BIẾN CHỨNG VÀ CHẤT LƯỢNG PHẪU THUẬT LÀM SAO XỬ TRÍ CHO HIỆU QUẢ?
BIẾN CHỨNG VÀ CHẤT LƯỢNG PHẪU THUẬT LÀM SAO XỬ TRÍ CHO HIỆU QUẢ?
Văn Tần : Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh số 1 tập 14.2010
Đánh giá chất lượng phẫu thuật dựa vào nhiều chỉ số sau mổ, như:
– Thời gian phục hồi,
– Tỉ lệ phục hồi so với sức khoẻ trước mổ, so với người bình thường cùng tuổi
– Chi phí điều trị so với chi phí chuẩn từng nhóm bệnh,
3 yếu tố này liên hệ nhân quả đến biến chứng phẫu thuật (BCPT).
Như vậy BCPT là gì?
Rất khó định nghĩa cho chính xác, cho đến nay chưa có một định nghĩa BCPT được công nhận rộng rãi trong ngoại khoa. Vấn đề này đã được bàn cãi rất nhiều(3,8,13,14,1,6,5,9,2,4,15,7) vì cần một định nghĩa rõ, rành mạch mới có tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của 1 phẫu thuật, từ đó có thể nghiên cứu làm giảm BC cho phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn.
Năm 1992, Dindo và CS, khoa ngoại, BV đại học Zurich, Thuỵ sĩ, dùng cụm từ “kết quả tiêu cực” (negative outcome) bao hàm 3 vấn đề: BCPT (surgical complications), điều trị thất bại (failure to cure) và dư chứng (sequelae)(3,4). Theo ông, BCPT được định nghĩa như là bất cứ một sự kiện nào liên hệ đến người bệnh xảy ra trong quá trình sau mổ không bình thường hay không như ý muốn (any deviation from the normal or ideal postoperative course) và một bảng xếp BCPT(3,4) được đề nghị. BCPT khác với dư chứng vì dư chứng tất nhiên sẽ xảy ra không thể tránh khỏi (inevitably occur) ví dụ như sẹo vết mổ hay không đi được khi cắt cụt chi. Cũng như trên, bệnh lý không thay đổi sau mổ thì không phải là BC mà là điều trị thất bại ví như tái phát sớm sau mổ thoát vi bẹn hay cắt bỏ không hết một khối u ác tính.
12 năm sau, sau khi phân biệt 3 nhóm kết quả tiêu cực cũng như xếp nhóm BCPT trong thực hành ngoại khoa, Dindo và CS(3,4) lại đề nghị một bảng xếp nhóm BCPT cải tiến. Cách xếp nhóm này có giá trị cho một số lớn bệnh nhân và được quốc tế theo dõi. Căn bản của nguyên tắc xếp nhóm này cho đến nay vẫn chưa thay đổi nhờ dựa vào kết quả sửa chữa các BC. Vì vậy, các tác giả đề nghị một định nghĩa BCPT như sau: “Bất cứ một sự kiện nào xảy ra sau mổ không như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật nhưng không bao hàm các trường hợp điều trị thất bại”. Thật ra một sự liên hệ nhân quả trực tiếp giữa phẫu thuật và BC thường khó biết.
Trong bảng phân loại cải tiến, ngày nằm viện dài không được xem như BCPT nặng nhưng nằm ở khoa săn sóc đặc biệt lâu hay chăm sóc trung gian sau mổ dài và những BC về thần kinh trung ương, đặc biệt là suy nhược kéo dài thì được xem như BCPT nặng. Bảng phân loại BCPT này có 5 nhóm: 1- những bất lợi thoáng qua, không phải mổ lại, 2- bệnh nhân hồi phục sau mổ lại, 3- BC gây thương tật vĩnh viễn, 4- BC gây tử vong, 5- BC hay tử vong không rõ lý do.
Theo Sokol và Wilson(11), Đại học St George Luân đôn, thì trong Pubmed, cho đến nay có gần 800 báo cáo (articles, title) nghiên cứu về BCPT. Từ các báo cáo trên có thể rút ra 1 định nghĩa có thể bao hàm cả 3 định nghĩa trước: BCPT là bất kỳ một kết quả phẫu thuật nào không như ý muốn, không tiên liệu được và là kết quả trực tiếp của một phẫu thuật trên người bệnh mà BC xảy ra không phải do cố ý và khi quyết định mổ thì đã hy vọng phẫu thuật sẽ thành công.
