Phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối có hiệu quả như thế nào trong điều trị dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên

Luận án tiến sĩ y học Phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối có hiệu quả như thế nào trong điều trị dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên.Bất thường mạch máu bẩm sinh là bệnh lý không hiếm gặp ở cả người lớn và trẻ em, tần suất khoảng 1,2% [75]. Trong một thời gian dài, việc chẩn đoán xác định và phân biệt các hình thái tổn thương gặp nhiều khó khăn do sự hiểu biết không đầy đủ về cơ chế bệnh sinh và đặc biệt là sự không rõ ràng trong việc phân định giữa “u máu” (Hemagiomas) và “dị dạng mạch máu” (Vascular malformation). Từ đó, việc điều trị loại bệnh lý này không mang lại kết quả như kỳ vọng.

Năm 1992, Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu (ISSVA- International Society for the Study of Vascular Anormalies) đã đưa ra bảng phân loại các bất thường mạch máu được đề xuất trước đó bởi Mulliken và Glowacki [54]. Theo ISSVA, các bất thường mạch máu được phân thành 2 nhóm:
– U mạch máu (vascular tumors) là các tổn thương do sự tăng sản tế bào nội mô, mà phổ biến hơn cả là u mạch máu ở trẻ em (infantile hemangioma).
– Dị dạng mạch máu (vascular malformation) là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu, nhưng khác với u máu là không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô.
Dị dạng mạch máu bao gồm các bất thường ở hệ thống động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch và mao mạch. Các thương tổn có thể biểu hiện dưới hai dạng hình thái: dạng thương tổn đơn thuần (bất thường chỉ xảy ra trên một loại cấu trúc mạch máu) hoặc dạng thương tổn kết hợp (bất thường xảy ra trên hai hoặc nhiều loại cấu trúc mạch máu, ví dụ: dị dạng tĩnh mạch-mao mạch…). Bên cạnh đó, vị trí thương tổn dị dạng mạch máu có thể được chia thành hai nhóm như sau [85]:
– Các thương tổn dị dạng mạch máu nội sọ và các cơ quan nội tạng.
– Các thương tổn dị dạng mạch máu ngoại biên (trên bề mặt vùng đầu mặt cổ, thân, tứ chi).
Trong bệnh lý dị dạng mạch máu ngoại biên thì dị dạng tĩnh mạch (chiếm khoảng 38,6%) và dị dạng động-tĩnh mạch (chiếm khoảng 10-15%) là hai loại thương tổn dị dạng mạch máu đơn thuần thường gặp nhất [85].2
Các phương pháp điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm: điều trị bảo tồn, liệu pháp thuyên tắc-xơ hóa, phẫu thuật triệt để, phẫu thuật tạo hình đã được áp dụng trước đây. Trong đó phương pháp phẫu thuật thắt mạch kèm loại bỏ khối thương tổn dị dạng đã được áp dụng nhiều trên thế giới [18]. Bên cạnh những lợi ích đạt được, thì điều trị phẫu thuật cũng có những hạn chế nhất định: mất máu trong mổ, ảnh hưởng chức năng, ảnh hưởng thẫm mỹ do khuyết mô, đặc biệt là những thương tổn vùng đầu mặt cổ. Do đó, trong những năm gần đây liệu pháp thuyên tắc-xơ hóa dưới hỗ trợ của can thiệp nội mạch đã được ứng dụng rộng rãi và đã góp phần khắc phục những hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật.
Điều trị thuyên tắc-xơ hóa với hỗ trợ của can thiệp nội mạch giúp xử lý tổn thương dị dạng từ bên trong khối thương tổn thông qua cơ chế hủy tế bào dị dạng, đã hạn chế rất nhiều khả năng tiến triển và tái phát bệnh [33]. Nhiều tác nhận gây xơ hóa đã được sử dụng trong các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, trong đó cồn tuyệt đối (Absolute Ethanol 98%) được xem là tác nhân xơ hóa an toàn và hiệu quả. Cơ chế tác dụng của cồn tuyệt đối dựa trên khả năng gây biến tính protein của các tế bào nội mô, dẫn đến sự phá hủy hoàn toàn và vĩnh viễn lớp nội mạc của lòng mạch, không cho phép tái tạo lớp tế bào nội mô mạch máu [14], [33], [59], [63].
Ở Việt Nam, trước đây đã có những nghiên cứu về loại bệnh lý bất thường mạch máu, tuy nhiên phần lớn các tác giả tập trung vào nhóm bệnh lý u máu như Nguyễn Hoài Thu [10], Nguyễn Văn Thụ [11], Nguyễn Bảo Tường [12]. Gần đây đã có những nghiên cứu về bệnh dị dạng mạch máu ngoại biên như Nguyễn Công Minh [6], Nguyễn Đình Luân [4], Nguyễn Đình Minh [7]. Tuy vậy, các nghiên cứu chưa tập trung nhiều đến khía cạnh phân loại thương tổn dị dạng mạch máu trong thực hành lâm sàng cũng như chưa đánh giá hiệu quả của phương pháp thuyên tắcxơ hóa bằng dung dịch cồn tuyệt đối trong điều trị các loại thương tổn dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng tôi trong giai đoạn hiện nay là “Phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối có hiệu quả như thế nào trong điều trị dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xuất phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch thuyên tắc-xơ hóa dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….4
1.1. Dịch tễ học và lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu …………………………………..4
1.2. Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh ……………………………………………..5
1.3. Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh………………………………………………..5
1.4. Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần………………………………….8
1.5. Điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên……………………………………………………19
1.6. Đánh giá kết quả điều trị………………………………………………………………………28
1.7. Tình hình nghiên cứu hiện nay ……………………………………………………………..35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..38
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….38
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….38
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………38
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………………..39
2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số…………………………………………………………..39
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………42
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………………..44
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………………..62
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………64
3.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu……64
3.2. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động tĩnh
mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối …………………………………………………………….71
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………………….81Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….86
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu………………………………………………………………86
4.2. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động tĩnh
mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối …………………………………………………………….99
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………………..118
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..125
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Liệt kê các biến số …………………………………………………………………………39
Bảng 2.2: Tóm tắt chẩn đoán xác định dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch
…………………………………………………………………………………………………………..46
Bảng 2.3: Chỉ định điều trị dị dạng tĩnh mạch ………………………………………………….46
Bảng 2.4: Chỉ định điều trị dị dạng động-tĩnh mạch………………………………………….47
Bảng 2.5: Phân loại kết quả điều trị trên lâm sàng ……………………………………………56
Bảng 2.6: Phân loại kết quả điều trị trên hình ảnh MRI …………………………………….56
Bảng 2.7: Chuyển đổi điểm số theo thang điểm của bộ câu hỏi SF-36 ………………..59
Bảng 2.8: Các câu hỏi thuộc 8 lĩnh vực sức khỏe……………………………………………..60
Bảng 2.9: Đánh giá kết quả điều trị theo lâm sàng và MRI………………………………..61
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trên và dưới 18 tuổi……………………..65
Bảng 3.2: Lý do vào viện ………………………………………………………………………………66
Bảng 3.3: Đặc điểm thương tổn trên lâm sàng………………………………………………….67
Bảng 3.4: Đặc điểm thương tổn trên MRI ……………………………………………………….68
Bảng 3.5: Đặc điểm và phân loại thương tổn dị dạng tĩnh mạch…………………………69
Bảng 3.6: Đặc điểm và phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch ………………..70
Bảng 3.7: Phương pháp tiếp cận thương tổn và thủ thuật hỗ trợ …………………………72
Bảng 3.8: Chi tiết điều trị bằng cồn tuyệt đối …………………………………………………..73
Bảng 3.9: Kết quả các yếu tố cải thiện trên MRI………………………………………………75
Bảng 3.10: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng
tĩnh mạch trước và sau điều trị ……………………………………………………………….77
Bảng 3.11: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng
động-tĩnh mạch trước và sau điều trị……………………………………………………….78
Bảng 3.12: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng
tĩnh mạch trước và sau điều trị ……………………………………………………………….79
Bảng 3.13: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng
động-tĩnh mạch trước và sau điều trị……………………………………………………….79Bảng 3.14: Biến chứng điều trị ………………………………………………………………………80
Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng tĩnh mạch ………………….81
Bảng 3.16: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng động-tĩnh mạch………….82
Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân trên 18
tuổi……………………………………………………………………………………………………..84
Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân dưới 18
tuổi……………………………………………………………………………………………………..85
Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi và giới của một số nghiên cứu ……………………………………87
Bảng 4.2: Tần suất thương tổn theo vị trí giải phẫu và loại thương tổn ……………….90
Bảng 4.3: So sánh hệ thống phân loại Yakes và Do ………………………………………….99
Bảng 4.4: So sánh hiệu quả điều trị và biến chứng theo tác nhân xơ hóa …………..102
Bảng 4.5: Kết quả cải thiện lâm sàng ở một số nghiên cứu………………………………107
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng trong điều trị dị dạng động-tĩnh mạch bằng cồn
tuyệt đối của một số tác giả ………………………………………………………………….117DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ……………………………………………………….64
Biểu đồ 3.2: Tuổi trung bình bệnh nhân theo loại thương tổn…………………………….65
Biểu đồ 3.3: Thời gian trung bình chẩn đoán, điều trị theo loại thương tổn………….66
Biểu đồ 3.4: Chỉ định điều trị…………………………………………………………………………71
Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị chung đánh giá trên lâm sàng……………………………….73
Biểu đồ 3.6: Mức độ cải thiện lâm sàng theo từng loại thương tổn……………………..74
Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị đánh giá trên MRI……………………………………………….76
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………..44DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh dị dạng mạch máu ở cẳng tay trái trong y văn cổ …………………..4
Hình 1.2: Dị dạng tĩnh mạch vùng gối trái ………………………………………………………..8
Hình 1.3: Dị dạng động tĩnh mạch vùng bàn chân phải……………………………………….9
Hình 1.4: Dị dạng động tĩnh mạch vùng môi……………………………………………………10
Hình 1.5: Siêu âm phát hiện vị trí rò động-tĩnh mạch………………………………………..10
Hình 1.6: Dị dạng động-tĩnh mạch trên cộng hưởng từ……………………………………..12
Hình 1.7: Dị dạng tĩnh mạch trên phim chụp mạch số hóa xóa nền …………………….14
Hình 1.8: Phân loại dị dạng tĩnh mạch trên chụp mạch số hóa theo Puig …………….15
Hình 1.9: Hệ thống phân loại dị dạng động tĩnh mạch theo Yakes ……………………..17
Hình 1.10: Phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch theo Do ……………………..18
Hình 1.11: Minh hoại phương pháp phẫu thuật theo Belov………………………………..21
Hình 1.12: Điều trị xơ hóa dị dạng tĩnh mạch vùng cổ bằng cồn tuyệt đối…………..24
Hình 1.13: Can thiệp nội mạch tiêm cồn tuyệt đối điều trị dị dạng động-tĩnh mạch
vùng hàm mặt ………………………………………………………………………………………27
Hình 1.14: Chọn mặt cắt và bình diện cho kích thước lớn nhất (mặt phẳng trán, khối
thương tổn được kẽ viền) ………………………………………………………………………30
Hình 1.15: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng gối ………………………………………………….31
Hình 1.16: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng tai……………………………………………………31
Hình 1.17: Dị dạng động-tĩnh mạch ngón I ……………………………………………………..32
Hình 2.1: Thủ thuật đâm kim trực tiếp điều trị dị dạng tĩnh mạch ………………………49
Hình 2.2: Tiếp cận động mạch đùi trong thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch………50
Hình 2.3: Minh họa phương pháp chọn lựa cách tiếp cận ổ dị dạng ……………………5