Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser

Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser.Sỏi đường bài xuất là bệnh lý khá phổ biến chiếm 40% – 60% trong số các bệnh lý về tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm [1]. Sỏi đài, bể thận và niệu quản gây ra nhiều biến chứng và những tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu do tắc nghẽn đường bài xuất và nhiễm khuan. Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi tiết niệu cả về nội khoa và ngoại khoa đã có nhiều tiến bộ đạt đến chuan mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đời.

Trong số đó, tán sỏi đài bể thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy: PCNL) (TSĐBTQD) là một biện pháp rất hiệu quả để loại bỏ các sỏi lớn của đài bể thận và niệu quản đoạn cao [2]. Đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu bằng cách tạo một đường hầm qua da vào đài bể thận bằng một kim chọc sau đó nong giãn đường hầm này dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu âm, qua đó ống nội soi tán sỏi bằng tia laser sẽ được đưa vào bể thận để phá vỡ và lấy sỏi. Việc tạo và nong đường hầm là bước quan trọng nhất, quyết định hiệu quả của điều trị [3]. Ở Mỹ và các nước Phương Tây cũng như một số cơ    sở    ngoại    khoa    lớn    ở    Việt    Nam    như    bệnh    viện    Việt    Đức,    bệnh    viện
Trung ương quân đội 108 màn huỳnh quang được sử dụng chủ yếu để hướng dẫn trong bước này, tuy nhiên một trong những nhược điểm lớn của việc sử dụng màn    huỳnh    quang    hướng    dẫn    là những    nguy    cơ    nhiễm tia    xạ    đối    với
nhân viên y tế trong cuộc mổ cũng như bệnh nhân. Để khắc phục nhược điểm này, siêu âm bước đầu được dùng hướng dẫn chọc dò tạo và nong giãn đường dẫn trong lấy sỏi qua da ở một vài bệnh viện và đã cho thấy được nhiều ưu điểm. Siêu âm không chỉ là phương pháp không gây nhiễm xạ mà còn cung cấp những thông tin về hình ảnh của các tạng lân cận thận như gan, lách, các quai ruột tạo thuận lợi cho việc chọc; do đặc tính không nhiễm xạ, siêu âm được dùng cho những đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai hoặc trẻ em.
Những nghiên cứu đã công bố trên thế giới đã cho thấy tính an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp cũng như hiệu quả lấy sỏi cao hạn chế số lần chọc vào bể thận. Ở Việt Nam hiện có nhiều cơ sở ngoại khoa đưa siêu âm vào hướng dẫn tạo đường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da. Vì những lý do trên đây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser” với mục tiêu:
1.     Mô tả đặc điểm hình ảnh nhóm sỏi tiết niệu có chỉ định tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser.
2.     Đánh giá kết quả của dùng siêu âm hướng dẫn để tạo và nong đường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………. 3
1.2. ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO
BỂ THẬN ……………………………………………………………………………….. 3
1.2.1. Giải phẫu thận …………………………………………………………………… 4
1.2.2 Thành bụng sau hay phần ngoài thận của đường chọc. ……………. 10
1.3. BỆNH LÝ SỎI THẬN ……………………………………………………………… 12
1.3.1 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của thận có sỏi………………………. 12
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận…………………………………… 13
1.3.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp TSĐBTQD ……………………. 16
1.4. TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO ĐÀI BỂ THẬN…………………… 17
1.4.1. Dùng siêu âm hướng dẫn …………………………………………………… 17
1.4.2. Dùng màn huỳnh quang hướng dẫn …………………………………….. 18
1.5. QUY TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM……………………………………………………………………………….. 19
1.5.1. Kích thước đường nong ……………………………………………………. 19
1.5.2. Vị trí chọc ………………………………………………………………………. 20
1.5.3. Các loại ống nong ……………………………………………………………. 21
1.6. BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN ……….. 22
1.6.1. Chảy máu ……………………………………………………………………….. 22
1.6.2. Tổn thương các tạng lân cận ……………………………………………… 23
1.6.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu / nhiễm khuẩn huyết. ………………… 23
1.6.4. Tổn thương đài bể thận ……………………………………………………… 24
