BN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI VIỆT NAM: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ
BN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI VIỆT NAM: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ
Văn Tần, Hồ Nam, Lê Nữ Hòa Hiệp và CS
TÓM TẮT :
Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ (ĐMC) đa số là do xơ vữa thành mạch ở người nhiều tuổi. nhưng phình ĐMC ở người trẻ cũng không hiếm. Nguy cơ lớn nhất trong phình ĐMC là vỡ túi phình. Mục tiêu: – Tim những đặc điểm về dịch tễ học lâm sàng, định bệnh. – Chỉ định điều trị, phẫu thuật (PT) và kết quả (KQ). Đối tượng và phương pháp (PP): Nghiên cứu tiền cứu tất cả những trường hợp (TH) phình ĐMC được điều trị tai bệnh viện (BV) Binh Dân từ năm 1991 đến tháng 9 năm 2003. Kết quả: Trong thời gian trên, chúng tôi đã mổ 713 lần cho 681 bệnh nhân (BN) trên tổng số là 999 BN nhập viện 1450 lần do phình ĐMC tại BV Bình Dân. A- Những đặc điểm tìm thấy: BN đến nhâp viện điều trị ngày càng bị những túi phình phức tạp. Tỷ lệ nam / nữ : 3.5, tuổi trung bình (TB) : 64. 18% BN trên 80 tuổi, 5.5% BN < 30 tuổi. 56% BN có hút nhiều thuốc lá. Chưa thấy gì đặc biệt về dinh dưỡng. Đa số các BN có cao huyết áp (HA) và các hậu quả của nó. 100% các BN có túi phình dưới ĐM thận, biểu hiện lâm sàng bằng 1 khối u bụng, đập và co giản theo nhịp tim. Xét nghiệm: Cholesterol máu > 2,4g/l: 35 %, VDRL (+): 2%. Đường máu > 1,5 g/l: 9%. Urê máu > 0,5 g/l :12%. 42% có bất thường trên ECG. Siêu âm (SA) Doppler: 12% có hẹp hay xơ vữa ĐM cảnh, 37% có bất thường về chức năng của tim và van tim, 7% có hẹp hay xơ vữa động mạch (ĐM) thận, 20% có thiếu máu cấp hay mãn ở 1 hay cả 2 chân, 36% có tách vách, vỡ sau phúc mạc hay vỡ tự do, 22% có phình ĐM chậu, 17% có xơ hẹp hay tắc nghẽn ĐM chậu, 41% có hẹp hay tắc nghẽn lòng túi phình do máu cuc cũ hay mới. Chụp ĐM cản quang và CT: 70% túi phình dưới ĐM thận, 18% túi phình kéo dài lên trên ĐM thận, 12% túi phình ở đoạn ĐMC ngực hay ngực-bụng, 4% có bất thường các ĐM tạng về kích thước và số lượng mà đa số nằm trong nhóm có tổn thương (TT) thoái hóa thành mạch, 58% túi phình nằm ở bên trái rốn. Đường kính TB 55 ly. Có 2 nhóm TT bệnh lý: xơ vữa thành mạch chiếm 90%, viêm và thoái hóa lớp giữa thành mạch và không xơ vữa, không viêm thành mạch chiếm 10%. Hầu hết BN trong nhóm 2 thường trẻ, đa số có túi phình trên ĐM thận hay ngực-bụng và thường có các ĐM tạng bất thường. B- Chỉ định điều trị, PT và KQ: Chỉ định mổ cho các túi phình có đường kính > 5 cm, các túi phình dọa vỡ, dò hay vỡ, các túi phình phát triển nhanh, các túi phình hình túi, các túi phình có kết hợp với phình chậu > 3cm, các túi phình có kết hợp với phình hay hẹp, nghẹt các ĐM tạng, các ĐM chậu hay chậu-đùi, các túi phình có máu cục gây thuyên tắc gần toàn phần hay toàn phần hay gây thuyên tắc xa. Các TH còn lại, kể cả từ chối mổ được theo dõi định kỳ từ 3 đến 6 tháng