Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis

Authors:

Andres Gelrud, MD, MMSc

David C Whitcomb, MD, PhD

Section Editor:

Lawrence S Friedman, MD

Deputy Editor:

Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Mar 01, 2018.

Giới thiệu — Tăng Triglyceride (HTG) máu là một trong những nguyên nhân thường gặp của viêm tụy cấp. Phát hiện sớm HTG gây viêm tụy cấp (HTGP) là điều quan trọng để có chiến lược điều trị phụ hợp cũng như ngăn chặn những đợt tiếp theo. Topic này sẽ review về nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng cũng như quản lý viêm tụy cấp do tăng TG. Điều trị lâu dài tăng TG máu với chế độ ăn và thuốc hạ mỡ máu đã được viết ở bài viết khác.. (See “Hypertriglyceridemia” and “Lipid lowering with diet or dietary supplements” and “Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in secondary prevention of cardiovascular disease”.)

TERMINOLOGY — Tăng TG máu (HTG) được định nghĩa bởi TG lúc đói > 150 mg/dL (1.7 mmol/L). HTG được phân loại dựa trên mức độ tăng trong máu. [6]:

●Nhẹ (150 to 199 mg/dL 1.7 to 2.2 mmol/L)

●Trung bình (200 to 999 mg/dL, 2.3 to 11.2 mmol/L)

●Nặng HTG (1000 to 1999 mg/dL, 11.3 to 22.5 mmol/L)

●Rất nặng HTG (≥2000 mg/dL, >22.6 mmol/L)

HTG > 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) được xem là nguy cơ đáng kể của viêm tụy cấp [6].

Dịch tễ

Tỷ lệ — Viêm tụy cấp do tăng TG máu chiếm 1% – 14% nguyên nhân gây viêm tụy cấp và chiếm 56% trong thai kỳ. Có sự khác biệt về nhân khẩu học của bệnh nhân viêm tuy cấp do tăng TG máu và nguyên nhân khác. Ví dụ như là trong một nghiên cứu 400 trường hợp viêm tụy cấp liên tiếp, bệnh nhân HTGP có độ tuổi trẻ (44 so với 52 tuổi), nam là chủ yếu (65% so với 45%), béo phì (57% và 34%) và đái tháo đường (38% với 17%)[8].

Nguy cơ của viêm tụy cấp — Tăng TG máu nhẹ là nguy cơ thấp của viêm tụy cấp. Nguy cơ tăng dần khi TG máu > 500 mg/dL (5.6 mmol/L) và nguy cơ tăng đáng kể khi TG > 1000 mg/dL (11.3 mmol/L). Nguy cơ phát triển viêm tụy cấp khoảng 5% khi TG máu > 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) và 10% – 20% khi TG > 2000 mg/dL (22.6 mmol/L) [14].

Nguyên nhân — Genetic và rối loạn thứ phát của chuyển hóa Lipoprotein đều liên quan đến viêm tụy cấp do tăng TG máu.

Tăng TG máu nguyên phát — Types I (high chylomicrons), IV (high very low density lipoprotein [VLDL]), and V (high chylomicrons and VLDL) dyslipidemias are associated with severe hypertriglyceridemia (HTG) and an increased risk of acute pancreatitis [15].

Type I dyslipidemia, also known as familial chylomicronemia, often presents in infancy and is caused by an autosomal recessive trait of lipoprotein lipase deficiency. Patients with type I dyslipidemia can present with acute pancreatitis in the absence of an exacerbating condition. In contrast, patients with type IV and V dyslipidemia do not have sufficiently elevated serum triglyceride levels to cause acute pancreatitis in the absence of contributing environmental or hormonal factors. (See ‘Secondary hypertriglyceridemia’ below.)

Type IV dyslipidemia also known as familial HTG or familial combined hyperlipidemia, is a complex genetic disorder in which the interaction of multiple susceptibility genes with environmental components contribute to the phenotype. The pathogenic genetic variants predisposing to HTG do not correlate perfectly with the phenotype, and new genes and variants continue to be recognized [16,17]. Patients usually present with acute pancreatitis in adulthood.

Type V dyslipidemia, known as primary mixed HTG, is similar to Type I with a high risk of acute pancreatitis. However, it is a complex genetic disorder with a higher prevalence, and generally presents in adulthood. Inherited disorders of lipid metabolism are discussed in detail separately. (See “Familial hypercholesterolemia in adults: Overview” and “Inherited disorders of LDL-cholesterol metabolism other than familial hypercholesterolemia”.)

Tăng TG thứ phát — Một số nguyên nhân gây tăng TG dẫn đến HTGP như là.

Đái tháo đường – Kiểm soát đường huyết không tốt (type 1 và type 2) và toan Ketone do đái tháo đường có thể gây HTGP. Viêm tụy cấp ở những người nhiễm toan Ketone do đái tháo đường (DKA) thường xảy ra với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH < 7.1) và tăng AG. Thiếu Insulin dẫn đến phân giải lipid trong tế bào mỡ và giải phóng acid béo tư do. Tăng vận chuyển Acid béo tự do đến gan dẫn đến tăng VLDL, điều này làm ức chế men Lipoprotein Lipase ở các mô ngoại biên, dẫn đến tăng TG máu. (See ‘Insulin’ below.)