1.6.5. Suy thận………………………………………………………………………….. 24
1.6.6. Tắc mạch ………………………………………………………………………… 24
1.6.7 Tử vong …………………………………………………………………………… 25CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………….. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân…………………………………………….. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 27
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………….. 27
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………… 27
2.2.4. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu…………………………………… 29
2.2.5. Quy trình chọc và nong giãn………………………………………………. 30
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………….. 35
2.2.7. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………… 37
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2.9. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………. 38
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………… 39
CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU………………………………………….. 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………….. 40
3.1.1. Phân bố tuổi giới………………………………………………………………. 40
3.1.2. BMI……………………………………………………………………………….. 40
3.1.3. Tiền sử sỏi thận ……………………………………………………………….. 41
3.1.4. Tiền sử bệnh nội khoa……………………………………………………….. 42
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SỎI TIẾT NIỆU …………………………………… 42
3.2.1. Thận có sỏi ……………………………………………………………………… 43
3.2.2. Dạng sỏi …………………………………………………………………………. 43
3.2.3. Vị trí sỏi………………………………………………………………………….. 44
3.2.4. Số lượng sỏi…………………………………………………………………….. 44
3.2.5. Kích thước của sỏi ……………………………………………………………. 44
3.2.6. Dày nhu mô thận ……………………………………………………………… 45
3.2.7. Bất thường giải phẫu…………………………………………………………. 46
3.2.8. Mức độ ứ nước đài bể thận ………………………………………………… 463.3. KẾT QUẢ CHỌC VÀ NONG GIÃN ĐƯỜNG HẦM……………………. 46
3.3.1. Thận bên chọc …………………………………………………………………. 46
3.3.2. Đặt ống thông niệu quản lên bể thận……………………………………. 47
3.3.3. Vị trí chọc:………………………………………………………………………. 47
3.3.4. Số lần chọc thận trung bình ……………………………………………….. 47
3.3.5. Thời gian chọc và nong giãn trung bình……………………………….. 49
3.3.6. Thay đổi Creatinin huyết thanh trước và sau tán……………………. 49
3.3.7. Thay đổi hematocrit trước và sau tán sỏi………………………………. 49
3.3.8. Biến chứng: …………………………………………………………………….. 50
3.3.9 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu trong
TSĐBTQD……………………………………………………………………… 52
3.4. KẾT QUẢ TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA …………………………… 53
3.4.1. Tình trạng sỏi sau tán đài bể thận qua da ……………………………… 53
3.4.2. Thời gian nằm viện trung bình sau tán sỏi ……………………………. 53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 54
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………… 54
4.1.1. Tuổi và giới …………………………………………………………………….. 54
4.1.2. BMI……………………………………………………………………………….. 54
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. …………….. 56
4.2. Quy trình chọc và nong tạo đường hầm trong TSĐBTQD dưới hướng
dẫn của siêu âm……………………………………………………………………….. 59
4.2.1. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật ……………………………………….. 59
4.2.2. Kết quả chọc và nong giãn dưới hướng dẫn của siêu âm…………. 61
4.3. Đánh giá kết quả TSĐBTQD……………………………………………………… 63
4.3.1. Kết quả tán sỏi…………………………………………………………………. 63
4.3.2. Đánh giá các biến chứng của tán sỏi đài và bể thận qua da. …….. 64
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tiền sử sỏi thận ………………………………………………………………….. 41
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nội khoa …………………………………………………………. 42
Bảng 3.3 Kích thước của sỏi………………………………………………………………. 45
Bảng 3.4 Vị trí chọc thận…………………………………………………………………… 47
Bảng 3.5 Liên quan giữa BMI với số lần chọc thận……………………………….. 48
Bảng 3.6 Liên quan giữa mức độ ứ nước đài bể thận với số lần chọc thận…. 48
Bảng 3.7 Thay đổi Creatinin huyết thanh trước và sau tán sỏi …………………. 49
Bảng 3.8 Thay đổi hematocrit trước và sau tán sỏi ………………………………… 49
Bảng 3.9 Biến chứng trong quá trình nong tạo đường hầm……………………… 50
Bảng 3.10 Yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu trong TSĐBTQD… 52