Tổn thương võng mạc phối hợp với bệnh toàn thân

Nhiều bệnh toàn thân hay phối hợp với biểu hiện võng mạc. Nó bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp nguyên phát, sản giật khi mang thai, loạn tạng máu và AIDS. Biến đổi võng mạc gây nên bởi những tổn thương này có thể phát hiện dễ dàng qua máy soi đáy mắt.

Tốn thương võng mạc do đái tháo đường

Tổn thương võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân chính của mù mới đây trên người lớn ở Mỹ tuổi từ 20 – 65. Nó được phân loại rộng rãi thành tổn thương tăng sinh hoặc không tăng sinh.

Tổn thương võng mạc tăng sinh được đặc trưng bằng sự nở rộng của tĩnh mạch, phình mạch, thoát huyết võng mạc, phù võng mạc và xuất tiết nhiều. Một nhóm nhỏ chiếm đa số là những bệnh nhân mà giảm thị lực phát triển do phù, thiếu máu và xuất tiết ở hoàng điểm (tổn thương hoàng điểm do đái tháo đường). Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù của đái tháo đường mới bắt đầu nhưng đã trầm trọng.

Tổn thương không tăng sinh được đặc trưng bằng tân mạch hoặc xuất phát từ đĩa thị giác hoặc từ những vòng quai mạch máu lớn. Thoát huyết dịch kính là di chứng phổ biến. Sự tăng sinh của các mạch máu vào dịch kính với sự phối hợp của các thành phần sợi dẫn đến bong võng mạc do co kéo. Nếu không điều trị tiên lượng của tổn thương võng mạc tăng sinh nặng hơn rất nhiều so với tổn thươhg không tăng sinh. Tổn thương tăng sinh trầm trọng thường bị biến chứng tổn thương hoàng điểm.

Tổn thương võng mạc không tăng sinh đôi khi xuất hiện ở thời gian chẩn đoán trong đái tháo đường mới bắt đầu nhưng đã phát triển và có thể là dấu hiệu mở đầu. Điều trị tập trung vào việc đạt tỷ lệ đường máu tốt nhất và điều chỉnh huyết áp. Việc theo dõi đều đặn thị lực và đáy mắt là thiết yếu để phát hiện biến đổi ở hoàng điểm. Một khi thấy thị lực bắt đầu giảm và đáy mắt có nguy cơ có xuất tiết, bệnh nhân cần được gửi ngay đến thày thuốc nhãn khoa. Quang đông bằng tia lazer có ít để điều trị xuất tiết ở hoàng điểm. Tổn thương hoàng điểm do thiếu máu hoặc phù nề được phát hiện bằng chụp mạch huỳnh quang. Trong trường hợp này, điều trị bằng lazer cũng tốt.

Tổn thương võng mạc tăng sinh cần được xác định sớm để điều trị bằng quang đông lazer trên khắp võng mạc để phòng mù. Tân mạch cũng chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn có thoát huyết dịch kính. Trên một số bệnh nhân, một tổn thương “tiền tăng sinh” có đặc điểm là bị biến chứng bởi nhiều chấm sợi bông và biến đổi thô sơ của tĩhh mạch có thể được phát hiện. Vấn đề quang đông toàn bộ võng mạc bằng lazer cần được thực hiện ở thời gian đó, cần được xác định bởi mức độ của thiếu máu võng mạc phải được xác định qua chụp mạch huỳnh quang.

Điều trị phẫu thuật (cắt dịch kính) ngày càng được tiến hành trong xử trí tổn thương võng mạc tàng sinh trầm trọng, hoặc để giải quyết thoát huyết dịch kính hoạc để xỏ trí bòng võng mạc xâm nhập vào hoàng điểm.

Bệnh nhân bị tổn thương võng mạc do đái tháo đường ít nhất cần được soi đáy mắt hàng năm qua đồng tử tán rộng. Nên để bác sĩ nhãn khoa kiểm tra khi đái tháo đường bắt đầu lúc còn trẻ tuổi mà kéo dài trên 5 nãm chẩn đoán ở giai đoạn đã phát triển, nếu có tổn thương ở mắt đã phát triển, hoặc nếu có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương võng mạc, đặc biệt có tân mạch kèm theo tiết dịch ở hoàng điểm. Sai lầm trong chấn đoán tổn thương võng mạc do đái tháo đường là phổ biến đối với thầy thuốc nhãn khoa, đặc biệt khi đồng tử không được tra thuốc gây giãn. Tinh chất trầm trọng của tổn thương võng mạc do đái tháo đường có thể làm giảm bớt bằng cách kiểm tra cẩn thận, tỷ lệ glucose trong máu, nhưng việc điều chỉnh đái tháo đường còn quan trọng hơn để đề phòng sự phát triển của tổn thương võng mạc hơn là ảnh hưởng tới tiến tiiển của bệnh đi kèm.