Thuốc –Bổ sung Hormone với Estrogen và điều chế thu thể Estrogen chọn lọc (selective estrogen receptor modulator), tamoxifen có thể làm tăng TG huyết thanh. Các thuốc khác cũng tăng TG máu như là clomiphene, protease inhibitors, antiretroviral agents, propofololanzapinemirtazapine, retinoids, thiazide diuretics, and beta-blockers. (See “Hypertriglyceridemia”, section on ‘Causes’and “Etiology of acute pancreatitis”.)

Mang thai – Mặc dù mang thai gây tăng TG máu và tăng cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 3, nhưng tổng TG huyết thanh hiếm khi nào quá 300 mg/dL (3.3 mmol/L), và nồng độ đó không đủ để gây viêm tụy cấp. Các trường hợp tăng TG khi mang thai mà không phải do Genetic, cũng không phải do yếu tố gia đình cũng được ghi nhân nhưng hiếm. Hầu hết các trường hợp HTGP xảy ra khi mang thai thường do tăng TG máu gia đình

tiềm ẩn.(See “Etiology of acute pancreatitis”, section on ‘Pregnancy’ and “Familial hypercholesterolemia in adults: Overview” and “Inherited disorders of LDL-cholesterol metabolism other than familial hypercholesterolemia”.)

Rượu – Không rõ ràng là rượu gây HTGP trực tiếp hay là yếu tố thức đẩy tình trạng tăng Lipid máu do Genetic thể tiềm ẩn [2]. Rượu làm tăng TG tùy theo lượng. Một nguyên cứu khoảng 8000 đàn ông và phụ nữ, tỷ lệ TG máu trên 227 mg/dL (2.5 mmol/L) tăng 8% – 20% khi tăng lượng rượu nhập khoảng từ 3 drinks đến 9 drinks hoặc nhiều hơn mỗi ngày [24]. Hầu hết các case, tăng TG máu do tăng lượng rượu nhập chỉ là thoáng qua và có thể là hiện tượng phụ hơn là nguyên nhân của viêm tụy cấp. [25]. (See “Etiology of acute pancreatitis”, section on ‘Alcohol’.)..

Nhược giáp – Nhược giáp liên quan đến việc tăng TG máu, và hiếm khi gây ra HTGP.[26,27].

PATHOGENESIS — TG tự bản thân nó không độc. Thay vào đó, sự phân hủy TG thành acid béo tự do (FFA) độc hại bởi men Lipase của tụy là nguyên nhân gây nhiễm độc Lipid trong viêm tụy cấp. [28,29]. Độ nặng của viêm tụy cấp ở bệnh nhân HTG phụ thuộc vào đáp ứng viêm do tụy gây ra, cộng với tổn thương do nhiễm độc Lipid từ thủy phân TG.

Hầu hết các trường hợp. HTG chỉ là thoáng qua và trở về bình thường trong 2 – 3 ngày, tùy thuộc vào nguyên nhân. [30]. Tuy nhiên, HTG nặng và rất nặng kèm theo nồng độ Lipase cao (>3 lần bình thường) thường liên quan đến nồng độ Acid béo tự do rất cao và có thể nặng hơn bởi viêm toàn thân từ viêm tụy cấp và hoạt hóa toll-like receptor (TLR) 2 and TLR4 bởi Acid béo tự do và nhiễm độc Lipid [28,31]. Không có Markers sinh học rõ ràng để xác định ảnh hưởng của nhiễm độc Lipid không phụ thuộc viêm tụy cấp với nồng độ TG bình thường, nhưng một số nghiên cứu đã ghi nhận có tình trạng giảm Calcium huyết thanh ở những Case nặng.[31,32]. (See ‘Terminology’ above.).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG — Biểu hiện ban đầu của HTGP tương tự như viêm tụy cấp do những nguyên nhân khác với tình trạng đau dữ dội dai dẳng ở thượng vị, buồn nôn và nôn. Hầu hết người lớn với HTGP có triệu chứng ở khoảng tuổi 50. Tuy nhiên, bệnh nhân với tình trạng HTG di truyền (như là tăng Lipid máu Type I) có thể viêm tụy cấp lúc còn nhỏ hoặc thời thiếu niên (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis”, section on ‘Clinical features’and ‘Primary hypertriglyceridemia’ above.)

Khám lâm sàng gợi ý tình trạng tăng TG máu tiềm ẩn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân HTGP. Bao gồm Eruptive Xanthomas trên bề mặt của bàn tay, chân, mông và lưng bởi vì tăng Chylomicrone máu dai dẳng. Gan lách to do thâm nhiễm chất béo [33-35]. Lipemia Retinalis có thể thấy ở những bệnh nhân với TG > 4000 mg/dL (45 mmol/L). Với tình trạng này, động tĩnh mạch võng mạc, và thường là đáy máy, có máu hồng nhạt do sự tán xạ ánh sáng bởi các Chylomicrons lớn. Tầm nhìn không bị ảnh hưởng và Lipemia Retinalis có thể hồi phục sau khi giảm TG máu [33,35].

Bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG máu có xu hướng viêm tụy nặng hơn so với những bệnh nhân viêm tụy do những nguyên nhân khác [5,7,13,31,36]. Trong một nghiên cứu đoán hệ với 400 bệnh nhân viêm tụy cấp liên tiếp, trong đó có 210 mẫu TG được xét nghiệm trong vòng 72 giờ, và 86 trường hợp tăng TG máu [8]. Bệnh nhân tăng TG có thể suy cơ quan kéo dài hơn so với bệnh nhân TG bình thường (40% so với 17%)

Mức độ tăng TG liên quan đến độ nặng của viêm tụy cấp [5,7,8,13]. Tuy nhiên, các nguyên nhân khác như là hoạt động của men Lipase, hiệu quả của việc loại bỏ Acid béo tự do khỏi huyết thanh và mức độ nghiêm trong của tổn thương tụy tiềm ẩn cũng có khả năng ảnh hưởng đến độ nặng của viêm tụy cấp [7,13,37]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của 1539 bệnh nhân viêm tụy cấp, trong đó có 461 (30%) tăng TG, tỷ lệ viêm tụy cấp nặng tăng khi nồng độ TG tăng [7]. Trong số 112 bệnh nhân tăng TG nặng hoặc rất nặng, viêm tụy cấp thể hoại tử (chiếm 35%) và tụ dịch quanh tụy (chiếm 39%) [7]. Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân suy cơ quan dai dẳng, suy đa cơ quan và SIRS kéo dài tăng theo mức độ TG máu.

Cận lâm sàng — Nồng độ TG cao, huyết thanh trở thành dạng sữa (màu sữa) (picture 1). Tăng nồng độ TG có thể thay đổi các chỉ số Na+, amylase và LDL. TG quá nhiều trong mẫu huyết thanh có thể thay thế nước chứa Natri và làm hạ Natri máu giả tạo [38]. TG huyết thanh > 500 mg/dL (5.6 mmol/L) có thể làm nồng độ Amylase máu giả bình thường, có thể là do sự can thiệp của chỉ số đo nhiệt lượng. Pha loãng nối tiếp Amylase huyết thanh có thể làm giảm nhiễu TG [38,39]

Chẩn đoán — Tăng TG máu gây viêm tụy cấp nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân viêm tụy cấp và có yếu tố nguy cơ tăng TG máu. Yếu tố nguy cơ của tăng TG máu là kiểm soát đường huyết không tốt, nghiện rượu, béo phì, có thai, đã từng bị viêm tụy và những người có tiền sử gia đình tăng TG máu [1,2,4,14,40]. Nồng độ TG máu > 1000 mg/dL (11.2 mmol/L) nên được cân nhắc là nguyên nhân của viêm tụy cấp [6].

Chẩn đoán viêm tụy cấp ở bệnh nhân tăng TG máu tương tự như chẩn đoán viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác và cần 2 trong 3 tiêu chuẩn: đau khởi phát cấp tính và kéo dài, tính chất dữ dội, đau thượng vị thường lan ra sau lưng, tăng Lipase hoặc Amylase huyết thanh gấp 3 lần bình thường và các phát hiện đặc trưng của viêm tụy cấp trên hình ảnh (CT cản quang, MRI, siêu âm bụng). Chẩn đoán viêm tụy cấp được bàn luận kĩ hơn ở mục riêng. (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis”, section on ‘Diagnostic evaluation’.)

Quản lý — Quản lý bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG máu bao gồm điều trị viêm tụy cấp và giảm TG huyết thanh với mục tiêu là ngăn chặn viêm tụy cấp thể hoại tử và suy cơ quan.

Điều trị viêm tụy cấp — Quản lý ban đầu bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm chăm sóc hỗ trợ với bù dịch, giảm đau và dinh dưỡng. Quan lý viêm tụy cấp được bàn luận chi tiết ở mục riêng.(See “Management of acute pancreatitis”, section on ‘Initial management’.)

Điều trị ban đầu tăng TG máu

Lựa chọn điều trị — The main treatment modalities for initial management of hypertriglyceridemia are apheresis and insulin. However, randomized trials comparing their efficacy are lacking. Our approach to initial therapy for hypertriglyceridemia in patients with HTGP is based on the severity of acute pancreatitis and the presence of worrisome clinical features  (algorithm 1) [32,41-47]. (See ‘Patients with worrisome features’ below.) Các phương thức điều trị chính để kiểm soát ban đầu tăng TG máu là thủ thuật phân tách thành phần máu (Apheresis) và Insulin. Tuy nhiên, còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của 2 điều trị này. Phương pháp tiếp cận điều trị ban đầu của chúng tôi cho việc tăng TG ở những bệnh nhân HTGP dựa trên độ nặng của viêm tụy cấp và tình trạng lâm sàng đáng lo ngại.

Bệnh nhân với tình trạng đáng lo ngại — Ở bệnh nhân HTGP kèm theo một hoặc hơn các tình trạng đáng lo ngại, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng cách thay huyết tương (therapeutic plasma exchange: TPE) [48,49].

Một số đặc điểm đáng lo ngại ở bệnh nhân HTGP là:

● Dấu hiệu hạ Calci máu

● Nhiễm toan Lactic

● Dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân (ít nhất 2 dấu hiệu)

•Nhiệt độ >38.5°C or <35.0°C

•Nhịp tim of >90 beats/min

•Tần số thở of >20 breaths/min hoặc PaCO2 of <32 mm Hg

•WBC count of >12,000 cells/mL, <4000 cells/mL, or >10 percent immature (band) forms

● Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan hoặc suy đa cơ quan được mô tả bởi Modified Marshall scoring system (table 1)

Chúng tôi sử dụng IV Insulin nếu Apheresis không có sẵn hoặc bệnh nhân không thể sử dụng Apheresis.

Bệnh nhân không có tình trạng đáng lo ngại — Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp mà không xuất hiện tình trạng đáng lo ngại, chúng tôi sử dụng IV Insulin. Đề quản lý tăng TG máu, Insulin được sử dụng cho đến khi TG < 500 mg/dL. (See ‘Monitoring and duration of therapy’below.)

Phương thức điều trị

Apheresis — Apheresis là quá trình truyền máu qua thiết bị y tế để tách một số thành phần và trả lại các thành phần còn lại cho cơ thể. Thay thế huyết tương là phương thức lựa chọn cho Apheresis ở bệnh nhân HTGP. Quá trình thay thế huyết tương liên quan đến việc loại bỏ huyết tương và thay thế bằng dung dịch keo (như Albumin hoặc huyết tương).[50].

Chúng tôi sử dụng chất chống đông Citrate chứ không phải là Heparin để bắt đầu Apheresis càng sớm càng tốt [51]. Tuy nhiên, lợi ích của việc bắt đầu điều trị sớm đã không được chứng minh một các nhất quán [51,52]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm 103 bệnh nhân với 111 đợt viêm tụy cấp tăng TG máu, chống đông Citrate được so sánh với Heparin trong khi Plasmapheresis cho thấy giảm tỉ lệ tử vong (1% so với 11%). Chống đông Citrate là một yếu tố dự đoán độc lập cho độ sống còn [52]. Vẫn còn thiếu nghiên cứu so sánh thay thế huyết tương (Albumin với huyết tương tươi đông lạnh) ở những bệnh nhân HTGP.

.

Chúng tôi chỉ sử dụng Apheresis ở những bệnh nhân HTGP mức độ nặng vì có những lo ngại đáng kể xung quan Apheresis bao gồm chi phí, tính sẵn có và hiệu quả. [53,54]. Hiệu quả của thay thế huyết tương trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của HTGP hoặc các điểm cuối cùng của lâm sàng như tỉ lệ tử vong vẫn chưa được thiết lập. Thêm vào đó, bằng chứng để hỗ trợ sử dụng Apheresis ở những bệnh nhân HTGP từ các nghiên cứu quan sát, thử nghiệm ngẫu nhiên vẫn còn thiếu. [47,53-66]. Một nghiên cứu so sánh 20 bệnh nhân được điều trị bằng thay thế huyết tương với các biện pháp kiểm soát lịch sử cho thấy không có sự khác biệt giữa trị liệu chuẩn và thay thế huyết tương liên quan đến tỉ lệ tử vong và biến chứng toàn thân [58].

Insulin — Chúng tôi sử dụng IV Regular Insulin với liều 0.1 – 0.3 Units/kg/giờ. Ở bệnh nhân đường huyết từ 150 – 200 mg/dL, chứng tôi sử dụng thêm Dextrose 5% để ngăn ngừa hạ đường huyết vì truyền Insulin

Một số chỉ định Insulin được ghi nhận để giảm TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L) trong vòng 3.5 – 4 ngày [44-46]. IV Insulin có lẽ hiệu quả hơn là Insulin tiêm dưới da trong trường hợp HTGP nặng [44,45]. Insulin làm giảm TG huyết thanh bằng cách tăng cường hoạt động Lipoprotein Lipase, là một Enzyme thúc đẩy chuyển hóa Chylomicron và VLDL thành Glycerol và Acid béo tự do [67,68]. Insulin cũng ức chế hormone-sensitive lipase ở tế bào mỡ, là key Enzyme cho việc phá vỡ TG của tế bào mỡ và giải phóng Acid béo tự do vào tuần hoàn. Bởi vì HTGP thường xuất hiện ở những bệnh nhân không kiểm soát đường huyết tốt, Insulin có thể vừa làm giảm TG lẫn Glucose.

Theo dõi và thời gian điều trị

●Ở những bệnh nhân được điều trị bằng Apheresis, TG nên được xét nghiệm mỗi chu kỳ. Chúng tôi tiếp tục Apheresis cho đến khi TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L). 7 bệnh nhân với TG trung bình là 1407 mg/dL (15.8 mmol/L) được ghi nhận lại là giảm TG xuống còn 683 mg/dL (51%) sau 1 phiên thay huyết tương. [60]. Case khác ghi nhận được, TG giảm từ 2410 (27.2 mmol/L) xuống còn 138 mg/dL (1.5 mmol/L) sau 3 ngày điều trị bằng Apheresis.[65].

●Ở những bệnh nhân được điều trị bằng IV Insulin, TG nên được theo dõi mỗi 12 giờ. Nồng độ Glucose nên được theo dỗi mỗi giờ và Insulin/Dextrose 5% nên được điều chỉnh theo. IV Insulin nên được ngưng khi TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L), thường xảy ra sau một vài ngày điều trị. (See ‘Insulin’ above.)

