Bệnh án tiêu hóa – Ngoại – 25

Hành chính

-Họ tên: Nguyễn Thị H

-Giới: Nữ Tuổi: 66

-Nghề nghiệp: Nông dân

-Địa chỉ:

-Ngày vv: 14/2/2012

-Người liên lạc: SDT

II-Chuyên môn

1.Lí do vào viện:Đau bụng

2.Bệnh sử

Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm.

10 ngày trước khi vào viện,bn đột ngột đau bụng dữ dội vùng HSP.Đau từng cơn,lan ra sau lưng,đau tăng sau khi ăn,gập người lại thì đỡ đau.Đau bụng sau 6h thì sốt cao rét run,sau 2 ngày xuất hiện vàng mắt,kèm theo nước tiểu sẫm màu,sợ thức ăn mỡ.Bệnh diễn biến 4 ngày rồi lại bình thường.Ngày vào viện,các biểu hiện trên xuất hiện trở lại nhưng bn đau nhiều hơn.Bn vào viện trong tình trạng tỉnh,huyết động ổn,đau dữ dội từng cơn vùng HSP,sốt cao rét run 39oC,vàng mắt,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát

Bệnh nhân được mổ phiên ngày 19/2,gây mê NKQ, mở OMC lấy sỏi,đặt 1 dẫn lưu Kehr và 1 dẫn lưu dưới gan

Quá trình sau mổ

Bn tỉnh hoàn toàn sau 1h.Trong 2 ngày sau mổ,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch ko chảy máu,đã trung tiện ngày thứ 1,dẫn lưu Kehr ra 600ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ra 100 ml dịch hồng,tiểu qua sonde ngày thứ nhất ra 2lit nước tiểu vàng trong,ngày thứ 2 rút sonde tiểu,sonde dạ dày ra ít dịch trong

Hiện tại,hậu phẫu ngày thứ 3,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch,dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ko ra dịch, được rút sonde dạ dày,ăn cháo

3.Tiền sử: Mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm

4.Khám bệnh

a.Toàn thân

-Mạch 80 l/p, T: 37oC ,HA 120/80mmHg, NT:20l/p

-Tỉnh,tiếp xúc tốt

-Thể trạng gầy( BMI ?)

-Da ko vàng,củng mạc mắt vàng( sao mổ rồi mà vẫn vàng mắt nhỉ)

-Tuyến giáp ko to

-Không phù,ko xuất huyết dưới da

-Hạch ngoại vi ko sờ thấy

b.Bộ phận

-Tiêu hóa

+ Vết mổ đường trắng giữa trên rốn ,khô sạch,chân chỉ ko sưng nề

+Bụng cân đối,di động theo nhịp thở

Không có tuần hoàn bàng hệ,ko có sao mạch

+Sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn

+Bụng mềm ,ấn đau nhẹ vùng mổ

+Gan ko to

+Ko sờ thây túi mật

+Lách ko to

– Các cơ quan khác:chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí

5.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ,66 tuổi,tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm,vào viện ngày 14/2 vì đau bụng HSP,sốt cao rét run,vàng mắt tái lại,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát.Bn được mổ mở OMC lấy sỏi-dẫn lưu Kehr,dẫn lưu dưới gan ngày 19/2.Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3,qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau

-Bn tỉnh,huyết động ổn

-Vết mổ khô sạch,chân chỉ ko sưng nề

-Dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật

-Không có HCNT

-Không có HCTM

-Gan lách ko to,ko sờ thấy túi mật