BỆNH ÁN NHI

1/ hành chính 

họ tên : A nam 12 tháng tuổi

nghề nghiệp : trẻ em 

địa chỉ : B

báo tin : mẹ C

vào viện : 7/ 6/11

2/ lý do vào viện : 

sốt ho khò khè

3/ bệnh sử :

trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày . 

—–> lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , )

——> sau trẻ ho khan —> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm

trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn 

ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ –> nhập viện

tại viện trẻ được khám – chẩn đoám : Viêm Fổi nặng được xử trí : chống nhiễm khuẩn , điều trị triệu chứng , nuôi dưỡng tốt .

sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại : trẻ tỉnh táo , hết sốt , chơi ngoan , bú tốt , không ho không khó thở , đại tiểu tiện bình thường .

4/ tiền sử :

4.1/ sản khoa : 

quá trình mang thai mẹ bình thường 

đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg

4.2/ bệnh tật : trẻ khỏe mạnh

4.3/ gia đình : bố mẹ không mắc bệnh hô hấp , phổi 

4.4/ dịch tễ : không liên quan . 

4.5/ tiêm chủng : trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch

5/ thăm khám : lúc 8h00 ngày 11/6/11

1. toàn thân :

tỉnh , chơi ngoan 

da xanh , niêm mạc hồng

hạch , tuyến giáp không to

mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg

2. bộ phận :

2.1 hô hấp :

nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-)

sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau 

gõ : hai phổi vang đều

nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale 

tần số 30l/p

2.2 tuần hoàn : 

mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái 

diện tim không to . 

tiếng t1 t2 đều rõ 

tần số 120ck/p

2.3 tiêu hóa :

bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ 

gan lách không to 

casper (-)

đại tiện phân vàng thành khuân

2.4 tiết niệu :

…………..( bình thường )

2.5 da cơ xương 

…………..( bình thường )

2.6 các bộ phận khác . bình thường

6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ 

trẻ nam 12 tháng

ld: sốt ho khò khè

HCNT (+) : sốt nay hết

HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết 

HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi

thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết

HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng

HC não màng não (-)

HC rối loạn tiêu hóa (-)

>> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc 

7/ cận lâm sàng :

7.1 yêu cầu : CTM , XQ

7.2 đã có :

CTM (7/6/11) 

HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30%

BC 9.25 G/l , N = 35%

XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV

sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường

CRP (+)

8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định

trẻ nam 12 tháng

ld : sốt ho khò khè

với các hội chứng , triệu chứng + CLS có :

XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV

BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng )

chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt .

8. điều trị 

8.1 nguyên tắc : 

chống nhiễm khuẩn 

điều trị triệu chứng

chế độ dinh dưỡng tốt 

8.2 cụ thể 

cefotaxim 1g * 1/2 lọ 

nước cất 10ml 

tiêm tm 8h-16h

salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h

mitux 200mg * 1 viên uống 8h

ventolin 100mg * 1 lọ

NaCl 0,9% *10ml 

khí dung

chế độ dinh dưỡng : 

tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu 

bột đặc 10% ngày 3 bữa 

hoa quả 6-8 thìa/ngày

9. tiên lượng :

gần : khỏi –> xuất viện 

xa : không để lại biến chứng

10. phòng bệnh