Các định nghĩa trên gợi ý BCPT không phải là 1 thực thể cố định nhưng nó tuỳ thuộc vào mức độ kỹ năng phẫu thuật (surgical skill) và những phương tiện hiện có (facilites available). Một BCPT ở Anh không thể kể như 1 BCPT ở miền quê Ấn Độ và 1 BCPT năm 2005 không được xem như 1 BCPT năm 1808. Kỹ thuật ngoại khoa (surgical technique) ngày càng tiến bộ và trang thiết bị (equipment) ngày càng hiện đại, BCPT có thật sự ngày càng giảm không? Ngược lại, kỹ năng ngoại khoa tốt hơn thì kỳ vọng phẫu thuật cũng cao hơn nên BCPT sẽ nhiều hơn. Ví như nếu 1 phẫu thuật mà trước đây chỉ có cơ hội thành công 1/1000 thì chẳng có lý do gì mà nói phẫu thuật ấy thất bại và những thất bại đó không được coi như là BCPT theo như định nghĩa trên. Ngược lại thì đúng nếu phẫu thuật đó ngày nay có cơ hội thành công 9/10.
Về mệnh đề kết quả không như ý muốn, ai sẽ phán đoán: người bệnh, bác sĩ phẫu thuật hay y vụ? Nếu phẫu thuật làm cho người bệnh trở thành siêu nhân với cánh tay mạnh phi thường, liệu có phải là BCPT không? Làm sao chúng ta biết được một phẫu thuật sẽ gây ra kết quả ngược do nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp? Định nghĩa trên cũng bao hàm các tình huống phẫu thuật cẩu thả (surgical negligence) và không cẩu thả đã gây ra BC. Một thí dụ cụ thể, sót gạc (missed swabs) là 1 BCPT, có phải là do phẫu thuật cẩu thả hay không, cũng là vấn đề còn bàn cãi.
Trong định nghĩa bao hàm, mệnh đề kết quả trực tiếp của 1 phẫu thuật, Dindo(3,4) cho là quá giới hạn ví dụ như nhồi máu cơ tim ở một bệnh nhân mổ bụng có cơ địa xơ mở động mạch nặng là 1 BC nhưng không trực tiếp đến phẫu thuật hay nhiễm trùng bệnh viện ở 1 trường hợp thay khớp háng cũng vậy. Về mệnh đề không tiên liệu, Dindo(3,4) không đồng ý với tác giả khi lấy 1 trường hợp phình động mạch chủ bụng nguy cơ vỡ cao làm thí dụ vỡ là 1 BC, thật ra đây là trường hợp điều trị thất bại.
(1- BCPT là kết quả của một phẫu thuật không như ý muốn (undesirable) và không tiên liệu (unexpected) được. Ví dụ sẹo mổ là BC hay không tùy thuộc vào kết quả tiên liệu nhưng tổn thương do xuyên kim khâu buộc mạch máu gây ra hoại tử mô là một BC. 2- Vì định nghĩa trên chỉ giới hạn những BC do phẫu thuật trong bệnh viện, tai biến mạch máu nảo xảy ra nhiều ngày sau mổ cũng là BC nên theo Veen và CS(12), cần có 1 định nghĩa bao hàm hơn: BCPT là kết quả một phẫu thuật không như ý muốn và không tiên liệu được, ảnh hưởng đến người bệnh (affecting the patient). 3- Tuy nhiên, định nghĩa trên không nói rõ kết quả trực tiếp của phẫu thuật nên cần thêm: BCPT là kết quả một phẫu thuật không như ý muốn và không tiên liệu được, ảnh hưởng đến người bệnh như là một kết quả trực tiếp của phẫu thuật (direct result of the operation). Để cho định nghĩa số 3 hoàn chỉnh cần thêm không có ý định (not intend) gây BC và hy vọng phẫu thuật sẽ thành công (resonnable hope the operation will succeed), ví như khi mổ ghép một 1 ca phình động mạch chủ bụng mà nguy cơ vỡ rất cao khoảng 60%, dầu đã cố gắng hết sức, vỡ vẫn xảy ra. Mặc dù đã tiên liệu nguy cơ vỡ 60% thì vỡ vẫn là 1 BC mặc dù mổ không có ý định làm vỡ và phẫu thuật được thực hiện với hy vọng cứu sống người bệnh).
Theo Schein(8), BV Marshfield, Winconsin USA, là một bác sĩ phẫu thuật, BCPT luôn hiện diện trong trí. Y luôn đề phòng và không ngủ yên vì lo nó xảy ra và bối rối, xuống tinh thần khi biết nó đã xảy ra. Ý niệm BCPT đã thấm sâu vào máu của bác sĩ phẫu thuật. Một trường hợp mổ sửa thành bụng của thoát vị bẹn kế hoạch ngày nay thường là một phẫu thuật không có gì xảy ra trong và sau mổ và nếu bị BC thì có gì sai trong phẫu thuật? BC có thể nhẹ, nặng, ngoại khoa, nội khoa, do kỹ thuật mổ, hay do phán đoán trong lúc mổ, do làm quá hay chưa đủ, nhiễm trùng hay không, tránh được hay không tránh được, kết hợp với cẩu thả hay không hay có thể. Ngay cả một tai nan giao thông do ảnh hưởng của thuốc mê cũng là 1 BC nếu bác sĩ cho phép người bệnh lái xe về nhà.
BCPT đã được mô tả trong cả 100 năm nay trong các sách ngoại khoa có giá trị. Đừng lầm lẫn mức độ chăm sóc (standard of care) với chất lượng chăm sóc (quality of care). Mức độ chăm sóc thì thay đổi theo thời gian, theo vùng địa lý chứ chất lượng chăm sóc, tức là BC thì không. BC ở Ấn độ hay ở Anh vẫn là BC, có điều BC ở Ấn độ có thể không tránh khỏi (anavoidable) vì bệnh đến trễ, vì thiếu thuốc, thiếu trang thiết bị, thiếu kỹ thuật…; chẳng hạn như nhiễm trùng vết mổ ở Ấn độ là 30% không như ở Anh chỉ có 10%.
Nguyên nhân gây ra BCPT không chỉ giới hạn ở kỹ thuật mổ chẳng hạn như nhiễm trùng vết mổ sau một phẫu thuật hoàn hảo chỉ vì bác sĩ phẫu thuật quên cho kháng sinh phòng ngừa, BC như vậy có phải là bác sĩ phẫu thuật muốn và có ý định không?
Kết quả không trực tiếp của phẫu thuật cũng là BCPT, ví như mổ cắt bỏ túi mật nhưng bệnh tử vong trong chu phẫu do máu cục làm nghẹt stent mạch vành vì ngưng plavix đâu phải là kết quả trực tiếp?
Như vậy bất cứ sự kiện nào xảy ra làm cho cuộc mổ không tốt là BCPT cho dầu là cẩu thả, xui xẻo, hay suy tạng. Chỉ có một nhóm bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm mới phán đoán được và phán đoán tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp đau vết mổ và nhất là khi bệnh nhân không hợp tác.
Theo Agarwal(1), một bác sĩ phẫu thuật nội tiết và vú Ấn độ, cho rằng BCPT là các sự kiện theo sau một phẫu thuật không thoả đáng (unpleasant), không mong muốn (undesirable), không có ý định (unintended) và có thể tránh khỏi (avoidable), còn không biết trước (unexpected) thi chỉ đúng 1 phần vì nếu, người bệnh khoẻ, BS phẫu thuật giỏi, trang thiết bị tốt, gây mê-hồi sức kinh nghiệm, chăm sóc sau mổ kỹ thì đa số BCPT có thể tránh được. Điều quan trọng là cần phân biệt một BCPT với một dư chứng ví như sẹo vết mổ bướu giáp bình thường là 1 dư chứng nhưng sẹo lồi là 1 BC vì có thể do nhiễm trùng, do tụ dịch sau mổ. Chức năng tuyến giáp sau mổ cũng vậy, thiếu calci thoáng qua hay nhược giáp sau cắt bỏ toàn phần tuyến giáp là 1 dư chứng nhưng thay đổi giọng nói do liệt thần kinh hồi qui là 1 BC.
Theo Gough(6), bệnh viện nữ, hoàng gia Brisbane, đại học Qeensland, Úc, thì cho rằng BCPT là những sự kiện không mong muốn xảy ra sau phẫu thuật cho người bệnh. Phân tích BC góp phần lượng giá chất lượng sống. Chính là lượng giá chất lượng sống sau mổ dựa trên phân tích BC sẽ đánh giá được phẫu thuật. Trong lãnh vực ung thư, hầu hết phẫu thuật không phải là để điều trị lành mà để làm giảm đau hay làm cho chức năng một bộ phận tốt hơn trong một thời gian, như vậy BC được ghi nhận dựa vào chất lượng sống.
Goslings và CS(5), khoa ngoại, trung tâm y khoa hàn lâm Amsterdam, Hoà lan, cho rằng định nghĩa BCPT cần thu hẹp nhưng phải đủ, đó là điều khó, muốn vậy cần có 1 hệ thống xếp nhóm và dưới nhóm các BC. Các tác giả đã ghi nhận BCPT của khoa ngoại trên 15 năm ở Hoà Lan dựa trên định nghĩa như sau “ 1 BCPT là 1 sự kiện không cố ý và không mong muốn sau điều trị ngoại và nội, có hại cho người bệnh và cần điều trị nội hay ngoại tiếp tục hoặc chấp nhận dư chứng”.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất