BỆNH ÁN NỘI TIẾT-NỘI 02

I. HÀNH CHÍNH

– Họ và tên: Vũ Thị T, 49T, Nữ

– Địa chỉ: TP.Lạng sơn, tỉnh Lạng Sơn

– Nghề nghiệp: CB CNVC

– Ngày vào viện: 23/12/2011

II. CHUYÊN MÔN

1. LDVV: Phù toàn thân

2. Bệnh sử: 

BN có tiền sử ĐTĐ và THA đang điều trị tại nhà bằng thuốc viên. Khoảng 1 năm nay BN có các đợt phù toàn thân kèm theo tiểu ít nhưng không khám và điều trị gì, các đợt phù tự khỏi. Đợt này khoảng 20 ngày nay xuất hiện phù mặt sau đó phù 2 tay và 2 chân, bụng chướng căng. Phù ngày càng tăng dần, phù mềm ấn không đau, ăn nhạt đỡ phù, BN tăng 10kg trong đợt này. Kèm theo phù là tiểu ít khoảng 1L/ngày, nước tiểu vàng nhẹ, không có tiểu buốt tiểu dắt. Ngoài ra BN thấy mệt mỏi nhiều, thỉnh thoảng có hoa mắt chóng mặt. 1 năm nay mắt phải BN mờ dần và hiện tại đã mờ hẳn, mắt trái nhìn bình thường.

BN được khám và điều trị tại BV tỉnh trong 5 ngày có đỡ phù ít, BN thấy mệt mỏi và hoa mắt nhiều lên kèm theo có khó thở lúc nằm về đêm. BN được chẩn đoán là Hạ Đường Huyết và chuyển BV BM. BN đã được truyền GLucose và 350ml máu lúc cấp cứu.

Hiện tại BN vẫn còn phù nhẹ, không hoa mắt chóng mặt, không khó thở, tiểu 1,5l/ngày.

3. Tiền sử:

– ĐTĐ type II 10 năm nay, điều trị thường xuyên

– THA 6-7 năm, HATB 150/80, HA cao nhất 220/100, điều trị không kiểm soát được

– TS gia đình chưa phát hiện gì đặc biệt

4. Khám hiện tại

– Toàn thân: BN tỉnh, TX tốt, da niêm mạc nhợt nhẹ, phù 2 chi dưới nhẹ, TG không to, Hạch NB không sờ thấy, mạch 85ck/p, HA 150/80mmHg không có hạ HA tư thế

– Khám cơ quan:

*Khám mắt: Mắt phải mờ hoàn toàn

* Tim mạch: T1, T2 rõ, nhịp đều, ts85ck/p, có tiếng thổi TT 2/6 mỏm tim lan ra nách

* Hô Hấp: RRPN rõ, không rales

* Bụng: mềm, không chướng, Gan lách không sờ thấy, chạm thận, bập bềnh thận(-)

* CKX: phản xạ gân xương bình thường

* Thần Kinh: DH TKKT(-), không có BC bàn chân ĐTĐ

các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

5. Tóm tắt: BN nữ 49 tuổi, TS ĐTĐ 10 năm, THA 6-7 năm vào viện ngày 23/12/2011 vì phù toàn thân, bệnh diễn biến 20 ngày nay. Hiện tại qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

– HCTM(+)

– HCNT(-)

– Phù nhẹ 2 chân

– Mắt phải mờ hoàn toàn

– THA

6. CĐSB: Hạ đường huyết/ĐTĐ – THA, có BC mắt phải, TD suy thận mạn.

7. CLS:

– Các XN:

Đường máu mao mạch: dao động sáng->tối: 8 -> 25 mmol/l

CTM: ngày 23/12 HC: 2,13; Hb: 57; HCT: 1,89. ngày 26/12 HC: 2,95; Hb: 81; HCT: 0,256

SHM: Ure 13,7; Crea: 357; K+: 3,1; Pro: 65, Albu: 23; Choles: 6,78

Nước tiểu: pro niệu: 0,75g/l; glu niệu: 6mmol/l; HC niệu: 50/microL

-CĐHA:

X.Quang: TDMP ít 2 bên 

Siêu âm ổ bụng: ko có

Siêu âm tim: HHL vừa, HoHL nhẹ, Wilkins 8 điểm, EF 63%, ALĐMP: 38mmHg, dày thất trái nhẹ, ít dịch màng ngoài tim.

Soi đáy mắt: Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh 2 mắt, mắt phải bong võng mạc

– XN đề nghị: XN: HbA1c, Siêu âm Ổ Bụng

8. CĐXĐ: H ĐH/ ĐTĐ-THA, có BC mắt P, suy thận IIIa

9. Điều trị:

Chế độ luyện tập, chế độ ăn

Thuốc:

– Insulin Mixtard 2mũi/ngày sáng tối

– Kháng sinh cefolactam

– Lợi tiểu thiazid

– ƯCMC