Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ổ bung Pulmonary complications after abdominal surgery

Biến chứng hô hấp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và tàn tật sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật ổ bụng trên nói riêng. Mặc dù ít được đề cập đến hơn so với biến chứng tim mạch nhưng mức độ nặng, thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị liên quan đến biến chứng hô hấp thậm chí còn lớn hơn nhiều [1], Tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ rất thay đổi dao động từ 10-60% tùy thuộc vào từng nghiên cứu, từng tiêu chuẩn chẩn đoán [3]. Chức năng hô hấp sau mổ bị ảnh hưởng rất nhiều bởi phương pháp gây mê hồi sức, vị trí và thời gian phẫu thuật, các bệnh có sẵn của bệnh nhân. Một trong những khó khăn nhất khi nghiên cứu về biến chứng hô hấp sau mổ là tiêu chuẩn chẩn đoán, hầu như chưa có tác giả nào đưa ra được tiêu chuẩn chính xác và được các nhà chuyên môn chấp thuận. Cho đến nay vai trò của các test đánh giá chức năng hô hấp trong việc tiên lượng biến chứng hô hấp và mức độ nặng của nó vẫn còn nhiều tranh luận trên thế giới. Mục tiêu của bài này nhằm phân tích ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật đến chức năng hô hấp; Bàn luận một số tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo dự phòng và điều trị biến chứng hô hấp sau mổ.

II. Sự THAY ĐỐI CHỨC NĂNG HÔ HẤP GÂY LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ

Gây mê gây ra những thay đổi lớn trên

chức năng hô hấp, các bất thường oxy hóa máu xuất hiện trên đa số bệnh nhân được gây mê ngay cả khi bệnh nhân thở tự nhiên hay thông khí nhân tạo. Mặc dù tất cả bệnh nhân được cung cấp oxy với Fi02 khoảng 30 – 40% nhưng các mức độ thiếu 02 từ nhẹ đến vừa (Sa02 85-90%) vẫn xuất hiện trên một nửa số bệnh nhân và kéo dài từ vài giây đến 30 phút. Theo Wahba (1991) khoảng 20% số bệnh nhân thiếu 02 nặng (Sa02 < 81%) kéo dài đến 5 phút. Những rối loạn này còn tiếp tục đến giai đoạn sau mổ và là nguyên nhân gây ra biến chứng hô hấp, tỷ lệ biến chứng có thể đến 60% sau phẫu thuật bụng trên hay phẫu thuật ngực.

Một hiện tượng dễ nhận thấy nhất trên bệnh nhân gây mê là mất trương lực cơ dẫn đến mất cân bằng giữa tác động lực bên ngoài (do cơ hô hấp đảm nhiệm) và tác động lực bên trong (mức độ đàn hồi của nhu mô phổi) dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng (FRC). Giảm FRC cùng với việc sử dụng Fi02 cao là nguyên nhân dẫn đến việc hình thành các vùng phổi xẹp. Xẹp phổi làm thay đổi tỷ lệ thông khí tưới máu kết quả cuối cùng là rối loạn lấy 02 và thải trừ C02. Bendixen và cộng sự cho rằng xẹp phổi là nguyên nhân rối loạn oxy hóa máu trong gây mê. Tuy nhiên một số tác giả khác không giải thích được sự giảm rất mạnh mẽ của Pa02 và độ giãn nở phổi trong lúc khởi mê chỉ bằng nguyên nhân xẹp phổi, hơn nữa xẹp phổi nhiều khi không phát hiện được trên phim X-quang ngực thường quy. Giữa thế kỷ 18, người ta có thể giải thích sự thay đổi chức năng hô hấp trong khi gây mê dựa vào phim CT, một sự tăng tỷ trọng nhanh chóng của những vùng phổi phụ thuộc. Xẹp phổi xuất hiện trên khoảng 90% bệnh nhân được gây mê. Những vùng xẹp phổi phát hiện trên CT thường gần cơ hoành chiếm khoảng từ 5-6% tổng thể tích phổi nhưng có thể dễ dàng lên tới 15-20%. Van Kaam khẳng định phẫu thuật ổ bụng không làm tăng diện tích vùng xẹp phổi nhưng lại làm kéo dài thời gian xẹp phổi sau mổ, vùng phổi xẹp có xu hướng bội nhiễm và có thể tham gia làm tăng tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ.

Thông thường FRC giảm từ 0.8-11 khi thay đổi tư thế từ đứng sang nằm và nó sẽ tiếp tục giảm thêm từ 0.4-0.51 nữa khi bệnh nhân gây mê ngay cả khi bệnh nhân thở tự nhiên. Nếu bệnh nhân cần thuốc giãn cơ và máy thở trong mổ, FRC giảm thêm nữa, mức độ giảm trung bình khoảng 20% so với FRC lúc tỉnh. Hedenstierna (2005) khẳng định việc duy trì trương lực cơ khi gây mê bằng Ketamin không ảnh hưởng nhiều đến FRC.

Theo Don H (1997) độ giãn nở tĩnh của toàn bộ hệ thống hô hấp (phổi và thành ngực) giảm trung bình từ 95 xuống còn 60 ml/cm H20 trong khi gây mê, trong đó độ giãn nở tĩnh của phổi giảm trung bình từ 187 xuống còn 149 ml/ cm H20, đây là nguyên nhân gây tăng áp lực đường thở và chấn thương phổi do áp lực.

III. Sự THAY ĐỐI CHỨC NĂNG

HÔ HẤP LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT Ố BỤNG

Rối loạn chức năng cơ hoành sau mổ bụng do nhiều nguyên nhân: tác động trực tiếp của phẫu thuật, phản ứng viêm, thuốc mê và đau sau mổ. Rudra và cộng sự (2006) cho rằng trong lúc phẫu thuật ổ bụng có sự dịch chuyển phần sau cơ hoành lên phía đầu ngay từ lúc khởi mê do giảm trương lực cơ thành bụng hay do tác động trực tiếp phẫu thuật làm thay đổi độ cong của cơ hoành [7], Thêm nữa sự gián đoạn giải phẫu của cơ thành bụng, các động tác co kéo tạng trong lúc phẫu thuật là yếu tố quan trọng khác tác động trực tiếp đến chức năng cơ hoành hay gián tiếp thông qua phản xạ ức chế dây thần kinh hoành. Sự rối