Tổn thương hác võng mạc do tăng huyết áp

Tăng huyết áp gây tổn thương cả cho võng mạc và cho tuần hoàn võng mạc. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ và tốc độ của sự tăng cao của huyết ảp và tình trạng của tuần hoàn nằm dưới. Tình trạng bệnh nặng nhất xuất hiện trên người trẻ với các cơn vọt cao của huyết áp như tình trạng trong khối u tếbàó ưa chrom, huyết áp nguyên phát ác tính, tổn thương thận cấp hoặc nhiễm độc, tiền nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp mạn tính làm cho mô mỡ phát triển nhanh. Các mạch máu nhỏ võng mạc trở nên ngoằn ngoèo hơn, hẹp hơn, và phát triển các phản chiếu ánh sáng không bình thường (màu sợi đồng hoặc sợi bạc). Tình trạng chèn ép tĩnh mạch xuất hiện ở chỗ động tĩnh mạch đè lên nhau. Đó là yếu tố tiên đề của tắc nhánh tĩnh mạch. Thoát huyết hình ngọn lửa xuất hiện ở lớp sợi thần kinh của võng mạc.

Áp huyết lên cao cấp diễn là do sự tự điều chỉnh của tuần hoàn võng mạc bị mất, dẫn đến sự phá hủy của lớp nội mô và tắc nghẽn các mạch máu nhỏ trước các mao mạch và cả mao mạch. Những biến đổi bệnh lý này được thể hiện bằng những chấm sợi bông, thoát huyết võng mạc, phù nề võng mạc, xuất tiết võng mạc, nhiều khi hình sao ở hoàng điểm. Trên hắc mạc, mạch máu co thắt và thiếu máu đem lại kết qủa là bong võng mạc nước và nhồi máu biểu mộ sắc tố võng mạc. Hiện tượng nhồi máu đó sau này sẽ phát triển thành những tổn thương sắc tố có thể từng ổ, hình thang hoặc hình sắc cạnh. Sự bất bình thường của tuần hoàn võng mạc có thể gây tổn thương cho đầu dây thần kinh thị giác, tạo nên teo gai thị do thiếu máu với phù nề gai thị. Tổn thương tăng huyết áp ác tính là danh từ trước đây dùng để mô tả chùm tổn thương lâm sàng xuất phát từ sự phối hợp các tổn thương của hắc – võng mạc và của tuân hoàn đĩa thị. Khi có bệnh này tới mức như vậy, ta sẽ thấy tổn thương hắc võng mạc và thần kinh thị giác vĩnh viễn. Làm giảm huyết áp một cách vội vàng có thể làm cho các tổn thương đó tăng thêm.

Loạn tạng máu

Trong loạn tạng máu đặc trưng bằng thiếu tiểu cầu trong máu và thiếu máu nghiêm trọng xuất hiện nhiều loại thoát huyết ở cả võng mạc và hắc mạc và có thể dẫn đến mất thị lực, nêu loạn tạng được điều trị có kết qủa và nếu không có thoát huyết hoàng điểm có thể đạt lại được thị lực bình thường.

Tổn thương võng mạc tăng sinh (bệnh lý võng mạc tế bào hình liềm) đặc bịêt phổ biến trong bệnh hemoglobin SC nhưng cũng có thể xuất hiện trong các trạng thái khác của hemoglobin S. Giảm thị lực trầm trọng hiếm gặp. Quang đông võng mạc giảm số lần thoát huyết dịch kính. Đôi khi cần thiết phẫu thuật đối với các trường hợp thoát huyết dịch kính không tiêu hoặc bong võng mạc do co kéo.

AIDS

Chấm sợi bông thoát huyết võng mạc và vi phình mạch là những biểu hiện bệnh lý đáy mắt trong AIDS. Biến đổi vi mạch có thể là kết qủa của nhiễm HIV võng mạc trực tiếp – chẩm sợi bông được thấy phổ biến hơn trên bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nhiễm HIV nặng.

Viêm võng mạc do cytomegalovirus xuất hiện trên nhiều bệnh nhân AIDS thông thường; khi số lượng CD4 thấp hơn 50µL nó được đặc trưng bằng những đám trắng vàng to dần ra do đục võng mạc, kèm theo thoát huyết võng mạc. Thông thường bắt đầu thoát huyết ở cạnh những vòng quai lớn võng mạc. Bệnh nhân thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi tổn thương xâm nhập vào hoàng điểm hoặc thị thần kinh hoặc cho đến khi bong võng mạc xuất hiện.

Ganciclovir có tác dụng tốt trong viêm võng mạc do cytomegalovirus. Điều trị bắt đầu bằng 5 mg/kg, ngày hai lần trong 10 ngày – 14 ngày. Sau đó hàng ngày dùng 5mg/kg mỗi ngày.

Bệnh vẫn thường phát triển mặc dầu điều trị. Ganciclovir cần được tiêm tĩnh mạch và hay gây ức chế tủy xương nhất là khi khi bệnh nhân được điều trị cả bằng zidovudin. Ganciclovir nội phòng mắt đã được dùng luân phiên. Foscarnet toàn thân 60 mg/kg ngày 3 làn trong 14 ngày theo sau là 90mg/kg/ngày được coi là điều lượng duy trì, cũng có hiệu qủa trong viêm võng mạc do cytomegalovirus ngang với ganciclovir song kém chịu đựng hơn.

Ganciclovir và fbscarnet có thể dùng phối hợp. Thông thường bong võng mạc đòi hỏi cắt dịch kính và nhiều khi bơm dầu silicone trong dịch kính.

Nhiều nhiễm khuẩn mắt cơ hội khác xuất hiện trên bệnh nhân AIDS bao gồm herpes simplex, viêm võng mạc, toxoplasma, viêm hắc võng mạc do nấrn candida và herpes zoster mắt. Sarcoma Kaposi ở kết mạc và u lympho hốc mắt cũng có thể xuất hiện.