So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khởi mê bằng TCI propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở

Phẫu thuật tim mở với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ the được dùng đe điều trị các bệnh lý tim mạch do dị tật bấm sinh, mắc phải. Đây là một phẫu thuật chuyên khoa sâu đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng, tinh tế của bác sỹ gây mê và các sỹ phẫu thuật trong từng giai đoạn của ca mổ.

Mã tài liệu: La.2018.00523
Giá: 50.000 vnđ
Liên Hệ: 0932716617 (zalo)

Phẫu thuật được tiến hành trên tim không chứa máu và được làm ngừng đập. Toàn bộ chức năng của tim phổi đã được thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo được sử dụng trong suốt quá trình sửa chữa tim. Đây là pương pháp không sinh lý đối với cơ the do vậy gây ra nhiều các biến chứng với các diễn biến bất ngờ đối với các chức năng sống của người bệnh: tụt huyết áp, tăng sức cản ngoại vi, suy tim cấp, mất cân bằng điện giải,.. .[12].

Để giảm các biến chứng này, vai trò của bác sỹ gây mê hết sức quan trọng. Ngay giai đoạn đầu của cuộc phẫu thuật, bác sỹ gây mê phải có những chuấn bị tốt về huyết động nhất là giai đoạn khởi mê trong quá trình gây mê [13]. Mọi thuốc gây mê       đều     ảnh hưởng        đến      huyết  động,  hậu                                quả       này càng

trầm trọng hơn trên tim vốn đã bệnh lý thêm gánh nặng [12]. Lựa chọn phương pháp gây mê nào để hạn chế tối đa nguy cơ rối loạn huyết động: hạ huyết áp, trụy tim mạch, tăng huyết áp đột ngột, loạn nhịp tim đặc biệt khi thời kỳ can thiệp như đặt NKQ, đặt ống thông dạ dày,..

Trong lịch sử nghành gây mê phẫu thuật tim THNCT có rất nhiều phương pháp, nó phát triển theo thời gian nhằm hạn chế tác động của gây mê lê sự ổn định huyết động. Năm 1958, C.Smith đưa ra phác đồ gây mê phối hợp Chlopromazine + Promethazine + Pethidine + hạ thân nhiệt nhưng làm hạ huyết áp và tăng nhịp tim. Năm 1976, Stanley thay morphine bằng fentanyl liều cao 50- 100 mcg/kg phác đồ này còn sử dụng đến ngày nay [14] nhưng nguy cơ sau mổ là dư thừa các thuốc opioid ảnh hưởng tới quá trình hẫu phẫu.

Từ thập niên 90 trở lại đây xu hướng mới được áp dụng rộng rãi: gây mê tim “nước rút” (FTCA – Fast track anesthesia) với mục tiêu ổn định huyết động, tránh các biến chứng do gây mê và phẫu thuật gây ra cho bệnh nhận, rút ống nội khí quản sớm giảm các nguy cơ thở máy kéo dài [15, 16, 17, 18, 19, 20]. Do vậy, tiêu chuấn lựa chọn thuốc gây mê sử dụng phương pháp FTCA là liều lượng thuốc dòng họ morphin thấp, thuốc mê có tác dụng gây ngủ nhanh, nhanh hết tác dụng và dễ tiên lượng được thời gian tỉnh với chất lượng hồi tỉnh tốt. Etomidat là thuốc ngủ thường được dùng trong phác đồ GM “nước rút” do khởi mê nhanh, ổn định về huyết động nhưng nhược điếm lớn nhất là thuốc gây ức chế dài chức năng vỏ thượng thận [11, 21].

Sự xuất hiện propofol với các ưu điếm vượt trội đã được sử dụng nhiều trong phác đồ gây mê FTCA nhưng propofol ảnh hưởng lên huyết động phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm truyền thuốc. Với sự ra đời của TCI propofol với nguyên lý dược động học của Marsh [22] và Schinider [23] đã mở ra một cánh cửa mới cho trong việc lựa chọn phương pháp gây mê phẫu thuật mổ tim có THNCT. TCI propofol cho phép khởi mê nhanh, duy trì mê ổn định, nhanh tỉnh với thời gian dự kiến sau khi ngừng thuốc vì thời gian nửa đời sống theo bối cảnh ngắn (context-sensitive half-time) nên đáp ứng được cho FTCA khi khởi mê trong phẫu thuật tim mở.

Có rất nhiều cách sử dụng TCI propofol như: khởi mê với nồng độ đích trong não (Ce), nồng độ đích trong huyết tương (Cp). Mỗi một cách sử dụng TCI đều có ưu, nhược điếm nhất định.Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về ưu,       nhược                        điếm khi           sử        dụng   thuốc gây mê bằng              thiết    bị       TCI như: nghiên

cứu ảnh hưởng của tuổi lên việc dự đoán Ce khi TCI propofol và remifentanyl trong gây mê phẫu thuật tim mạch của A. Hollos-2001 [24] hay đánh giá ảnh hưởng lên huyết động khi sử dụng TCI propofol trong gây mê phẫu thuật dựa vào sự thay đổi chỉ số BIS trên China Papers [25],..Tại Việt Nam gần đây có các nghiên cứu về ứng dụng của TCI propofol trong gây mê như: Hoàng Văn Bách với khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy [26], nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh với khởi mê bằng propofol kiếm soát nồng độ đích não và huyết tương trên tất cả các bệnh nhân có gây mê toàn thân đặt NKQ [27].

