BỆNH ÁN GAN MẬT-NGOẠI

I/ Hành chính:

1.Họ tên: Võ Thị T 2. Giới: Nữ 3.Tuổi: 55

4. Địa chỉ: Thôn 16- Nghi vạn- Nghi Lộc- Nghệ An.5. Dân tộc: Kinh

6. Nghề Nghiệp: Kế toán BV 7.Ngày vào viện: 4/3/2012

8. Khi cần liên hệ cho: Con trai: X X X

II/ Chuyên môn:

1.Lý do vào viện : Đau hạ sườn P

2.Tiền sử : Sỏi OMC cách đây 2 năm, điều trị nội tại nhà, đỡ giảm.

3.Bệnh sử :

a.Trước mổ :

Cách vào viện 6 ngày, BN xuất hiện đau HSP, đau âm ỉ, đau thành từng cơn k đều, có khi lên đến 4-5 tiếng, đau lan ra sau lưng, BN không có tư thế giảm đau. Sau đau ( k rõ thời gian) BN xuất hiện sốt, có cảm giác rét run. BN nôn nhiều, đặc biệt là sau ăn, nôn ra TĂ, dịch tiêu hóa, đi tiều vàng sẫm. BN không vàng da, k có biểu hiện ngứa, đại tiện bình thường => VĐ trong tình trạng : Tỉnh, M : 90, HA : 120/60. HSP, thượng vị ấn đau, không PƯ. SÂ : Giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi thấp OMC, sỏi gan, sỏi túi mật. Được chẩn đoán : Tắc mật cấp do sỏi OMC gan T, sỏi túi mật.

BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012

b.Trong mổ :

– Mổ phiên : 6/3/2012

– Gây mê : NKQ

– PTV : BS Nam

– PP PT : Cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt DL Kehr, NS đường mật trong mổ.

– Mô tả : ( khai thác thêm)

– Đặt 01 dẫn lưu dưới gan.

– Chẩn đoán sau mổ : Sỏi mật ( OMC+GT+TM)

c.Sau mổ :

– BN Tỉnh sau khi mổ 3h.

– Dẫn lưu:

+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml dịch mật xanh đậm, k mủ đục. Ngày 2,3 ( k khai thác được). Ngày 4 ra 400ml dịch mật xanh trong. Những ngày sau ra ít dịch.

+Dưới gan: Ngày 1 ra: 30ml dịch hồng trong, ngày 2: ra 70ml dịch hồng trong, những ngày sau ra ít dịch. Rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 6.

– BN đã trung tiện ngày thứ 4 sau mổ.

– BN chưa đại tiện, tiểu tiện ra nhiều, nước tiểu bình thường.

– BN k sốt.

* Hiện tại: 1. Đau nhẹ vết mổ.

2. BN K sốt.

3. Dẫn lưu ngày qua ra 150ml dịch mật vàng trong.

4. Ăn ngủ tốt.

4. Khám bệnh:

1. Toàn thân:

– Tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng Bình thường.

– Da niêm mạc hồng, k xuất huyết dưới da.

– DHST: Mạch: 80, HA: 120/70, T: 36.5

– BN tự thở.

– Không phù, tuyến giáp k to, hạch ngoại biên k sờ thấy.

2. Bộ phận:

a. Bụng:

– Cân đối, k trướng, di động đều theo nhịp thở, k u cục,k THBH, k xuất huyết.

Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm, vết mổ khô, băng thấm ít dịch. Dẫn lưu Kehr: chân dẫn lưu k sưng tấy, k thấy rò dịch ra.

– Bụng mềm, k đau, k phản ứng, ấn nhẹ vết mổ k ra dịch.

b. cơ quan khác: 

– Ngực cân đối, không u cục, k sẹo mổ, ấn vững, không đau.

– Tim đều, rõ.

– Phổi RRPN rõ 2 bên, không rale.

– Tứ chi không biến dạng, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt BÁ:

Bệnh nhân nữ, 55t, tiền sử Sỏi mật cách 2 năm, điều trị nội đỡ, v/v ngày 4/3 vì đau bụng vùng HSP. Được chẩn đoán: Tắc mật cấp so sỏi OMC. BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, DL Kehr, NS đường mật trong mổ.

Hiện tại, Hậu phẫu ngày thứ 6, thăm khám và hỏi bệnh thấy phát hiện các hội chứng- triệu chứng sau:

– BN Đã trung tiện ngày hậu phẫu thứ 4. Tiểu tiện ra nhiều nước, nước tiểu bt.

– Dẫn lưu:

+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml xanh trong, ngày 4 ra 400ml xanh trong, ngày sau ra ít dịch.

+ DL Dưới gan: đã rút ngày hậu phẫu thứ 6.

– K có HCNT

– K có HCTM

– BN chưa đại tiện.

=> Chẩn đoán sơ bộ: BN Hậu phẫu ngày thứ 6 BN cắt TM, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt Kehr, NS đường mật trong mổ diễn biến bình thường.

6. Cận lâm sàng:

* XN Vi Sinh: BN đã được lấy dịch mật trong mổ XN VS và làm KSĐ, Kết quả:

+ VK: Enterococus faceatis

+ KSĐ: Nhậy cảm(S): ampicilin, Amo+ Aclavilanic, vancomycin.

Kháng (I): clindamycin, erythromycin.

* XN Sinh Hóa:

– Bil TP: 13.8, Bil trực tiếp: 3.9

– GOT: 34, GPT: 22, Alb: 34

– Cre: 64, Ure: 1.8

– Amylase: 61, Calci: 2.2

* Đề xuất CLS:

– Chụp kehr

– Siêu Âm

– ERCP

– XQ chụp bụng không chuẩn bị.