ánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm.Ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, bệnh đục thủy tinh thể tuổi già là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống. Bệnh đục thể thủy tinh tiến triển qua từng giai đoạn từ đục bắt đầu cho tới đục hoàn toàn dẫn tới mù lòa nếu không được can thiệp điều trị kịp thời.

Phẫu thuật Phaco điều trị đục thể thủy tinh đã trở nên phổ biến trên toàn thế giới với việc tán nhuyễn và lấy thể thủy tinh ngoài bao bằng siêu âm qua đường mổ nhỏ, thị lực phục hồi nhanh và hậu phẫu đơn giản so với các phương pháp khác. Phương pháp Phaco làm thuận lợi trên những mắt có nhân cứng vừa phải độ II, III nhưng làm phương pháp này với nhân nâu đen (độ IV, V) thì gặp phải những khó khăn nhất định như dễ toạc bao khi xé, chẻ và tán nhân khó hơn, phải dùng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài… dễ dẫn tới nhiều biến chứng trong và sau mổ, như phù giác mạc, rách bao sau, đứt và yếu dây chằng Zinn .

Y học nhãn khoa thế giới đã không ngừng cải tiến, phát triển và hoàn thiện về máy móc, thiết bị dụng cụ, kỹ thuật mổ phaco đáp ứng những tiêu chí về thời gian phẫu thuật, chất lượng thị giác sau phẫu thuật, độ hài lòng của người bệnh. Từ đó đòi hỏi bác sỹ phẫu thuật phải lựa chọn cài đặt thông số máy phaco hợp lý, kích thước và vị trí đường rạch rìa giác mạc, cách chẻ và hút nhân nhanh, hiệu quả, ít làm ảnh hưởng tới cấu trúc giải phẫu đại thể và vi thể của mắt để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Kích thước đường rạch rìa ban đầu là 4mm, thu nhỏ dần xuống 3,2mm, rồi 2,8mm; 2,2mm; 1,9mm. Vì kích thước đường rạch rìa càng nhỏ thì càng hạn chế được loạn thị sau phẫu thuận [1]. Tuy nhiên cũng có một số bất lợi nhỏ khi dùng đường rạch nhỏ là hạn chế một số thao tác dụng cụ trong phẫu thuật, kích thước phaco tip nhỏ nên cần nhiều thời gian hơn để loại bỏ một miếng nhân so với phaco tip lớn hơn. Một số tác giả đã tiến hành áp dụng mổ phaco với đường rạch rìa 2,2mm và thu được những thành công đáng khích lệ [35],[44],[17].

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu có kết quả khả quan của phẫu thuật phaco với nhân cứng dùng nhiều loại đường rạch giác mạc kích thước khác nhau. Tại Việt Nam để làm rõ tính hiệu quả và an toàn của phương pháp phaco với nhân nâu đen dùng đường rạch giác mạc 2,2mm chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm.

2. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm.

MỤC LỤC Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen và những khó khăn khi thực hiện phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen đục thể thủy tinh 3
1.1.1. Bệnh đục thể thủy tinh 3
1.1.2. Đặc điểm của đục TTT nhân nâu đen 4
1.1.3. Những khó khăn khi thực hiện phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 6
1.2. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen và những BC của phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 7
1.2.1. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen 7
1.2.2. Những biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT nhân nâu đen 10
1.3. Đặc điểm kỹ thuật phương pháp Phaco nhân nâu đen sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm 13
1.3.1. Sự lựa chọn đường rạch giác mạc kích thước nhỏ trong phẫu thuật Phaco nhân nâu đen 13
1.3.2. Kỹ thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng khi phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 17
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen và việc sử dụng đường rạch giác mạc nhỏ trong và ngoài nước 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 24
2.2.2. Cỡ mẫu 25
2.3. Phương tiện nghiên cứu 25
2.3.1. Phương tiện thăm khám 25
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 26
2.3.3. Thuốc phục vụ phẫu thuật 26
2.4. Quy trình nghiên cứu 26
2.4.1. Thu thập thông tin trước phẫu thuật 26
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 28
2.4.3. Tiến hành phẫu thuật 28
2.4.4. Chăm sóc bệnh nhân và theo dõi sau phẫu thuật 29
2.5. Phương pháp đánh giá 30
2.6. Biến số nghiên cứu 32
2.6.1. Nhóm biến số về kết quả phẫu thuật phaco nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 32
2.6.2. Nhóm biến số về đặc điểm kỹ thuật phaco nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 33
2.7. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 35
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 35
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới 36
3.1.3. Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật 36
3.1.4. Liên quan giữa tuổi và độ cứng của nhân 37
3.1.5. Thị lực trước mổ 37
3.1.6. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật 38
3.1.7. Đặc điểm loạn thị trước phẫu thuật 39
3.2. Kết quả phẫu thuật 39
3.2.1. Thị lực nhìn xa không chỉnh kính 39
3.2.2. Nhãn áp sau phẫu thuật 40
3.2.3. Độ loạn thị 41
3.3. Các khó khăn, biến chứng trong và sau phẫu thuật 44
3.3.1. Các khó khăn trong phẫu thuật 44
3.3.2. Các biến chứng trong phẫu thuật 45
3.3.3. Các biến chứng sau phẫu thuật 45
3.3.4. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 46
3.4. Đặc điểm về kỹ thuật 46
3.4.1. Đường kính vòng xé bao 46
3.4.2. Thời gian tán nhân trung bình 47
3.4.3. Liên quan giữa thời gian phaco và độ loạn thị gây ra do phẫu thuật 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 48
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 48
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới 49
4.1.3. Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật 50
4.1.4. Liên quan giữa tuổi và độ cứng của nhân 50
4.1.5. Thị lực trước mổ 50
4.1.6. Nhãn áp trước mổ 51
4.1.7. Loạn thị trước phẫu thuật 51
4.2. Kết quả phẫu thuật 52
4.2.1. Thị lực nhìn xa không chỉnh kính 52
4.2.2. Nhãn áp sau phẫu thuật 53
4.2.3. Độ loạn thị 54
4.3. Các khó khăn, biến chứng trong và sau phẫu thuật, đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 56
4.3.1. Các khó khăn trong phẫu thuật 56
4.3.2. Biến chứng trong phẫu thuật 58
4.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật 58
4.4. Đặc điểm kỹ thuật mổ Phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 60
4.4.1. Thời gian tán nhân trung bình 60
4.4.2. Đường kính vòng xé bao 61
4.4.3. Thì tạo đường hầm giác mạc 62
4.4.4. Thì xé bao 62
4.4.5. Kỹ thuật chẻ và tán nhuyễn TTT 63
4.4.6. Kỹ thuật xử trí các biến chứng 64
KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi và độ cứng TTT 37
Bảng 3.2. Thị lực trước mổ 37
Bảng 3.3. Liên quan giữa thị lực trước mổ và độ cứng của nhân 38
Bảng 3.4. Nhãn áp trước phẫu thuật 38
Bảng 3.5. Độ loạn thị trước phẫu thuật 39
Bảng 3.6. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật tại các thời điểm 40
Bảng 3.7. Độ loạn thị sau phẫu thuật ở các thời điểm 41
Bảng 3.8. Các khó khăn trong phẫu thuật 44
Bảng 3.9. Các biến chứng sau mổ 45
Bảng 3.10. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 46
Bảng 3.11. Đường kính vòng xé bao 46
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phaco với độ cứng của nhân 47
Bảng 3.13. Liên quan giữa thời gian phaco trung bình và độ loạn thị gây ra do phẫu thuật 47
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu phẫu thuật phaco nhân cứng 48
Bảng 4.2. Đặc điểm về giới trong một số nghiên cứu 49
Bảng 4.3. Loạn thị giác mạc trung bình trước mổ của 1 số tác giả 52
Bảng 4.4. Loạn thị giác mạc trung bình gây ra do phẫu thuật ở một số tác giả 55
Bảng 4.5. Khó khăn trong phẫu thuật của một số tác giả 57
Bảng 4.6. Biến chứng sau mổ của các tác giả 58
Bảng 4.7. Thời gian sử dụng năng lượng phaco với nhân cứng của một số tác giả 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi 35
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới 36
Biểu đồ 3.3. Phân loại thể thủy tinh trước phẫu thuật 36
Biểu đồ 3.4. Thị lực nhìn xa không chỉnh kính 39
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật 42
Biểu đồ 3.6. Phân bố loạn thị do phẫu thuật 1 tuần 43
Biểu đồ 3.7. Phân bố loạn thị do phẫu thuật 1 tháng 43
Biểu đồ 3.8. Phân bố loạn thị do phẫu thuật 3 tháng 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh nhân TTT đục nâu đen 5
Hình 1.2. Hình ảnh đường hầm giác mạc 15
Hình 1.3. Hình ảnh xé bao trước hình tròn liên tục 17
Hình 1.4. Hình ảnh kim phá bao 26G 18
Hình 1.5. Hình ảnh xé bao bằng kim 26G 19
Hình 1.6. Hình ảnh kỹ thuật Horizontal Chop 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Antonio S (2008). Microcoxial Surgery May Set New Standard. Cataract and Refractive Surgery Today Europe.
2. Khúc Thị Nhụn (2006). Nghiên cứu kỹ thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phối hợp đặt TTT qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
3. Đỗ Như Hơn và cộng sự (2011). Nhãn khoa tập 1, Nhà xuất bản y học, 106 – 110.
4. Zeng Y., Gao J (2015). Continuous Curvilinear Capsulorhexis in Cataract Surgery Using a Modified 3-Bend Cystotome. Journal of Ophthalmology.
5. Menapace R (2009). Mini – and micro-incision cataract surger. European opthalmic review, 3(2), 52-57.
6. Đỗ Như Hơn và cộng sự (2011). Nhãn khoa tập 2, Nhà xuất bản y học, 190-191.
7. Nguyễn Hữu Quốc Nguyên, Tôn Thị Kim Thanh (2004). Phẫu thuật phaco nhập môn, Nhà xuất bản y học, 7-70, 73-246.
8. Buratto L. (1998). Phacoemulsification: Principes and Techniques. America, 6-7.
9. Piechocki M (2002). Quich chop technique safer for smaller pupils surgeons say. Ocular Surgery New U.S Edition.
10. Nagahara K.B (1999). Phaco chop- development and recent advances. Atlas of cataract Surgery, 98-109.
11. Chee S.P et al (2007). Management of the hard posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg, 33(9), 1509-14.
12. Đặng Ngọc Hoàng (2012). Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Dick H.B. et al (2000). Inflammation after sclerocorneal versus clear corneal tunnel phacoemulsification. Ophthalmology, 107(2), 241-247.
14. I. Howard Fine (2006). Profiles of clear corneal cataract incisions construction devices and architecture. Eyeworld.
15. Yao K. et al (2011). Clinical evaluation on the coaxial 1.8mm microincision cataract surgery. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 47(10), 903-907.
16. Đinh Thị Phương Thủy (2013). Đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
17. Samuel Masket (2007). Micro-Incision: Advantages and New Instrumentation. J Cataract & Refractive surgery today.
18. Kim E.C (2011). Microincision versus small-incision coaxial cataract surgery using different power modes for hard nuclear cataract. J Cataract Refract Surg, 37(10), 1799-1805.
19. Ilavska M and Kados L (2010). Phacoemulsification of mature and hard nuclear cataracts. Bratis Lek Listy, 111(2), 93-96.
20. Zeng M et al (2008). Torsional ultrasound modality for hard nucleus phacoemulsification cataract extraction, Br J Ophthalmol, 92(8),1092-1096.
21. Nguyễn Xuân Nguyên (1996). Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác, Nhà xuất bản y học.
22. Kim H.K. et al (2009). Decrease and conquer: Phacoemulsification technique for hard nuleus cataracts. J cataract Refract Surg, 35(10), 1655-1670.
23. Vanathi M. et al (2011). Crate-and-Chop technique for phacoemulsification of hard cataracts. J cataract Refract Surg, 27(5), 659-661.
24. Kim D.Y. et al (2012). Drill and chop: modified vertical chop technique for hard cataract. Ophthalmic Surgery Lasers & Imaging, 43(2), 169-172.
25. Nguyễn Quốc Toản (2002). So sánh kết quả đục thể thủy tinh nhân cứng bằng phương pháp phaco và ngoài bao, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TPHCM.
26. Nguyễn Đỗ Nguyên (2007). Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp phaco chop cải biên. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 11, 233-239.
27. Sing R., Vasavada A (1999). Surgical techniques for difficult cataracts. Curr Opin Ophthalmol, 10(1), 46-52.
28. Trần Phạm Duy, Nguyễn Thị Thanh Thủy (2012). Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể nâu đen bằng phaco xoay với kỹ thuật chẻ quanh lõi nhân cứng. Y học thực hành, 1, 71-74.
29. Vũ Anh Tuấn, Trương Tuyết Trinh, Đỗ Tấn (2002). Đánh giá độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật Phacoemulsification sử dụng đường hầm giác mạc 6mm. Nội san nhãn khoa, 8.
30. Gohill J. et al (2008). Pearls and practical tips on astigmatism. In association with Ophthalmology Times Europe.
31. Nguyễn Quốc Toản (2012). Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong điều trị đục thể thủy tinh tuổi già, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
32. Sing H.R., Vasavada A.R., Janaswamy G. (2001). Phacoemulsification of brunescent and black cataract. J Cataract Refract Surg, 27(11), 1762-1769.
33. Melles R.J. (1999). Trypan blue capsule staining to visualizethe capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 25(1), 7–9.
34. Merriam J.C et al (2003). The effect of incisions for cataract on corneal curvature. Ophthalmology, 110(9), 1807-1813.
35. Wang J. et al (2009). The effect of micro-incision and small-incision coaxial phaco-emulsification on corneal astigmatism. Clin Experiment Ophthalmol, 37(7), 664-669.
36. Leonardo M (2009). Sub-2mm Versus 2.2-mm Microincision Coaxial Cataract Surgery. Cataract and Refractive Surgery Today Europe.
37. Michael Colvard D (2012). Compliated catarat cases phacoemulsification of the rock hard cataract. New and opinin.
38. A Assaf and AM EL-Moatassem Kotb (2007). Feasibility of bimanual microincision phacoemulsification in hard cataracts. Eye, 21, 807-811.
39. Hollick E.J. et al (1999). The effect of capsulorhexis size on posterior capsular opacification: one-year results of a randomized prospective trial, 128(3), 271-279.
40. Ma S et al (2003). Combining application burst and occlude mode in the treatment of hard nucleus cataract during phacoemulisification, 19(2), 101-103.
41. Li S.W. et al (2007). Peripheral radial chop technique for phacoemulsification of hard cataracts. Chin Med J, 120(4), 284-286.
42. Nataloni R (2004). Quich chop phaco: Impale nucleus,apply pressure and separate and repeat. Clin Surg Ophthalmol.
43. Zheng D., Liu Y (1998). Observation of complications at the operative and early postoperative stages of phacoemulsification, American Journal of Ophthalmology, 14(2), 104-105.
44. Lixia L., Haotian L (2012). Clinical Evaluation of Three Incision Size- Dependent Phacoemulsification Systems. American Journal of Ophthalmology, 11, 831-839.
45. Mannes K (2001). Reduction in IOP after clear corneal phacoemulsification in normal patients. Bull Soc Ophtalmol, 282, 19-23.
46. Behrens A et al (2008). Dynamics of small-incision clear cornea wounds after phacoemulsification surgery using optical coherence tomography in the early postoperative period. J Cataract Refract Surg, 24(1), 46-49.
47. Devgan U (2011). Dense brunescent cataracts present surgical challenges. Ocular Surgery News U.S. Edition.
48. David F.C. (2015). Ten Strategies for the Rock-Hard Nucleus. EyeNet Magazine.
49. Watkins L.A (2000). Phaco chop is faster than divide and conques and there is no time – consuming sculpting involved. Ocular surgery news.
50. Aleen D (2007). Cataract Surgical Techniques and evalution of the safety and potential dangers associated with broad phaco technique categories. Cataract & Refractive surgery today Europe, 32-35.
51. Spalton D.J. (2001). Complications of cataract surgery. Association of Optometrists, 28-33.
52. Praina N.V et al (2000). The madurai intraocular lens study IV: posterior capsule opacification. Am J Ophthalmol, 130(3), 304- 309