BỆNH ÁN TIÊU HÓA-NGOẠI

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ M P30 tuổiGiới nữ

Nghề nghiệp: buôn bán 

Địa chỉ: ………………………..dân tộc: Kinh

Ngày vào viện: 16h ngày 5/3/2012

Khi cần liên lạc với: chồng Nguyễn Văn B

Chuyên môn

Lý do vào viện: đau bụng vùng hố chậu phải

Tiền sử: HBV(+) 10 năm

Bệnh sử:

Trước mổ

Cách vào viện 14 ngày bệnh nhân có sốt cao, ho có đờm màu vàng sau đau âm ỉ vùng quang rốn, không lan, kèm tiêu chảy có nôn và buồn nôn. Vào viện nhiệt đới TW được chẩn đoán là VP, rối loạn tiêu hóa. Điều trị kháng sinh Tiemam sau 8 ngày bệnh nhân hết sốt, khỏi tiêu chảy nhưng vẫn đau âm ỉ vùng hỗ chậu phải, nghi viêm ruột thừa. Trên siêu âm, CT thấy có khối abscess vùng hố chậu phải è chuyển khoa ngoại bv BM.

-Tình trạng lúc nhập viện: – Bệnh nhân tỉnh, M 84l/p,T 36,8*C HA 110/70mmHg, nhịp thở 20l/p. Khám sơ thấy khối u vùng HCP kích thuớc 4*6cm mật độ chắc, di động nhẹ, ranh giới rõ, ấn vào bệnh nhân đau nhiều.

CTM: RBC 3,97 G/L HGB 110g/l. Hct 0,344l/l.

WBC 14,1G/l 

NEUT% 69,3% 9,98G/l.

MONO%12,8% 1,84G/l

Lym% 15,1%

CT: ổ abscess hố chậu phải kích thuớc 58*30mm bên trong chứa dịch không đồng nhất, khí có nốt tỷ trọng vôi hóa, có vỏ mỏng, được bao bọc xung quanh bở các quai ruột và mạc treo ruột non. Ranh giới không rõ, thâm nhiễm nhẹ tổ chức xung quanh. Ruột thừ đương kính ngang 5mm, khong rõ thành.

Chẩn đoán trước mổ: Abscess RT trọng ổ bụng.

Trong mổ: Mổ cấp cứu 20h30 5/3/2012. Bs Tùng

Vô cảm: NKQ

Cách thức PT: mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.

Thấy ổ abscess sau manh tràng và sau góc hồ manh tràng.

Rạch ổ abscess hút mủ gửi làm KSD

Lau ổ bụng, đăt dl ổ abscess và dl Douglas.

Đóng thành bụng

Chẩn đoán sau mổ: absces RT trong ổ bụng.

Sau mổ:

Ngày 1: bệnh nhân tỉnh hoàn toanf sau 3 tiếng.

Tự thở được, huyết động ổn định, bụng mềm, đau nhiều vết mổ.

M 85. Nhiệt 36.8 HA 110/70 mmHg

Túi dẫn lưu: ổ abscess 100ml dịch hồng trong. Douglas 20ml dịch. Những ngày sau túi dẫn lưu ít dịch dần (k rõ lượng cụ thể)

Bệnh nhân trung tiện được ngày thứ 2.

Bệnh nhân bắt đầu ăn cháo ngày thứ 3.

Đại tiện ngày thứ 4, lần đầu ra 1 ít phân màu nâu đen, sau phân vàng bt.

Tiểu tiện ra nhiều nước, nước tiểu bt.

K sốt, ăn ngủ tốt.

Hiện tại: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 7. 10h 12/3/2012

Khám: toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Da, niêm mạc hơi nhợt, không có xuất huyết,

Hạch, t giáp không sờ thấy.

M 84, nhiệt: 36,6 HA 110/70mmHg

Cân đối, mềm, không chướng

Có vết mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn. vết mổ khô, sạch sẽ, không sưng, không đỏ, không chảy nước, dịch, máu mủ. băng vết mổ khô,

sạch. Chưa cắt chỉ.

Hai túi dẫn lưu có khoảng 15ml dịch hồng trong, chân ống dãn lưu khô, không có dịch, không sưng đỏ. Gạc khô. Đã có chỉ định rút.

ấn đau nhẹ vết mổ, k=bụng không có u cục, không có ddierm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng,

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thuờng.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện vì đau âm ỉ vùng HCP, chẩn đoán là abscess RT trong ổ bụng. được chỉ định mổ cấp cứu vào lúc 20h30 ngày 5/3/2012. Mổ dg trắng giữa dưới rốn, rạch abscess tháo mủ, dẫn lưu ổ abscess, dl Douglas.

Bệnh nhân đã trung tiện ngày thứ 2. Ăn uống, đại tiểu tiện bt.

Dẫn lưu:……………………

Không có HCNT, HCND, HC VPM, HCTR.

Chẩn đoán sơ bộ: sau mổ abscess TR dặt dẫn lưu douglas, dl ổ abscess ngày thứ 7, tình trạng ổn định.

CLS

KSD

CTM

SÂOB