Quản lý lâu dài tăng TG máu — Viêm tụy cấp ở những bệnh nhân tăng TG máu có thể ngăn ngừa bằng cách giảm TG < 200 mg/dL (<2.2 mmol/L) [69].

Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, duy trì TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L) có thể giúp cải thiện lâm sàng [2]. Một khi TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L) ở bệnh nhân HTGP, cần phải được điều trị dài ngày nhằm ngăn ngừa viêm tụy cấp tái phát và ngăn ngừa các biến chứng của tăng TG máu [9]. Bao gồm sử dụng thuốc và hạn chế chế độ ăn nhiều mỡ. Một số can thiệp không dùng thuốc bao gồm giảm cân ở những người béo phì, thể thao, tránh sử dụng đường nhiều và thuốc làm tăng TG máu, kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở những bệnh nhân đái tháo đường. Quản lý tăng TG máu được bàn luận chi tiết ở link sau. (See “Hypertriglyceridemia”, section on ‘Management’ and “Lipid lowering with diet or dietary supplements” and “Low density lipoprotein cholesterol lowering with drugs other than statins and PCSK9 inhibitors”, section on ‘Fibrates’ and “Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in secondary prevention of cardiovascular disease”.)

Apheresis định kỳ đã được sử dụng và đạt được một số thành công khi tiếp tục điều trị sau khi bệnh nhân đã khỏi bệnh viêm tụy cấp ban đầu và đặc biệt ở những bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn và sử dụng thuốc [70]. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu dữ liệu để tiếp cận Apheresis định kỳ.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VỚI LỢI ÍCH KHÔNG CHẮC CHẮN.

Heparin – Vai trò của Heparin ở những bệnh nhân HTGP vẫn còn đang bàn cãi. Heparin được sử dụng đơn độc và kết hợp với Insulin để giảm TG [32,41-43,51,71-73]. Chúng tôi không sử dụng Heparin bởi vì tính chất giảm TG thoáng qua, độc tính tiềm ẩn từ các Acid béo tự do và làm tăng nguy cơ xuất huyết. Heparin kích thích giải phóng endothelial lipoprotein lipase vào tuần hòan [74]. Tuy nhiên, tác nhân có hại trong HTGP là Acid béo tự do và giảm TG bằng cách kích thích chúng chuyển thành Acid béo tự do rất có thể làm nặng thêm tình trặng nhiễm độc Lipid [28]. Heparin làm tăng Lipoprotein Lipase trong tuần hoàn một cách nhanh chóng và theo sau đó là sự thoái hóa của Lipoprotein Lipase gan [75]. Sự thoái hóa này góp phần làm giảm Lipoprotein Lipase ở huyết tương và kết quả là làm tăng nồng độ Chylomicrons[76].

Siêu lọc máu (Hemofiltration) – Nghiên cứu ngẫu nhiên ở 66 bệnh nhân HTGP trong 3 ngày sau khi khởi phát triệu chứng được chỉ định early high-volume hemofiltration hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp kết hợp Insulin [77]. Lọc máu khối lượng cao. Early high-volume hemofiltration cho kết quả giảm TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L) nhanh hơn so với điều trị bằng Insulin. Tuy nhiên, không có sự khác biệtvề kết quả điều trị, bao gồm biến chứng khu trú tại tụy hoặc can thiệp phẫu thuật.

Đánh giá sau chẩn đoán — Bệnh nhân HTGP nên được đánh giá nguyên nhân gây tăng TG thứ phát [51,71,78-81]. Bệnh nhân tăng TG nhưng không rõ nguyên nhân, các thành viên gia đình nên được kiểm tra nồng độ TG lúc đói(See “Hypertriglyceridemia”, section on ‘Screening’ and “Hypertriglyceridemia”, section on ‘Causes’and ‘Secondary hypertriglyceridemia’ above.) [51,71,78-81].

SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See “Society guideline links: Acute pancreatitis”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

●Tăng TG (HTG) là một trong những nguyên nhân thường gặp của viêm tụy cấp. Chiếm 1% – 14% nguyên nhân gây viêm tụy cấp và chiếm 56% trong thai kỳ. Nguy cơ phát triển viêm tụy cấp khoảng 5% khi TG máu > 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) và 10% – 20% khi TG > 2000 mg/dL (22.6 mmol/L) (See ‘Epidemiology’ above and ‘Terminology’ above.)

● Rối loạn chuyển hóa Lipoprotein nguyên phát và thứ phát đều liên quan đến HTGP. TG tự nó không có đọc. Thay vào đó, TG bị breakdown bởi men Lipase của tụy thành Acid beo tự do gây độc gây nhiễm độc Lipid trong viêm tụy cấp. (See ‘Etiology’ above and ‘Pathogenesis’ above.)

●Lâm sàng HTGP tương tự như viêm tụy cấp do những nguyên nhân khác; đau bụng, nôn ói, buồn nôn là những triệu chứng chính. Thăm khám lâm sàng ghi nhận tăng TG máu tiềm ẩn như là eruptive xanthomas ở tay, chân, mông và sau lưng. Gan lách to do thâm nhiễm mỡ và Lipemia Retinalis (See ‘Clinical features’ above.)

● HTGP nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân viêm tụy cấp và có yếu tơ nguy cơ của HTG. Yếu tố nguy cơ của HTG bao gồm kiểm soát đường huyết kém, béo phì, mang thai, nghiện rượu, bị viêm tụy cấp trước đó và tiền sử bản thân và gia đình tăng TG. TG > 1000 mg/dL (11.2 mmol/L) cần được xem là nguyên nhân của viêm tụy cấp. (See ‘Diagnosis’ above.)

● Quản lý ban đầu ở những bệnh nhân HTGP bao gồm điều trị viêm tụy cấp và giảm TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L) (algorithm 1). (See ‘Management’ above and “Management of acute pancreatitis”.)

• Ở những bệnh nhân HTGP (TG > 1000 mg/dL kèm theo Lipase > 3 lần bình thường) và dấu hiệu của hạ Calci máu, toan Lactic, dấu hiệu viêm toàn thân hoặc rối loạn chức năng cơ quan haoc85 suy đa cơ quan, chúng tôi đề nghị điều trị bằng Apheresis, và đặc biệc là thay thể huyết tương. TG nên được theo dõi mỗi chu kỳ Apheresis. Chúng tối tiếp tục Apheresis cho đến khi TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L).(See ‘Apheresis’ above and ‘Monitoring and duration of therapy’ above.)

•Ở những bệnh nhân không có dấu hiệu nguy hiểm, chúng tôi đề nghị điều trị bằng IV Regular Insulin với liều 0.1 – 0.3 Units/kg/giờ. Ở bệnh nhân có Glucose máu 150 – 200 mg/dL, chúng tôi bổ sung thêm IV Glucose bằng Dextrose 5% nhằm tránh hạ đường huyết. TG nên được theo dõi mỗi 12h và Glucose nên được theo dõi mỗi giờ và điều chỉnh Insulin/Dextrose 5%.

(See ‘Insulin’ above.)

●Một khi TG < 500 mg/dL (5.6 mmol/L), bệnh nhân cần được điều trị dài hạn để ngăn ngừa viêm tụy cấp tái phát và ngăn ngừa biến chứng của HTG. Bao gồm điều trị bằng thuốc (như Gemfibrozil uống 600 mg 2 lần/ngày) và điều chỉnh chế độ ăn (hạn chế chất béo và đường). Can thiệp không dùng thuốc khác bao gồm giảm cân ở những người bèo phì, tập thể dục, tránh sử dụng chất có nồng độ đường cao và thuốc làm tăng TG máu, kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở những người đái tháo đường (See ‘Monitoring and duration of therapy’ above.)

●Bệnh nhân HTGP nên được đánh giá nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát. Ở những bệnh nhân không phát hiện được nguyên nhân gây tăng TG máu, các thành viên trong gia đình nên được xét nghiệm TG lúc đói.(See ‘Post-diagnostic evaluation’above.)

REFERENCES

  1. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90:2134.
  2. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19:783.
  3. Zhu Y, Pan X, Zeng H, et al. A Study on the Etiology, Severity, and Mortality of 3260 Patients With Acute Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification in Jiangxi, China Over an 8-Year Period. Pancreas 2017; 46:504.
  4. Chang CC, Hsieh YY, Tsai HD, et al. Acute pancreatitis in pregnancy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1998; 61:85.
  5. Koutroumpakis E, Slivka A, Furlan A, et al. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: A US tertiary-center experience. Pancreatology 2017; 17:32.
  6. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2969.
  7. Wan J, He W, Zhu Y, et al. Stratified analysis and clinical significance of elevated serum triglyceride levels in early acute pancreatitis: a retrospective study. Lipids Health Dis 2017; 16:124.
  8. Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J, et al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2015; 110:1497.
  9. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, et al. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis. JAMA 2012; 308:804.
  10. Lindkvist B, Appelros S, Regnér S, Manjer J. A prospective cohort study on risk of acute pancreatitis related to serum triglycerides, cholesterol and fasting glucose. Pancreatology 2012; 12:317.
  11. Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C, et al. Incidence of pancreatitis, secondary causes, and treatment of patients referred to a specialty lipid clinic with severe hypertriglyceridemia: a retrospective cohort study. Lipids Health Dis 2011; 10:157.
  12. Murphy MJ, Sheng X, MacDonald TM, Wei L. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. JAMA Intern Med 2013; 173:162.
  13. Lloret Linares C, Pelletier AL, Czernichow S, et al. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertriglyceridemia. Pancreas 2008; 37:13.
  14. Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol 2014; 48:195.
  15. Fredrickson DS. An international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Ann Intern Med 1971; 75:471.
  16. Surendran RP, Visser ME, Heemelaar S, et al. Mutations in LPL, APOC2, APOA5, GPIHBP1 and LMF1 in patients with severe hypertriglyceridaemia. J Intern Med 2012; 272:185.
  17. Hegele RA, Ban MR, Hsueh N, et al. A polygenic basis for four classical Fredrickson hyperlipoproteinemia phenotypes that are characterized by hypertriglyceridemia. Hum Mol Genet 2009; 18:4189.
  18. Havel RJ. Familial dysbetalipoproteinemia. New aspects of pathogenesis and diagnosis. Med Clin North Am 1982; 66:441.
  19. Rivellese AA, De Natale C, Di Marino L, et al. Exogenous and endogenous postprandial lipid abnormalities in type 2 diabetic patients with optimal blood glucose control and optimal fasting triglyceride levels. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2153.
  20. Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Gastroenterol 2000; 95:2795.
  21. Goldenberg NM, Wang P, Glueck CJ. An observational study of severe hypertriglyceridemia, hypertriglyceridemic acute pancreatitis, and failure of triglyceride-lowering therapy when estrogens are given to women with and without familial hypertriglyceridemia. Clin Chim Acta 2003; 332:11.
  22. Alagozlu H, Cindoruk M, Unal S. Tamoxifen-induced severe hypertriglyceridaemia and acute pancreatitis. Clin Drug Investig 2006; 26:297.
  23. Eskandar O, Eckford S, Roberts TL. Severe, gestational, non-familial, non-genetic hypertriglyceridemia. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33:186.
  24. Whitfield JB, Hensley WJ, Bryden D, Gallagher H. Some laboratory correlates of drinking habits. Ann Clin Biochem 1978; 15:297.
  25. Haber PS, Wilson JS, Apte MV, et al. Lipid intolerance does not account for susceptibility to alcoholic and gallstone pancreatitis. Gastroenterology 1994; 106:742.
  26. O’Brien T, Dinneen SF, O’Brien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc 1993; 68:860.
  27. Gan SI, Edwards AL, Symonds CJ, Beck PL. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: A case-based review. World J Gastroenterol 2006; 12:7197.
  28. Navina S, Acharya C, DeLany JP, et al. Lipotoxicity causes multisystem organ failure and exacerbates acute pancreatitis in obesity. Sci Transl Med 2011; 3:107ra110.
  29. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, et al. The role of free fatty acids, pancreatic lipase and Ca+ signalling in injury of isolated acinar cells and pancreatitis model in lipoprotein lipase-deficient mice. Acta Physiol (Oxf) 2009; 195:13.
  30. Dominguez-Muñoz JE, Malfertheiner P, Ditschuneit HH, et al. Hyperlipidemia in acute pancreatitis. Relationship with etiology, onset, and severity of the disease. Int J Pancreatol 1991; 10:261.
  31. Deng LH, Xue P, Xia Q, et al. Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008; 14:4558.
  32. Alagözlü H, Cindoruk M, Karakan T, Unal S. Heparin and insulin in the treatment of hypertriglyceridemia-induced severe acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2006; 51:931.
  33. Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet 2003; 362:717.
  34. Nayak KR, Daly RG. Images in clinical medicine. Eruptive xanthomas associated with hypertriglyceridemia and new-onset diabetes mellitus. N Engl J Med 2004; 350:1235.
  35. Kumar J, Wierzbicki AS. Images in clinical medicine. Lipemia retinalis. N Engl J Med 2005; 353:823.
  36. Vipperla K, Somerville C, Furlan A, et al. Clinical Profile and Natural Course in a Large Cohort of Patients With Hypertriglyceridemia and Pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2017; 51:77.
  37. Balachandra S, Virlos IT, King NK, et al. Hyperlipidaemia and outcome in acute pancreatitis. Int J Clin Pract 2006; 60:156.
  38. Howard JM, Reed J. Pseudohyponatremia in acute hyperlipemic pancreatitis. A potential pitfall in therapy. Arch Surg 1985; 120:1053.
  39. Fallat RW, Vester JW, Glueck CJ. Suppression of amylase activity by hypertriglyceridemia. JAMA 1973; 225:1331.
  40. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36:54.
  41. Jain D, Zimmerschied J. Heparin and insulin for hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: case report. ScientificWorldJournal 2009; 9:1230.
  42. Henzen C, Röck M, Schnieper C, Heer K. [Heparin and insulin in the treatment of acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis]. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129:1242.
