đường kính giác mạc    58
Hình 2.9:    Cách đo nhãn áp ở trẻ em    58
Hình 2.10:    Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)    58
Hình 2.11:    Hình ảnh siêu âm sinh hiển vi ống dẫn lưu    58
Hình 2.12:    Củng mạc đông khô    64
Hình 2.13:    Hình van Ahmed FP7 và FP8    64
Hình 4.1:    Bao hóa bọng    114
Hình 4.2:    Biến chứng đục thể thủy tinh sau phẫu thuật đặt van    114


Hình 4.3: Biến chứng bong hắc mạc sau cắt bè củng mạc    115
Hình 4.4: Sáu tháng sau phẫu thuật đặt van Ahmed    118
Hình 4.5: Hậu phẫu 15 tháng đặt van Ahmed    118
Hình 4.6: Ống van chạm giác mạc    118
Hình 4.7: Ống van chạm giác mạc trên hình UBM    118
Sơ đồ    Trang
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu    44 
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment