Áp dụng thang điểm Sledai trong tiên lượng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

Luận văn thạc sĩ y học Áp dụng thang điểm Sledai trong tiên lượng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai. Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) SLE (Systemic Lupus Erythematosus) là một bệnh tự miễn mãn tính, gặp ở mọi đối tượng, chưa rõ nguyên nhân và thường diễn biến trong thời gian dài[1],[3],[5],[7],[28],[31]. Đặc trưng của bệnh là những đợt nặng lên và thuyên giảm diễn ra thất thường với dấu hiệu lâm sàng khác nhau, khó phát hiện. Bệnh có thể dẫn đến tử vong do các đợt cấp gây tổn thương đến các cơ quan như: thần kinh, tim mạch, hô hấp…[10].[16],[73]. Đáng lo ngại nhất là đến nay bệnh vẫn chưa có thuốc chữa khỏi, thời gian sống của bệnh nhân ngắn từ khi phát hiện bệnh [6],[87].
Trên thế giới cách đây vài thế ki, bệnh đã được phát hiện và nghiên cứu trên nhiều đối tượng khác nhau. Những con số tử vong lên đến báo động chiếm 50%, tiêu tốn nhiều tiền bạc và ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe của người dân [58]. Bệnh có thể gặp ở hầu hết các đối tượng và mọi độ tuổi khác nhau, nhưng phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ từ 15-50 tuổi chiếm 90% số ca mắc bệnh [7],[10],[12],[14],[18],[19]. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, việc điều trị bệnh đến nay đã thu được nhiều kết quả khả quan. Số người tửvong chỉ còn khoảng 10% do được sử dụng các loại thuốc Corticoide và ức chế miến dịch khác[8],[25],[28].

Ở Việt Nam, từ năm 1970 LBĐHT đã được đề cập và quan tâm, với đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống Collagen bởi tỉ lệ gặp là 60%, bằng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nổi bật là các tổn thương đa dạng ở các cơ quan [5].[19]. Số bệnh nhân đến khám và điều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lượng tăng lên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trường hợp điều trị nội trú với 400-500 người mỗi năm [8].

Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lượng bệnh nhân đến cấp cứu và điều trị thường biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thương nặng ở nhiều tạng như thần kinh, hô hấp, tiết niệu… với nguy cơ tử vong cao. Thái độ điều trị như thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùng corticoide liều thông thường. Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho các bác sĩ điều trị. Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?.
Năm 1993 Trường Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính ưu việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT.
Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHT thấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong.
Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khác đánh giá mức độ hoạt động của LBĐHT như: LAI, LACC, SLAM, BILAG…[44],[45],[86]. Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục đích đánh giá được toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các bác sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn.
Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy có nhiều ưu điểm đó là nó đánh giá bệnh nhân toàn diện dựa trên đánh giá của chín hệ thống cơ quan của cơ thể: Thần kinh, tâm thần, hệ mạch, thận, Và hơn nữa nó đánh giá được bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá 24 giờ sau vào viện.
Để góp phần đánh giá tổn thương giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp có hiệu quả. Đề tài này thực hiện với mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đến cấp cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai..
2. Áp dụng thang điểm SLEDAI trong tiên lượng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Nguyễn Năng An: ―Đại cƣơng các bệnh dị ứng‖ Bách khoa thƣ bệnh
học tập 1. Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam
1991, trang 31-38.
2. Nguyễn Năng An, Lê văn Khang, Nguyễn Bích Ngọc: Những căn cứ
lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện sớm Lupus ban đỏ hệ thống”.
Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch mai 1999-2000 tập 2,
trang 483- 489.
3. Trần Ngọc Ân: Lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh học nội khoa tập 2,
NXB Y học 1998, trang 295-331.
4. Bài giảng sinh lý bệnh học (2005), ―Sinh lý bệnh vi tuần hoàn, cơ
quan tạo máu, cơ quan hô hấp, tuần hoàn và bệnh thận‖. Nhà xuất bản
y học – Hà Nội 2005; trang 78-88; 124-156; 181-191.
5. Bộ môn nội Trƣờng ĐHY Hà nội, Bệnh học nội khoa tập II, trang 291-307.
6. Đào Văn Chinh, Nguyễn Quốc Tuấn: ―Biểu hiện tim mạch trong bệnh
lupus ban đỏ hệ thống”. Tạp chí nội khoa số 3 năm 1998- Hội Nội
khoa Việt Nam trang 24-31.
7. Đào Văn Chinh, Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Văn Thức (2000), Bệnh
Lupus ban đỏ bệ thống, Nhà xuất bản Y học, trang 39-68.
