BỆNH ÁN NỘI TIẾT

A. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân: Vũ Minh K, nam, 27 tuổi

Giường XX, khoa Nội tiết

Nghề nghiệp:

Địa chỉ: Điện Biên

Ngày vào viện: 3/2/12

Ngày khám:7/2/12

B.Hỏi bệnh:

Lí do vv: liêt từ cổ xuống hai chân

Bệnh sử:

Cách đây 7 năm(2004) bệnh nhân tự nhiên xuất hiện không cử động được, lúc đầu là 2 chân sau tiến triển dần 2 tay , thường xuyên xuất hiện(1thang/1 lần), tự nhiên khỏi cử động lại binh thuờng sau 24h, không mất cảm giác, bệnh nhân ko khám điều trị.

Cách đây 20 ngày bệnh nhân bị liệt vận động từ cổ(ko xoay dc cổ), liệt thân mình(kể cả cơ ngực, cơ bụng) và hai chân hai tay(bệnh nhân nằm bất động). Bệnh nhân tới khám tai

Bv Đa khoa Điện Biên CĐ: hạ K máu, truyền dịch pha K, BN khỏi cử động lại bình thường sau 24h.

Cách đây 7 ngày BN lại xuất hiện trở lại dâu hiệu trên, khám tại BV DK Điện Biên, truyền K thì BN khỏi, 3 ngày sau chuyển BM

4 ngày nay, BN ko có cơn liệt cơ như trên

Cách đây 2 năm BN thường thấy run tay, vã mồ hôi, người luôn nóng bức, nhịp tim nhanh(khi hồi hộp có đánh trống ngực), hay hồi hộp, lo lắng, đi ngoài bình thường ko táo bón, ko tiêu chảy, nước tiểu vàng sẫm, số lượng bt. Đồng thời thấy cổ to dần, to chậm, ko đau, ko khó nuốt. Mắt lồi to hơn, mờ hơn( bị cận thị), ko nặng mí, ko phù nề mi mắt, ko xuất huyết, ko hay chảy nước mắt. Ko phù nề ở chân, ko nổi mẩn ngứa.Ko gầy sút cân, ăn bình thường.

Hiện tại: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tay hơi run, ko vã mồ hôi, ko sốt,ko đánh trống ngực, cổ to, mắt lồi.

Tiền sử:

BN : chưa phát hiện gì đặc biệt khác

GĐ: ko có bênh bướu cổ, bệnh tuyến giáp ; ko có bệnh gì đặc biệt khác.

Khám bệnh

Toàn thân:

BN tỉnh, tx tốt, thể trạng trung bình

M:74 nhịp/phút, HA: 110/60mmHg, to: 37 C

Da bình thương, niêm mạc hồng, ko phù, ko xuất huyết dưới da, ko nổi mẩn.

Lông tóc móng bình thường

Tuyến giáp to đều lan tỏa, nhìn thấy khi gần, mềm, nhẵn, di động khi nuốt, ko có nhân

Hạch ngoai vi ko sờ thấy

2 Khám bộ phận:

Nội tiết:

tuyến giáp: -thấy to khi ở gần( độ II- phân loại WHO), to đều 2 bên, di động khi nuốt, tổ chức da xung quanh bình thường

– mật độ mềm, bề mặt nhẵn, to toàn bộ lan tỏa, ko nhân, di động khi nuốt, ko có rung miu, kt: 5×5 cm

– nghe ko có tiếng thổi

Mắt: lồi, ko xuất huyết giác mạc,ko phù mi mắt,ko sụp mi, ko co kéo cơ vận nhãn,độ hội tụ nhãn cầu ko đổi

Tim mạch:

Nhìn lồng ngực cân đối, ko sẹo mổ ko thbh, ko ổ đập bất thường,di động theo nhip thở, kiểu thở bụng 

Sờ mỏm tim đập kls 5 đường giữa đòn trái, ko ổ đập bất thường, ko rung miu, chạm dội Barr(-), dấu hiệu Hazel(-).

Nghe NT:74 l/p, đều, T1, T2 rõ, ko tieng thổi bt

Hô hấp:

NT: 16l/p, rung thanh bt, gõ vang, RRPN rõ, ko rales, ko tiếng thổi, tiếng cọ bất thường.

Tiêu hoá:

Bụng phẳng cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo, ko thbh

Bụng mềm, PUTB(-), điểm đau ruột thưà(-), Murphy(-), gan lách ko sờ thấy, ko sờ thấy khối bất thường.

Gõ diện đục gan lách bt, gan ko to, ko teo nhỏ, lách ko to

Ko nghe tiếng thổi DMC bụng

Thận-tiết niêu 

ko sờ thấy: chạm thận(-), bập bềnh thận(-)

Điểm đau niệu quản trên, giữa ko đau

Vỗ hông lưng(-), điểm đau sườn lưng ko đau

CXK: ko có biến dạng khớp chi, ko đau khớp

Thần kinh: HCMN(-), ko dấu hiệu tkkc, vận động, cảm giác, phản xạ bình thường

Run tay 

Cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

Tóm tắt Bệnh Án:

BN nam, 27 tuổi, vào viện vì liệt vận động từ cổ xuống chân, đã khỏi sau truyền K. Tiền sử bị liệt cơ có chu kì thường xuyên, tự khỏi sau 24h. Qua thăm khám phát hiện HC, TC sau:

Liệt cơ có chu kì, thường xuyên

HC cường giáp: run tay, vã mồ hôi,người nóng nực, tim đập nhanh, hay hồi hộp, đánh trống ngực

Tuyến giáp to độ II(WHO), kt 5x5cm, to đều lan tỏa ko đau

Mắt lồi

CĐ sơ bộ: hạ K máu+Basedow

Cận LS: CTM( số lượng BC ? giảm)

Sinh hóa( K? Giảm,Ca, P? tăng, chol? Giảm)

T3, T4, FT3, FT4, TSH( chẩn đoán xd)

XQ tim phổi, điện tim

Khám CK mắt