Hiện chưa có nghiên cứu nào so sánh ưu và nhược điếm của TCI prpofol với Ce và Cp khi khởi mê trong phẫu thuật tim mở. Do vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khởi mê bằng TCI propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở” có các mục tiêu sau:

  1. So sánh ảnh hưởng lên: huyết áp, tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm khi khởi mê bằng TCI propofol theo nồng độ trong huyết tương (Cp) với nồng độ trong não(Ce) ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở.
  2.  So sánh nồng độ đích tại não ở thời điểm bệnh nhân mất tri giác, thời gian chờ mất chi giác, liều propofol khởi mê khi khởi mê bằng TCI propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở.

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………… 1

Chương 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………………………… 6

  • Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ the…. 6
  • Cấu tạo và hoạt động của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ the………….. 7
  • Gây mê trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ the…………….. 7
  • Phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại Việt Nam………………. 9
  • Các giai đoạn của mổ tim và các yêu cầu cần đạt được của gây mê

trong từng giai đoạn……………………………………………………………………….. 10

  • Propofol…………………………………………………………………………………………… 12
  • Lịch sử……………………………………………………………………………………… 12
  • Tính chất hóa lý……………………………………………………………………………………………………………. 12
  • Dược lực học……………………………………………………………………………………………………………. 12
  • Tác dụng dược lý………………………………………………………………………. 14
  • TCI …………………………………………………………………………………………………. 16
  • Lịch sử:…………………………………………………………………………………….. 16
  • Định nghĩa TCI:……………………………………………………………………….. 17
  • Nguyên tắc dược động của TCI…………………………………………………. 17
  • TCI propofol……………………………………………………………………………………. 24
  • Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam……………………………………….. 31
  • Các nghiên cứu trên thế giới:…………………………………………………….. 31
  • Các nghiên cứu tại Việt Nam:…………………………………………………… 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………… 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………….. 43

lâm sàng………………………………………………………………………………………… 44

  • Chỉ số ASA và NYHA giữa 2 nhóm…………………………………………………………………………….. 44
  • Điếm EuroScore và chỉ số EF, PAP tâm thu giữa hai nhóm……………………………………………. 45
  • Kết quả lâm sàng…………………………………………………………………………….. 46
  • Thay đổi HA…………………………………………………………………………….. 46
  • Tỷ lệ % số bệnh nhân có huyết áp và tần số tim giảm, tăng……………………………………………. 49
  • Các biện pháp can thiệp phục hồi các rối loạn huyết động trong quá

trình khởi mê của hai nhóm…………………………………………………………… 50

  • Tỷ lệ bệnh nhân mất tri giác ở các mức nồng độ đích não51
  • Thời gian chờ mất tri giác………………………………………………………………………………………….. 51
  • Liều propofol, Ce đạt mất tri giác của hai nhóm và số lần tăng bậc nồng độ Cp hoặc Ce đế dạt mất tri giác của hai nhóm………………………………………. 52

Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………… 53

4.1.1 Đặc điếm về giới và tuổi…………………………………………………………….. 53

  • Đặc điếm về chiều cao, cân nặng……………………………………………………………………………… 54
  • Đặc điếm về phân bố loại phẫu thuật……………………………………………………………………….. 55
  • Đặc điếm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm……………………………………………………….. 56
  • Đặc điếm về lâm sàng…………………………………………………………………………………………………….. 56
  • ặc điếm về cận lâm sàng………………………………………………………………………………………………. 56
  • Thay đổi HA……………………………………………………………………………………. 57
  • Thay đổi HA, tần số tim, PVC của hai nhóm so với HA, tần số tim,

PVC nền………………………………………………………………………………………… 57

  • So sánh thay đổi HATB, HATD, HATT, M, PVC giữa hai nhóm. 59
  • So sánh tỷ lệ phần trăm mức giảm hoặc tăng huyết áp, tần số tim so

của từng nhóm so với mức nền ……………………………………………………..  60

  • Tỷ lệ % số bệnh nhân có huyết áp và tần số tim giảm, tăng …………………………………………… 61
  • Tỷ lệ bệnh nhân mất tri giác ở các mức nồng độ đích não …………………………………………….. 62
  • So sánh nồng độ đích, tổng lượng thuốc mê, tổng thời gian khởi mê của hai nhóm……………………………………………………………………………………………… 62
  • So sánh nồng độ đích của hai nhóm…………………………………………………………………………….. 62
  • So sánh tổng thời gian của quá trình khởi mê ………………………………………………………………. 63
  • So sánh tổng lượng thuốc mê trong quá trình khởi mê của hai nhóm………………………… 64

KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….. 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *