Bệnh án – Ngoại – 04

ây là bệnh án hậu phẫu, mong các anh chị góp ý kiến:

I/ Hành chính:

Họ tên: Trần Văn T Nam 25t

Địa chỉ: Lý Nhân, Hà Nam

Nghề: LR

Khi cần liên hệ với:

Vào viện: 10/4/2010

II/Hỏi bệnh

1.Lý do vv: TNSH – bị kéo đâm vào ngực

2.Bệnh sử: Bn bị người khác dùng kéo đâm vào vùng bả vai trái khi đang đi trên đường lúc 23h 10/4/2010. Sau TN, bệnh nhân tỉnh, chảy nhiều máu, đau tức ngực trái, khó thở được sơ cứu tại viện Hòe Nhai(băng VT, truyền R.lactat).Bn được chuyển lên Việt Đức lúc 23h40 cùng ngày trong tình trạng lơ mơ, hơi thở mùi rượu, đau ngực nhưng ko còn khó thở, HA 90/60 M90

Bn được mổ cc lúc 0h30 ngày 11/4/2010 với chẩn đoán trước mổ: VT thấu vai trái. PP vô cảm: gây mê NKQ. Mở băng thấy VT 2cm vùng vai, xuyên đòn T sâu, ngực phì máu, khí.

Xử trí: rạch da theo đường vào đm nách, kiểm tra bó mạch dưới đòn, nách trái, ko thấy tổn thương. Mổ nội soi ngực thấy KMP có màu hồng, máu cục. Vt đỉnh phổi xuyên nhu mô thùy trên phổi T, tổn thương đm cạnh sống, phun máu thành tia, ko thể cầm máu, chuyển mổ mở. Mở ngực đường nách trước, KLS V. Khâu VT thùy trên phổi trái, khâu cầm máu đm cạnh sống, cắt lọc, khâu lại VT vai trái. Đặt 1 dẫn lưu KMP, 1 dẫn lưu vai trái. Ko có tai biến xảy ra khi mổ.

Sau mổ khoảng 12h, Bn tỉnh hoàn toàn. Đại, tiểu tiện được. Dẫn lưu ra ít dịch hồng

Hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ

– Bn đau vết mổ. ko sốt, ko khó thở

– Đại tiểu tiện bình thường

– Dẫn lưu KMP ra 50ml dịch hồng. Dẫn lưu vai T ko ra dịch

3. Tiền sử: bản thân: ko phát gì đặc biệt

gia đình: ……………………

III/Khám 

1. Toàn thân

– Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

– thể trạng bình thường

– Da, niêm mạc hơi nhợt

– Ko phù

– Hạch ngoại biên, tuyến giáp ko sờ thấy

– HA 110/70 M 86

– to. ……………..

2. Ngực

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

VT khô sạch, ko sưng nề. có 2 ống dẫn lưu: 1 KMP, 1 vai T

RRPN rõ, ko rale

Nhịp tim: đều TS 86

T1, T2 rõ, ko phát hiện tiếng bất thường

3.Bụng

Bụng mềm, ko chướng

Gan lách ko sờ thấy

Chạm thận (-), BBT (-)

Ko phát hiện điểm đau khu trú

Các cơ quan khác ko phát hiện gì đặc biệt

IV/ Tóm tắt: Bn nam 25t vào viện 2 ngày trước vì lý do TNSH- bị kéo đâm vào vùng bả vai trái.Bn tỉnh, đau ngực T, chảy nhiều máu,Vt 2cm xuyên đòn sâu, ngực phì máu, khí. Bn được mổ cc lúc 0h30 11/4/2010 với cd trước mổ: VT thấu vai T. Xử trí: cắt lọc VT phần mềm, khâu VT đm cạnh sống, đặt DL. Chẩn đoán sau mổ: VTNH, TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc mất máu

Hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ, Bn tỉnh, Vt khô sạch, DL KMP ra 50 ml dịch hồng Đại tiểu tiện bình thường.

 

Chẩn đoán: VTNH- TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc mất máu. Diễn biến bình thường