bằng SA. Khi có biến chứng (BC) hoặc túi phình lớn trên 5cm thì mổ. PT: Bóc tách tối thiểu ĐMC và ĐM chậu để kiểm tra cầm máu, kết hợp với tạo hình thành mạch, chúng tôi đã ghép 72% với ống thẳng, 21% với ống Y, 7% bắc cầu trực tiếp hay bắc cầu ngoài. Cắm lại các ĐM tạng, riêng ĐM mạc treo tràng dưới thì chỉ cắm lại 9 %. Mổ khẩn và bán khẩn 1/3 số bệnh nhân. Tử vong (TV) do mổ chung: 14%, (mổ chương trình (CT) : 5%; mổ cấp cứu (CC) : 25%). TV PT nhóm phình nằm trên ĐM thận và ngực-bụng là 18.6 %. Tất cả những TH TV sau mổ tại BV là do: sốc mất máu, rối loạn đông máu, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, suy thận, xuất huyết nảo, nhiểm trùng và suy đa cơ quan. Ở những BN theo dõi, khoảng 15% có chỉ định mổ mổi năm, trừ những BN từ chối mổ và TH có nguy cơ phẫu thuật cao, không có BN nào trong nhóm theo dõi vì túi phình nhỏ, chưa có triệu chứng bị TV do vỡ túi phình. Theo dõi các BN mổ từ 6 tháng đến 11 năm, TB là 5 năm, chỉ có 10 BN (1,46 %) bị BC liên hệ đến mạch ghép, 3 BN túi phình phát triển ở đoạn dưới và đoạn trên mạch ghép, 3 BN nhiểm trùng ống ghép, 2 BN bị phình giả chèn ép mạch ghép và 2 BN máu đông làm nghẹt mạch ghép. Tất cả đều được mồ lại với 5 BN bị TV. Bàn luận: Phình ĐMC là bệnh ở người nhiều tuổi, nguyên nhân thưòng gặp là do xơ vữa và thoái hóa thành mạch, làm yếu thành mạch. 80% túi phình nằm dưới ĐM thận. Đối với các túi phình nằm dưới ĐM thận, định bệnh không khó nhất là sau khi có SA; trong những TH chưa có bệnh kết hợp hay bệnh đa ĐM, SA là đủ để có chỉ định điều trị. Phình ĐMC nằm trên ĐM thận hay ngực-bụng, định bệnh chính xác phải nhờ CT hay MRI và cần chụp hình ĐMC khi có chỉ định mổ. PT phình ĐMC trên ĐM thận và ngực-bụng còn gặp nhiều khó khăn đối với chúng tôi. Nguy cỏ TV cao có thể xẩy ra là vỡ túi phình, đặc biệt khi túi phình có đường kính lớn hơn 5cm, một BC nguy hiểm do mất máu cấp tính nếu không hồi sức tích cực và mổ kịp. Trừ các BN bị phình ĐMC từ chối mổ hay có bệnh kết hợp mà nguy cơ PT rất cao, các BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận đang theo dõi, khi có chỉ định, tất cả đều được mổ kịp thời, không có BN nào bị TV do vỡ mà không mổ kịp. PT thường không khó ỏ những túi phình chưa bị BC và nằm dưới ĐM thận. Kết luận: 80% phình ĐMC ở người Viet Nam nằm dưới ĐM thận, nhất là ở người lớn tuổi, đa số là do xơ vữa thành mạch, dễ phát hiện. Nếu không có bệnh kết hợp nặng hay vỡ thình lình và được chỉ định mổ đúng thì tiên lượng tốt. Phình ĐMC ở người trẻ thường do thoái hóa thành mạch và viêm, có thể có hình túi hay vỡ khu trú, thường nằm trên ĐM thận và ở đoạn ngực-bụng, dễ tái phát sau mổ do nguyên nhân không rõ, tiên lượng rất dè dặt. 20% TH phình ĐMC nằm trên ĐM thận và ở đoạn ngực-bụng, thường được phát hiện khi đã có BC hoặc lớn gây chèn ép mà đa số đã tách vách. Phẫu thuật triệt đề có thể gặp nhiều rủi ro.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất