BỆNH ÁN LÃO KHOA

: Hành chính

1: Họ và tên: Phạm Thị B. Nữ 57 tuổi

2: Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

3: Điạ chỉ: Nguyễn Trãi – Thanh Xuân – Hà Nội

4: Khi cần báo tin cho: Con Bùi Việt Thu cùng địa chỉ, sdt: 043756163

5: Thời gian vào viện: 15h ngày 3/9/2011

II: Lý do vào viện

Tê bì nửa người, mệt mỏi

III: Bệnh sử

Bn có TS tăng huyết áp đã 5 năm, điều trị thường xuyên tại nhà bằng Coversyl 5mg và Amlor. Cách vào viện 2 ngày, bn xuất hiện cảm giác tê bì nửa người. Đến trưa ngày váo viện, tê bì tăng dần kèm theo mệt mỏi, huyết áp đo tại nhà 180/110.Bn tự điều trị tại nhà bằng 1 viên Coversyl và 1 viên Amlor nhưng không đỡ. Đến 15h cùng ngày bn vào viện.

Sau 10 ngày vào viện được khám và điều trị, hiện tại bệnh nhân không còn tê bì, k đau đầu, chóng mặt, hết mệt mỏi, ăn uống bình thường.

IV: Tiền sử

Tăng huyết áp 5 năm

Từng mổ viêm ruột thừa năm 2005

V: Khám

1 : Khám toàn thân

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-thể trạng trung binh, BMI=18

– da, niêm mạc hồng

– K phù, k xuất huyết đưới da

– Lách k to, hạch ngoại biên k sờ thấy

-DHST Mạch 100l/p t:36,5 HA: 130/90 NT: 22l/p

2: Khám bộ phận

a) Tuần hoàn

-Lồng ngực cân đối

-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái

-Diện đục của tim bình thường

-Nghe: T1,T2 rõ, nhịp tim nhanh 100l/p, k có tiếng thổi

b) Hô hấp

-Lồng ngực di động theo nhịp thở

-rung thanh đều

-RRPN êm dịu, k có tiếng ran bệnh lý

c) Tiêu hóa

-Bụng mềm, không chướng, có sẹo mổ cũ dài 10cm

-Gan lách k sờ thấy

– gõ vang đều

d)Thận – tiết niệu

-Chạm thận(-)

– bập bềnh thận(-)

e) Cơ quan khác 

Chưa phát hiện gì bất thường

VI: Tóm tắt bênh án

BN nữ, 57 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp đã 5 năm, điều trị thường xuyên tại nhà. Vào viện ngày 3/9/2011 vì tê bì 1/2 người và mệt mỏi. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy triệu chứng và hội chứng sau:

-Nhịp tim nhanh 100l/p

– HA:130/90

Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN/ THA

VII: Cận lâm sàng

1: công thức máu

RBC:4.82 T/L 

HCT: 44.1% 

MCV: 91,5 fL 

MCH: 30.3 P/g 

MCHC: 33,1 g/dL

WBC: 7,2 G/L

LYM: 32,9%

MONO: 5,8%

NEUT: 61,3%

PLT: 185G/L

PCT: 0.06%

PDW: 17%

2: Hóa sinh

Ure: 5,5mmol/l

Glucose 6,4 mmol/l

Creatinin: 76umol/l

Cholesrol: 5,5mmol/l

Triglycerid 2,5mmol/l

AST: 36U/L

ALT 58 U/L

CK: 151 U/L

CK-MB: 9,0 U/L

3)Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện thấy gì bất thường

4) X-Quang tim phổi: Không phát hiện thấy gì bất thường

5)Chụp cắt lớp vi tính não: Không có tổn thương não trên phim chụp

6)Điện tim: Nhịp xoang nhanh ts 110l/p

trục trung gian

VIII)Chẩn đoán xác định:

Thiểu năng tuần hoàn não/ THA

IX)Điều trị:

1:Chế độ ăn uống sinh hoạt

– K hút thuốc lá

-thường xuyên tập thể dục nhẹ nhàng mỗi ngày 30p

-k ăn phủ tạng động vật, giảm mỡ, tăng cường chất xơ, hoa quả, ăn nhạt tương đối(<6g/ngày)

2: Điều trị bằng thuốc:

Piracetam 1g x 4ống (Tiêm TM chậm) chia 2 lần sáng, chiều

Coversyl 5mg x 1v

Panangin x 4v chia 2 lần sáng chiều

Amlor 5mg x 1v

Lipitor 10mg x 1v

Aspegic 100mg x 1v(uống lúc no)

Omeprazole 20mg x 1v

X)Tiên lượng

tiên lượng vừa

XI) Kết luận

-bệnh chính: Tăng huyết áp

-bệnh kèm theo: Thiểu năng tuần hoàn não