  43. Berger Z, Quera R, Poniachik J, et al. [heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia. Experience of 5 cases]. Rev Med Chil 2001; 129:1373.
  44. Jabbar MA, Zuhri-Yafi MI, Larrea J. Insulin therapy for a non-diabetic patient with severe hypertriglyceridemia. J Am Coll Nutr 1998; 17:458.
  45. Mikhail N, Trivedi K, Page C, et al. Treatment of severe hypertriglyceridemia in nondiabetic patients with insulin. Am J Emerg Med 2005; 23:415.
  46. Tamez-Pérez HE, Sáenz-Gallegos R, Hernández-Rodríguez K, et al. [Insulin therapy in patients with severe hypertriglyceridemia]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44:235.
  47. Betteridge DJ, Bakowski M, Taylor KG, et al. Treatment of severe diabetic hypertriglyceridaemia by plasma exchange. Lancet 1978; 1:1368.
  48. Kahn T, Bosch J, Levitt MF, Goldstein MH. Effect of sodium nitrate loading on electrolyte transport by the renal tubule. Am J Physiol 1975; 229:746.
  49. Yoshino M, Tsukada T, Tsushima K. Inosine nucleosidase from Azotobacter vinelandii. Purification and properties. Arch Microbiol 1978; 119:59.
  50. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice–evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010; 25:83.
  51. Sleth JC, Lafforgue E, Servais R, et al. [A case of hypertriglycideremia-induced pancreatitis in pregnancy: value of heparin]. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23:835.
  52. Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Romozi K, Ponikvar R. Factors affecting outcome in acute hypertriglyceridemic pancreatitis treated with plasma exchange: an observational cohort study. PLoS One 2014; 9:e102748.
  53. Furuya T, Komatsu M, Takahashi K, et al. Plasma exchange for hypertriglyceridemic acute necrotizing pancreatitis: report of two cases. Ther Apher 2002; 6:454.
  54. Stefanutti C, Di Giacomo S, Labbadia G. Timing clinical events in the treatment of pancreatitis and hypertriglyceridemia with therapeutic plasmapheresis. Transfus Apher Sci 2011; 45:3.
  55. Kyriakidis AV, Raitsiou B, Sakagianni A, et al. Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis. Digestion 2006; 73:259.
  56. Bae JH, Baek SH, Choi HS, et al. Acute pancreatitis due to hypertriglyceridemia: report of 2 cases. Korean J Gastroenterol 2005; 46:475.
  57. Bolan C, Oral EA, Gorden P, et al. Intensive, long-term plasma exchange therapy for severe hypertriglyceridemia in acquired generalized lipoatrophy. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:380.
  58. Chen JH, Yeh JH, Lai HW, Liao CS. Therapeutic plasma exchange in patients with hyperlipidemic pancreatitis. World J Gastroenterol 2004; 10:2272.
  59. Iskandar SB, Olive KE. Plasmapheresis as an adjuvant therapy for hypertriglyceridemia-induced pancreatitis. Am J Med Sci 2004; 328:290.
  60. Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z. Plasma exchange in severe hypertriglyceridemia a clinical study. Transfus Apher Sci 2006; 34:253.
  61. Kyriakidis AV, Karydakis P, Neofytou N, et al. Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis: report of 5 cases. Pancreatology 2005; 5:201.
  62. Lennertz A, Parhofer KG, Samtleben W, Bosch T. Therapeutic plasma exchange in patients with chylomicronemia syndrome complicated by acute pancreatitis. Ther Apher 1999; 3:227.
  63. Mao EQ, Tang YQ, Zhang SD. Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2622.
  64. Yeh JH, Chen JH, Chiu HC. Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Apher 2003; 18:181.
  65. Kohli RS, Bleibel W, Shetty A, Dhanjal U. Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemic pancreatitis with ARDS. Dig Dis Sci 2006; 51:2287.
  66. Click B, Ketchum AM, Turner R, et al. The role of apheresis in hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: A systematic review. Pancreatology 2015; 15:313.
  67. Eckel RH. Lipoprotein lipase. A multifunctional enzyme relevant to common metabolic diseases. N Engl J Med 1989; 320:1060.
  68. Goldberg IJ. Lipoprotein lipase and lipolysis: central roles in lipoprotein metabolism and atherogenesis. J Lipid Res 1996; 37:693.
  69. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management. Am J Gastroenterol 2009; 104:984.
  70. Piolot A, Nadler F, Cavallero E, et al. Prevention of recurrent acute pancreatitis in patients with severe hypertriglyceridemia: value of regular plasmapheresis. Pancreas 1996; 13:96.
  71. Loo CC, Tan JY. Decreasing the plasma triglyceride level in hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:241.
  72. Sharma P, Lim S, James D, et al. Pancreatitis may occur with a normal amylase concentration in hypertriglyceridaemia. BMJ 1996; 313:1265.
  73. Jain P, Rai RR, Udawat H, et al. Insulin and heparin in treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis. World J Gastroenterol 2007; 13:2642.
  74. KORN ED. Clearing factor, a heparin-activated lipoprotein lipase. I. Isolation and characterization of the enzyme from normal rat heart. J Biol Chem 1955; 215:1.
  75. Näsström B, Olivecrona G, Olivecrona T, Stegmayr BG. Lipoprotein lipase during continuous heparin infusion: tissue stores become partially depleted. J Lab Clin Med 2001; 138:206.
  76. Weintraub M, Rassin T, Eisenberg S, et al. Continuous intravenous heparin administration in humans causes a decrease in serum lipolytic activity and accumulation of chylomicrons in circulation. J Lipid Res 1994; 35:229.
  77. He WH, Yu M, Zhu Y, et al. Emergent Triglyceride-lowering Therapy With Early High-volume Hemofiltration Against Low-Molecular-Weight Heparin Combined With Insulin in Hypertriglyceridemic Pancreatitis: A Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Gastroenterol 2016; 50:772.
  78. Achard JM, Westeel PF, Moriniere P, et al. Pancreatitis related to severe acute hypertriglyceridemia during pregnancy: treatment with lipoprotein apheresis. Intensive Care Med 1991; 17:236.
  79. Yamauchi H, Sunamura M, Takeda K, et al. Hyperlipidemia and pregnancy associated pancreatitis with reference to plasma exchange as a therapeutic intervention. Tohoku J Exp Med 1986; 148:197.
  80. Gürsoy A, Kulaksizoglu M, Sahin M, et al. Severe hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy. J Natl Med Assoc 2006; 98:655.
  81. Lykkesfeldt G, Bock JE, Pedersen FD, et al. Excessive hypertriglyceridemia and pancreatitis in pregnancy. Association with deficiency of lipoprotein lipase. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:79.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *