BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP

I. Hành chính

1. Họ tên : Bùi Thị H Nữ 75 tuổi

2. Nghề nghiệp : Làm ruộng

3. Địa chỉ : Duy Tiên – Hà Nam

4. Ngày vào viện : 21/2/2012

5. Khi cần liên lạc với : 

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện : Đau nhiều khớp

2. Bệnh sử :

-Cách đây 1 năm, BN xuất hiện đau vùng thắt lưng , đau liên tục tăng lên khi về đêm cũng như thay đổi thời tiết, đau lan xuống cẳng chân và ngón chân không giảm khi nghỉ ngơi. BN uống thuốc Bắc nhiều đợt nhưng không đỡ. Một tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân thấy đau nhiều khớp, tính chất đau như trên theo trình tự : Khớp háng -> Khớp gối -> Cổ chân ; Khớp cổ tay -> Khớp bàn ngón, khớp đốt ngón -> Khuỷu -> Vai. Trong vòng 1 tuần trở lại đây, BN thấy các khớp đau nhiều kèm theo cứng khớp buổi sáng (thời gian dài nhất từ 1-2h), nặng mi mắt => BN được tiêm thuốc thắng vào khớp (không rõ thuốc) thấy hết nặng mi mắt nhưng không đỡ đau. BN đi lại khó khăn, không ngồi xổm được.BN ăn uống kém, gầy sút 2kg/1tháng nay. BN không sốt, không ho, đại tiểu tiện bình thường => vào viện.

-Tình trạng hiện tại : BN tỉnh, đau nhiều khớp (háng, gối, cổ chân ; khớp vai, khuỷu và bàn tay)

3. Tiền sử :

– Bản thân: Mổ chửa ngoài dạ con 1 lần

Tiền sử dị ứng : Không có

– Gia đình : Chưa phát hiện gì bất thường

4. Khám bệnh[B]

a. Toàn thân :

– BN tỉnh ,tiếp xúc tốt

– Thể trạng gầy

– Da ,niêm mạc :

+) da, niêm mạc hồng. Có ban đỏ ở mặt

– Tổ chức dưới da: không phù, không XHDD.

– Tuyến giáp không to

– Hạch ngoại vi : 

+) Hạch dưới hàm P, KT nhỏ, bề mặt nhắn, mật độ chắc, di động ,ấn ko đau.

– DHST : Mạch : yếu, 80l/phút HA : 110/70 mmHg Nhiệt độ : 37

b. Cơ quan :

– Cơ xương khớp :

+) Cột sống : Đau dọc CSTL từ L1->L5, ấn có điểm đau chói tại L1, L2 kèm theo đau khối cơ cạnh sống. Hạn chế vận động nhiều. CSTL tăng đường cong sinh lý khi nằm. 

+) Khớp háng : Đau khớp háng 2 bên , T > P.Hạn chế vận động ít, Lasségue :90o .

+) Khớp gối : Khớp gối nóng, đau 2 bên ko sưng, đỏ. Điểm đau tại 2 lồi cầu xương đùi và xương chày.Không hạn chế vận động. Bập bềnh xướng bánh chè(-), Bào gỗ(-), Rút ngăn kéo (-).Không có kén Baker.

+) Khớp cổ chân : Khớp đau,nóng nhưng ko sưng,đỏ. T >P

+) Khớp khuỷu : Khớp đau, nóng, đỏ 2 bên nhưng ko sưng.Ấn có điểm đau tại mỏm khuỷu, các lồi cầu và vùng cơ quanh khớp. Hạn chế vận động gấp nhiều hơn duỗi.

+) Khớp cổ tay : P: sưng, nóng, đỏ ,đau. T : đau nhưng ko nóng đỏ. Hạn chế vận động cả 2 khớp.

+) Khớp bàn tay : P: sưng ,nóng ,đỏ, đau các khớp bàn ngón, đốt ngón gần. T: đau các khớp trên nhưng ko nóng đỏ. Hạn chế vận động (nắm tay, đối chiếu)

+) Các khớp khác chưa phát hiện gì bất thường.

– Tim mạch :

+) Lồng ngực cân đối, ko sẹo mổ cũ, ko THBH, ko ổ đạp bất thường.

+) Không rung miu, chạm dội Bard (-). Mỏm tim LS V giữa đòn T.

+) Nhịp tim đều 80 ckp. T1,T2 rõ ; ko có tiếng thổi.

– Hô hấp : RRFN rõ, ko rale.

– Tiêu hóa :

+) Bụng mềm, ko THBH, sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn dài 15cm.

+) Gan, lách không sờ thấy.

+) Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).

– Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án 

BN nữ 75 tuổi nhập viện vì lý do đau nhiều khớp. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các TC, HC sau : 

– Đau nhiều khớp (CS, háng, gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, bàn tay) kiểu viêm. Cứng khớp buổi sáng > 1h.

– HCTM(-).

6. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm đa khớp – TD VKDT