BÀI GIẢNG SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH 

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH 
TS. BS. PHẠM MINH TUẤN
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội 

LINK DOWNLOAD Ở CUỐI BÀI

Lưu ý: Trước khi dùng vận mạch phải đảm bảo thể tích trong lòng mạch đủ.

Ba tình huống dùng vận mạch hay gặp.

*Dùng vận mạch điều trị sốc trong nhồi máu cơ tim phải theo thứ tự như sau:
01: Khi HA tâm thu còn = 90mmHg => thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn chặn tụt huyết áp. 
02: Khi HA tâm thu = 70-90 mmHg => Thì nên dùng Dopamin để nâng HA 
03: Khi HA tâm thu < 70 mmHg => Thì dùng Noradrenalin để nâng HA

*Dùng vận mạch điều trị sốc trong choáng nhiễm trùng từng bước như sau: 
01.Dopamin khởi đầu liều thấp từ 05 mcg/kg/phút –> tăng đến 20 mcg/kg/phút 
02.Nếu Dopamin đã tăng đến 20 mcg/kg/phút mà HA tâm thu còn < 90 mmHg => Phối hợp thêm Noradrenalin. 
03.Nếu Dopamin trong khoảng < 20 mcg/kg/phút và HA tâm thu ở mức mong muốn, nhưng nhịp tim nhanh > 130 l/phút => phối hợp thêm Noradrenalin.

Công thức phối hợp như sau: 
+Dopamin = 2-5 mcg/kg/phút 
+Noradrenalin = 0.01-1.6 mcg/kg/phút

1. Khi Dopa đã dùng đến trên 20mcg/kg/ph mà HATT vẫn k như mong muốn, mình có thể dừng Dopa mà chuyển sang Nor được k? Hay cần phối hợp, nếu phối hợp thì lợi điểm ra sao so với Nor đơn thuần ?

2. Khi phối hợp, ta phải giảm ngược lại liều Dopa cho đến liều tối thiểu? (như công thức phối hợp). nhiều tài liệu, người ta cho rằng Dopa ở liều này có tác dụng giãn mạch mạnh nhất (đồng vận thụ thể alpha 2), trong khi đó, Nor lại có tác động ưu thế trên mạch máu (tức là co mạch, đồng vận alpha 1), như vậy, theo như lý thuyết thì việc phối hợp có phù hợp hay không?

3. Có thể phối hợp Dopa và Dobu trước được k ?

4. Khi Dopa < 20 mcg/kg/ph mà HATT đủ, nhịp nhanh > 130 l/p, tại sao mình không dùng các loại thuốc gây chậm nhịp (VD: Ức chế beta liều thấp) mà lại phối hợp với Nor?

1. Khi Dopa đã dùng đến trên 20mcg/kg/ph mà HATT vẫn k như mong muốn, mình có thể dừng Dopa mà chuyển sang Nor được k? Hay cần phối hợp, nếu phối hợp thì lợi điểm ra sao so với Nor đơn thuần ? 
Không nên ngưng Dopamin. 
Nên phối hợp Dopamin + Noradrenalin để có lợi: 
+ Noradrenalin => co mạch ngoại biên => nâng HA. 
+ Dopamin liều thận => dãn mạch thận => tăng lượng máu đến thận => có thể ngừa được suy thận do co mạch của Noradrenalin. 
2. Khi phối hợp, ta phải giảm ngược lại liều Dopa cho đến liều tối thiểu? (như công thức phối hợp). nhiều tài liệu, người ta cho rằng Dopa ở liều này có tác dụng giãn mạch mạnh nhất (đồng vận thụ thể alpha 2), trong khi đó, Nor lại có tác động ưu thế trên mạch máu (tức là co mạch, đồng vận alpha 1), như vậy, theo như lý thuyết thì việc phối hợp có phù hợp hay không? 
Dopamin và Noradrenalin tác dụng rất nhanh => không cần giảm từ từ, nhưng phải đảm bảo bắt đầu dùng Noradrenalin thì mới giảm liều Dopamin. 
Dopamin liều thấp gây giãn mạch thận và mạc treo ruột. Do đó, dopamin làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng lọc cầu thận, nước tiểu và bài tiết natri. Tác dụng này thông qua kích thích trực tiếp đến các thụ thể dopamin ở hệ mạch thận và mạc treo ruột.
=> Phối hợp như vậy là phù hợp. ( không thấy nhắc đến “đồng vận thụ thể alpha 2” mà nhắc đến “đồng vận thụ thể Dopamin”).

3. Có thể phối hợp Dopa và Dobu trước được k ? 
Không. 
Có thể nói Dobutamin không giúp được gì trong việc nâng huyết áp cho bệnh nhân. Ngay cả trong trường hợp NMCT cấp cũng chỉ dùng Dobutamin khi huyết áp = 90 mmHg, để ngăn ngừa tụt HA. 
4. Khi Dopa < 20 mcg/kg/ph mà HATT đủ, nhịp nhanh > 130 l/p, tại sao mình không dùng các loại thuốc gây chậm nhịp (VD: Ức chế beta liều thấp) mà lại phối hợp với Nor? 
Không lẽ: kích thích cho tăng nhịp rồi lại dùng thuốc ức chế cho giảm nhịp. 
Dopamin liều cao => tăng nhịp tim. 
Noradrenalin => chỉ tác dụng ngoại biên, không tác dụng tại tim (nút xoang) => không làm tăng nhịp tim. 
Vậy sao không phối hợp với Noradrenalin và giảm liều Dopamin => tránh được tình trạng nhịp nhanh. 
VD 01 trường hợp dùng Dopamin

Khi dùng Dopamin thì pha như sau:

Dopamin 0.2g/10ml
Natriclorua 0.9% 40ml

Dung dịch sau pha này là 50ml, mỗi 01ml dung dịch này có 04 mg (=4000mcg) Dopamin. [200mg/50ml].

Với mục đích dùng Dopamin liều 05 mcg/kg/phút, thì phải bơm tự động bao nhiêu ml/giờ.? [máy bơm tự động duy nhất chỉ cho phép chỉnh số ml/giờ].

== 01kg ==== cần 05mcg/phút 
=> 50kg ==== cần 250mcg/phút

== BN 50kg, 01 phút === cần 250mcg 
=> BN 50kg, 60 phút === cần 15000mcg

== 4000mcg === 01ml 
=> 15000mcg == 3.75 ml

Vậy phải bơm tự động 3.75 ml/giờ, ở người 50kg, thì đạt được liều 05mcg/kg/phút.

Đơn giản mà cũng không đơn giản. 
Cũng cần đến vài phép toán nhân chia.

1. 
khi nói trong choáng nhiễm khuẩn, có thể phối hợp thêm Noradrenaline khi liều Dopamine đạt đến 20mcg/kg/phút mà HA vẫn thấp. Tuy nhiên, các bạn có thể vẫn còn thắc mắc tại sao…
Vì vậy phải nói về choáng và thuốc men một chút trước khi nói đến cách chọn lựa, phối hợp thuốc vận mạch (vasopressor) và tăng co (positive inotrope) trong điều trị choáng nói chung và choáng nhiễm trùng nói riêng.

Choáng là gì?

Choáng là một tình trạng sinh lý bệnh được đặc trưng bởi sự giảm tưới máu mô trầm trọng ở mức độ toàn cơ thể đưa đến giảm cung cấp oxy mô. Hậu quả của sự giảm tưới máu mô ban đầu có thể hồi phục, nhưng nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy tế bào toàn thân và rối loạn các quá trình sinh hóa thiết yếu. Những bất thường này nhanh chóng trở nên không hồi phục và cuối cùng làm chết tế bào, tổn thương cơ quan đích, rối loạn đa cơ quan và tử vong.

Biểu hiện chung của choáng trên lâm sàng là tụt huyết áp và giảm tưới máu các cơ quan quan trọng.

Tiền tải (thể tích trong lòng mạch), hậu tải (sức cản mạch máu cơ thể) và cung lượng tim là những khái niệm quan trọng để phân biệt các loại choáng. Choáng được phân chia thành ba loại: choáng tim, choáng giảm thể tích và choáng phân bố; mỗi loại được đặc trưng bởi sự rối loạn sinh lý nguyên phát khác nhau.

Trong choáng giảm thể tích, rối loạn nguyên phát là giảm tiền tải, làm cho cung lượng tim bị giảm theo, cơ thể đáp ứng lại bằng cách co mạch ngọai biên (tăng hậu tải). Như vậy trong choáng giảm thể tích, đã có hiện tượng co mạch ngoại biên bù trừ thứ phát nhưng nó cũng không thể duy trì được huyết áp. Do đó, điều trị quan trọng ban đầu trong choáng giảm thể tích là phải bồi hoàn thể tích đã mất chứ không phải dùng thuốc tăng co hay co mạch ngoại biên.

Trong choáng tim, rối loạn nguyên phát là giảm cung lượng tim, cơ thể đáp ứng bằng cách co mạch ngọai biên (tăng hậu tải) thông qua việc hoạt hóa hệ giao cảm và hệ RAA. Do đó, điều trị quan trọng ban đầu trong choáng tim là phải cải thiện cung lượng tim. Việc dùng thuốc gây co mạch ngoại biên (tăng hậu tải) có thể làm nặng hơn tình trạng choáng tim vì làm tăng gánh nặng cho tim đã suy.

Trong choáng phân bố (đại diện điển hình là choáng nhiễm trùng), rối loạn nguyên phát là giảm sức cản mạch máu cơ thể (dãn mạch ngoại biên, giảm hậu tải). Cơ thể đáp ứng bằng cách tăng chức năng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim để duy trì huyết áp. Ngoài ra, do hiện tượng tăng thấm thành mạch, có sự thoát dịch ra mô kẽ dịch làm giảm thế tích lòng mạch (giảm tiền tải). Vì vậy điều trị về mặt huyết động giai đoạn đầu trong choáng nhiễm trùng là bù dịch và dùng thuốc co mạch. Tuy nhiên trong giai đoạn muộn của choáng nhiễm trùng, có sự ức chế cơ tim trầm trọng từ các cytokine (như TNF, IL1, IL6), dẫn đến sự giảm cung lượng tim về mức bình thường hoặc dưới mức bình thường, khiến cho tình trạng hạ huyết áp trở nên khó điều chỉnh. Khi đó, có thể cần phải sử dụng thuốc tăng co để hỗ trợ thuốc co mạch duy trì huyết áp. Đây là cơ sở để phối hợp thuốc tăng co và co mạch trong giai đoạn muộn của choáng nhiễm trùng (thí dụ phối hợp Dobutamine và Noradrenalin).

Tuy choáng được phân loại như trên, điều quan trọng cũng cần lưu ý là trên thực tế trên lâm sàng bệnh nhân có thể có cùng một lúc nhiều loại choáng.

Đăc điểm của Dobutamine, Noradrenaline và Dopamine

Tóm tắt các thụ thể adrenergic:
o Thụ thể alpha có chủ yếu ở các mạch máu ngoại biên, gây co mạch, tăng sức cản mạch máu cơ thể, tăng huyết áp.
o Thụ thể beta 1 có chủ yếu ở tim, tăng sức co bóp cơ tim (positive inotrope), tăng tần số tim (positive chronotrope)
o Thụ thể beta 2 có chủ yếu ở cơ trơn thành phế quản, mạch máu, tử cung, gây dãn cơ phế quản, dãn cơ tử cung, dãn cơ trơn mạch máu làm giảm sức cản mạch máu

Noradrenaline tác động chủ yếu lên thụ thể alpha trong khi tác động lên beta 1 của nó không đáng kể. Vì vậy tác dụng chủ yếu của Noradrenaline là làm tăng sức cản mạch máu cơ thể, tăng huyết áp. Noradrenaline là thuốc chọn lựa cho những trường hợp tụt huyết áp do giảm sức cản mạch máu cơ thể (như choáng nhiễm trùng) khi thể tích tuần hoàn đã được bồi hoàn đầy đủ. Vì tác dụng beta 1 không đáng kể và gây tăng hậu tải nên Noradrenaline không phù hợp điều trị choáng tim.

Dobutamine tác dụng chủ yếu lên beta 1 nên có tác dụng tăng chức năng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim. Tác dụng beta 2 của dobutamine làm giảm sức cản mạch máu cơ thể, giảm hậu tải. Vì vậy dobutamine rất phù hợp để điều trị trường hợp suy tim do giảm chức năng co bóp cơ tim vì nó vừa làm tăng co vừa giảm hậu tải. Tuy nhiên, vì tác dụng beta 2 gây dãn mạch nên dobutamine không làm tăng huyết áp trung bình , có khi còn gây tụt huyết áp. Do đó, ngay cả trong choáng tim, khi huyết áp tâm thu quá thấp, người ta có thể vừa cho dobutamin vừa dùng noradrenaline liều thấp để tránh tụt huyết áp do dobutamine.

Dopamine có tác dụng thay đổi theo liều dùng, tuy liều cụ thể thì mỗi sách viết mỗi khác. Điều cần lưu ý là khi sử dụng liều tác dụng alpha thì dopamine vẫn tác động lên thủ thể beta và D. Như vậy, dopamine có thể là thuốc được lựa chọn trong choáng nhiễm trùng nhờ tác dụng alpha và beta của nó.

Sự chọn lựa thuốc vận mạch trong choáng nhiễm khuẩn

Hạ huyết áp trong choáng nhiễm khuẩn là do mất thể tích huyết tương vào trong mô kẽ, giảm trương lực mạch máu và ức chế cơ tim trong giai đoạn cuối.

Thuốc vận mạch/tăng co bóp tim được sử dụng điều trị hồi sức choáng nhiễm khuẩn chỉ khi đã bồi hoàn thể tích nội mạch đầy đủ mà bệnh nhân vẫn hạ huyết áp hoặc xuất hiện quá tải thể tích. Hiện nay chưa có những nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng rộng lớn để so sánh tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi sử dụng các thuốc vận mạch khác nhau, do đó chưa có những bằng chứng để xác định thuốc vận mạch này là ưu việt hơn thuốc kia. Tuy nhiên, quyết định nên chọn lựa loại thuốc vận mạch hoặc tăng co bóp tim thích hợp tùy thuộc vào mục tiêu điều trị về mặt huyết động

Noradrenaline hoặc Dopamine là thuốc vận mạch được lựa chọn để điều trị choáng nhiễm khuẩn chủ yếu nhờ tác dụng alpha của chúng. Dopamine được sử dụng nhiều trong hoàn cảnh Việt Nam vì rẻ tiền hơn nhiều so với Noradrenaline. Mặt khác tác dụng beta 1 của Dopamine cũng có ích cho bệnh nhân có kèm theo giảm chức năng co bóp cơ tim. Thực tế, đối với bệnh nhân choáng nhiễm trùng đơn thuần, có thể khởi đầu bằng Dopamine và Noradrenaline đều được.

Khi Dopamine đã dùng đến liều khoảng 20mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn thấp hoặc chưa đến liều đó mà tần số tim tăng lên khoảng 120 -130 lần/phút thì nên nghĩ đến việc dùng thêm Noradranaline hoặc chọn lựa cách phối hợp vận mạch/tăng co khác. Vì nếu tiếp tục tăng liều Dopamine thì nhịp tim sẽ tiếp tục tăng nhưng cung lượng tim và huyết áp không tăng tương ứng do giảm thể tích đổ đầy cuối tâm trương.

Trong trường hợp choáng nhiễm khuẩn “đơn giản”, Noradrenaline và Dopamine thường đủ để cải thiện huyết áp nhờ vào tác dụng chủ yếu alpha (co mạch) và tác dụng beta yếu hơn của chúng. Tuy nhiên trong trường hợp phức tạp hơn như choáng nhiễm khuẩn có kèm theo suy tim sung huyết (do TMCBCT), việc phối hợp Dobutamine và Noradrenaline có thể giúp điều chỉnh mục tiêu huyết động dễ dàng hơn.

Khi đó nên đặt ống thông động mạch phổi (PA catheter), qua đó có thể tính được áp suất bờ mao mạch phổi (wedge pressure), cung lượng tim (CO) và sức cản mạch máu cơ thể (SVR).
o Nếu cung lượng tim thấp có thể tăng liều Dobutamine
o Nếu sức cản mạch máu cơ thể (SVR) thấp có thể tăng liều Noradrenaline.

Vì lý do này, một số nơi không còn sử dụng dopamine cho choáng nhiễm khuẩn. Thay vào đó, người ta dùng Noradrenaline và phối hợp thêm Dobutmine khi cần tùy theo mục tiêu huyết động mong muốn.

Cho đến giờ vẫn chưa có nghiên cứu nào kết luận tính ưu việt của thuốc nào giữa Dopamine, Noradrenaline hoặc Noradrenaline/dobutamine trong điều trị chóang nhiễm khuẩn.

Điều trị thuốc vận mạch/tăng co bóp cần phải được đánh giá bằng các đáp ứng sinh lý (tăng lượng nước tiểu, tri giác cải thiện, giảm nồng độ lactate) vì tăng huyết áp đơn thuần không có nghĩa là thành công điều trị.

hy vọng với những gì đã trình bày, các bạn có thể hiểu vì sao Dobutamine được ưu chuộng trong tim mạch, trong khi Dopamine và Noradrenalin được sử dụng trong choáng nhiễm khuẩn, cũng như lý do của sự phối hợp Noradrenaline và Dobutamine.

DOWNLOAD BÀI GIẢNG TẠI ĐÂY : https://goo.gl/wBZwPi