8. Nguyễn công Chiến (2006), “Đánh giá hiệu quả điều trị bằng
Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch ngắn ngày kết hợp prednisolon
đường uống trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống”. Luận văn tốt
nghiệp thạc sỹ y học chuyên ngành dị ứng miễn dịch lâm sàng. Đại
học y Hà Nội. Trang 3-31.9. Đỗ Kháng Chiến (1988), ―Những kết quả bước đầu nghiên cứu một số
đặc điểm lâm sàng trong viêm cầu thận Lupus”. Luận án phó tiến sỹ y
học, chuyên nghành nội khoa năm 1988, trang 34-42.
10. Lê kinh Duệ (2000), ―Bệnh lupus ban đỏ – Bách khoa thư bệnh học”.
NXB từ điển bách khoa Hà Nội 2000, tập 3.
11. Hoàng Nguyên Dực (1976), Tìm cách xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh lupus ban đỏ rải rác ở Việt Nam, Luận án CK2-CN nội Đại học
Y Hà Nội.
12. Phan Quang Đoàn ( 2002), ―Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng bệnh SLE‖, Tạp chí y học thực hành, số 5 tập 423.
13. Lê thị Thuý Hải (1997), “Góp phần nghiên cứu chức năng tâm thu và
tâm trương của thất trái ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống bằng
phương pháp siêu âm doopler tim”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa II chuyên ngành dị ứng miễn dịch lâm sàng-Đại học y hà
Nội, Trang 3-39.
14. Vi Thị Minh Hằng (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các
hình thái tổn thương phổi, màng phổi trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, chuyên ngành
DƢ-MDLS. Đại học Y Hà Nội, trang 3-75.
15. Giang Nghiêu Hồ (2004), ―Chẩn đoán và phòng trị bệnh lupus ban đỏ
hệ thống”. NXB Y học.
16. Y học chuyên ngành Dị ứng-miễn dịch lâm sàng, trƣờng Đại học Y
Hà Nội, trang 3-23.17. Khoa y tế công cộng, trƣờng đại học Y Hà Nội (2006) ―Phƣơng pháp
nghiên cứu khoa học trong y học và trong sức khoẻ cộng đồng‖. Nhà
xuất bản y học, Hà Nội 2006, trang 66-71; 112.
18. Đỗ Trƣơng Thanh Lan (2006), ―Lupus ban đỏ hệ thống‖ Bài giảng dị
ứng miễn dịch lâm sàng. Trƣờng Đại học y Hà Nội, NXB Y học 2006,
trang 94.
19. –
, trang 174-186.
20. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2008), ―Lupus ban đỏ hệ thống‖. Bài giảng
bệnh học nội khoa, tập 2, NXB y học, trƣờng Đại học Y Hà Nội, trang
355-366.
21. Nguyễn Thị Bích Ngọc(1999): “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa dị ứng
miễn dịch lâm sàng trong 3 năm 1996-1998”. Luận văn tốt nghiệp bác
sỹ chuyên khoa II, chuyên nghành dị ứng miễn dịch lâm sàng, trƣờng
Đại học Y Hà Nội, Trang 25-41.
22. Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Vinh Hà (1992), “Một số thay đổi miễn dịch
tế bào ở bệnh nhân lupus ban đỏ cấp và bán cấp‖. Tạp chí nội khoa số
2-1992- Hội nội khoa Việt Nam, trang 23-26.
23. Nguyễn Xuân Sơn (1995), ―Nghiên cứu lâm sàng và điều trị bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện đa khoa Việt Tiệp (Hải Phòng) từ
năm 1975-1994‖. Luận án phó tiến sỹ khoa học y dƣợc. chuyên
nghành da liễu, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
24. Nguyễn Quốc Tuấn (1991). “Góp phần nghiên cứu các kháng thể
kháng chuỗi kép DNA, các thành phần kháng nguyên nhân và mối
liên quan của chúng với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống”. Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành Dị ứng-Miễn
dịch lâm sàng, trƣờng Đại học Y Hà Nội, trang 40-46.25. Phạm Huy Thông (2004) ―Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều
trị Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng bệnh
viện Bạch Mai – 2003”. Luận văn thạc sỹ y học, chuyên nghành Dị
ứng-Miễn dịch lâm sàng, Trƣờng Đại học Y Hà Nội

MỤC LỤC
……………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………….3
1.1. Những vấn đề cơ bản về bệnh lupus ban đỏ hệ thống ………………………3
1.1.1Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh lupus ban đỏ hệ thống …………3
1.1.2Sinh lý bệnh học LBĐHT………………………………………………………..4
1.1.3 Biến đổi bệnh lý của các cơ quan nội tạng trong LBĐHT ………..9
1.2 Triệu chứng lâm sàng của LBĐHT ……………………………………………….17
1.2.1 Triệu chứng ban đầu …………………………………………………………….17
1.2.2 Biểu hiện thời kỳ toàn phát …………………………………………………..17
1.3 Triệu chứng cận lâm sàng …………………………………………………………….23
1.3.1 Các xét nghiệm không đặc hiệu. ……………………………………………23
1.3.2 Các xét nghiệm đặc hiệu ………………………………………………………23
1.3.3 Các xét nghiệm khác …………………………………………………………………24
1.4 Chẩn đoán LBĐHT……………………………………………………………………..24
1.5 Đánh giá độ nặng của LBĐHT ……………………………………………………..26
1.6 Điều trị LBĐHT…………………………………………………………………………..31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………..33
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………………………..34
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………….34
2.1.2. Đối tƣợng loại trừ ……………………………………………………………….34
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………………………34
2.2.1. Phƣơng pháp: ……………………………………………………………………..34
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………………………………..34
2.3 Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….37
2.4 Phƣơng pháp thu thập thông tin …………………………………………………….372.4.1 Mẫu bệnh án nghiên cứu. ……………………………………………………..37
2.4.2 Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………37
2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu…………………………………………………………….39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….41
3.1.Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân LBĐHT …………………………………………41
3.1.1 Tiến triển bệnh …………………………………………………………………….41
…………………………………………………………………………….42
3.1.3. Nghề nghiệp ……………………………………………………………………….44
3.1.4 Diễn biến bệnh theo giới tính………………………………………………..45
3.1.5 Tiền sử ………………………………………………………………………………..45
3.2. Lý do vào viện ……………………………………………………………………………46
3.3. Biểu hiện các triệu chứng lâm sàng theo ARC 1997………………………47
3.4. Tổn thƣơng tại các cơ quan………………………………………………………….48
3.5. Biểu hiện tổn thƣơng theo bảng điển SLEDAI ………………………………51
3.5.1. Điểm SLEDAI và đợt cấp ……………………………………………………52
3.5.2 Giá trị của thang điểm SLEDAI trong chẩn đoán đợt cấp………..53
3.5.3 Điểm SLEDAI và điểm APACHE 2 ……………………………………..54
3.5.4 Giá trị của thang điểm SLEDAI trong tiên lƣợng điều trị………..55
3.5.5 Liên quan giữa Điểm SLEDAI và kết quả điều trị ………………….56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………..57
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào
cấp cứu ………………………………………………………………………………………..57
4.1.1 Giới tính …………………………………………………………………………….57
4.1.2 Tuổi…………………………………………………………………………………….57
4.1.3 Nghề nghiệp ………………………………………………………………………..58
4.1.4 Tiền sử bệnh tật……………………………………………………………………59
ý do vào viện …………………………………………………………………….594.2 Về biểu hiện bệnh lý ở các hệ thống cơ quan …………………………………60
4.3 Bàn về các đặc điểm lâm sàng theo ARC 1997 ………………………………64
4.4 Bàn về các tổn thƣơng theo bảng điểm SLEDAI……………………………65
. ……………………………………………………………………………….67
4.4.1 SLEDAI và chẩn đoán đợt cấp………………………………………………67
4.4.2 SLEDAI và tiên lƣợng………………………………………………………….67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………….68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiến triển bệnh …………………………………………………………………41
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới tính ……………………………………………42
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp …………………………………………………44
Bảng 3.4: Tỉ lệ diễn biến bệnh theo giới tính ……………………………………..45
Bảng 3.5: Tiền sử mắc các bệnh mãn tính………………………………………….45
Bảng 3.6: Lý do vào viện …………………………………………………………………46
Bảng 3.7: Tỉ lệ biểu hiện triệu chứng theo ACR 1997 ………………………..47
Bảng 3.8: Biểu hiện tổn thƣơng nội tạng……………………………………………48
Bảng 3.9: Biểu hiện lâm sàng theo bảng điểm SLEDAI ……………………..51
Bảng 3.10: Liên quan giữa điểm SLEDAI và đợt cấp của LBĐHT ……….52
Bảng 3.11: Kết quả điều trị ………………………………………………………………..55
Bảng 3.12: Liên quan giữa điểm SLEDAI và kết quả điều trị ……………….56DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ theo tiến triển bệnh ………………………………………………….41
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh phân bố theo giới tính ……………………………….43
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ theo nhóm tuổi …………………43
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ mắc bệnh phân bố theo nghề nghiệp …………………………44
Biểu đồ 3.5: Tổn thƣơng tạng trong LBĐHT………………………………………..5