Các phương pháp chẩn đoán và điểu trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo yhhđ và yhct đặt vấn đề

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bênh thường gặp trong các bênh khớp mạn tính, chiếm khoảng 0,5 đến 1% dân số (ở người lớn) tùy theo từng chủng tộc [ 4, 37]. Bênh gặp ở nữ nhiều hơn nam, chiếm 70 – 80% là nữ và ở tuổi trung niên chiếm 60 – 70% [4, 12, 21]. VKDT là một bênh tự miễn, diễn biến kéo dài, dễ tái phát và tỷ lê tàn phế cao [3, 27, 36, 37, 50]. Cho tới nay nguyên nhân và cơ chế bênh sinh của bênh vẫn chưa được biết rõ ràng nên viêc điều trị còn gặp rất nhiều khó khăn. Hiên tại đã có rất nhiều loại thuốc được áp dụng để chữa VKDT và ngày càng có nhiều loại thuốc mới ra đời, nhưng hầu hết các thuốc đó đều có nhiều tác dụng phụ và chưa có một loại thuốc nào chữa khỏi hẳn bênh.

Trong YHCT, VKDT thuộc phạm vi chứng tý. Theo y lý của YHCT, chứng tý đã được đề cập khá sâu sắc về nguyên nhân, cơ chế bênh sinh và phương pháp điều trị. Vì vậy viêc áp dụng các phương pháp của YHCT vào điều trị VKDT là cần thiết. [6, 17, 18, 19, 22]. Trong chuyên đề này chúng tôi sẽ nêu lên những điểm chính trong chẩn đoán và điều trị VkdT theo YHHDDvaf YHCT.

A. CHẩN ĐOÁN VÀ ĐIểU TRị VKDT THEO Y HọC HIệN ĐạI

i. ĐạI CƯƠNG VKDT

1.1. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh

1.1.1. Nguyên nhân [3,4,50, 61].

Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra về nguyên nhân gây bênh, gần đây người ta coi VKDT là một bênh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố:

– Yếu tố tác nhân gây bênh: có thể là một loại virut, nhưng hiên nay chưa được xác minh chắc chắn.

– Yếu tố cơ địa: bênh có liên quan rõ rêt đến giới tính và lứa tuổi.

– Yếu tố di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bênh VKDT có tính chất gia đình. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa bênh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4.

– Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bênh như suy yếu, mêt mỏi, bênh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật.

1.1.2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh

– Lúc đầu là các tế bào lym phoT được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4 dưới tác động của kháng nguyên) tiết ra cytokin. Các cytokin do tế bào T tiết ra gây các tác động chính như sau:

+ Hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ, tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Màng máu chính là màng hoạt dịch tăng sinh (panus), chứa một u hạt viêm giàu tế bào, các tế bào này tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn và phá hủy sụn, xương. Sự phá huỷ khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng ra các enzym như collagenase, stromelysin, elastase gây huỷ hoại sụn khớp [21, 42, 43].

+ Các cytokin do tế bào T tiết ra còn hoạt hoá tế bào B sản xuất ra các yếu tố thấp có bản chất là immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại khớp và gây tổn thương khớp. Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng ra các men tiêu protein, prostaglandin và các ion. Superoxyd rất độc và gây viêm, huỷ hoại mô [21, 32, 45, 54, 57].

– Các tế bào B cũng tăng sinh theo kiểu đơn dòng. Tế bào B giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bênh sinh của VKDT: Tế bào B tiết ra các tự kháng thể (ví dụ RF) và tự kích thích tăng sinh. Tế bào B cũng tiết cytokin gây viêm và trình diên nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến tế bào T, làm cho tế bào T hoạt hóa tiết cytokin gây viêm tạo nên một vòng xoắn bênh lý. Đây chính là cơ sở cho viêc điều trị VKDT nhằm đích tế bào B [21, 39, 40].

– Đặc tính viêm mạn tính trong viêm khớp dạng thấp có thể do sự nhân lên đơn dòng của tế bào lympho TCD4 không kìm hãm được, bình thường nó được ức chế bởi TCD8, trong VKDT tế bào TCD8 thiếu hụt và nguyên nhân của sự thiếu hụt này chưa được biết rõ [21, 27, 44].

ii. TRIệU CHứNG LÂM SÀNG VÀ CậN LÂM SÀNG VKDT

2.1. Các triệu chứng lâm sàng

Đa số bênh khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiêu cấp tính. Có thể có một số tiền triêu như: sốt nhẹ, mêt mỏi, gầy sút, ra nhiều mổ hôi, rối loạn vận mạch [3, 4, 15, 21, 61].

2.1.1. Biểu hiên tại khớp

– Vị trí: các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), khuỷu, gối, bàn chân, cổ chân, ngón chân thường đối xứng hai bên . Các khớp khác: háng, cột sống, hàm, ức đòn hiếm gặp và xuất hiên muộn.

– Tính chất: sưng đau là chủ yếu, ít nóng đỏ, đối xứng, teo cơ phụ cận, có dấu hiêu cứng khớp buổi sáng .

– Các di chứng thường gặp: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón gần hình thoi, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp ngón IV, V), gan bàn chân tròn, biến dạng ngón chân hình vuốt thú [12, 15, 21].

2.1.2. Biểu hiên toàn thân và ngoài khớp

BN có thể gầy sút, mêt mỏi, chán ăn, thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật.

Hạt dưới da: 10-20% (nhưng ở Viêt Nam thường chỉ thấy 5%) các trường hợp.

Viêm mao mạch: hổng ban gan tay, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn vận mạch, loét vô khuẩn, phù chi dưới.

Cơ: teo cơ quanh khớp là hậu quả của sự không vận động.

Gân: viêm gân (thường gặp gân achille).

Dây chằng: viêm co kéo hoặc lỏng lẻo.

Bao khớp: có thể tổn thương gây kén màng hoạt dịch.

Nội tạng: hiếm gặp. Có thể tổn thương tim, phổi, hạch, lách to.

Triệu chứng khác có thể gặp kèm theo viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh do viêm xơ dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) có thể gặp [4, 36].

2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1. Các xét nghiêm miễn dịch

– Xét nghiệm tìm yêu tố dạng thấp:

+ Yếu tố dạng thấp là tên một tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của IgG, thường RF có mặt ở khoảng 75 – 80% bệnh nhân VKDT trong quá trình bệnh. Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh VKDT mà có thể có mặt ở nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, Lupus ban đỏ hệ thống …), trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao .), và cả trong một vài trường hợp ác tính. Thậm chí RF xuất hiện ở 3 – 5% người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình thường. Sau điều trị VKDT, RF dương tính có thể thành RF âm tính [1, 10, 11, 24, 35, 48] .

Mặc dù độ đặc hiệu không cao nhưng với độ nhạy cao và phương pháp xét nghiệm dễ thực hiện, RF đã được Hội thấp khớp học Hoa Kỳ đưa vào làm một trong bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1987).

+ Các phương pháp xét nghiệm RF:

* RF được phát hiện dựa trên phản ứng Waaler-Rose hoặc Latex,

Phản ứng Waaler-Rose: dùng kháng nguyên là một glubolin miễn dịch lớp IgG để gắn vào hồng cầu người hoặc hồng cầu cừu, cho ngưng kết với yếu tố dạng thấp (RF) có bản chất IgM trong huyết thanh bệnh nhân. Kết quả dương tính là khi có phản ứng ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/16. Nếu kháng nguyên tự gắn với hạt nhựa latex thì gọi là phương pháp latex cũng có nguyên lí tương tự, và kết quả dương tính khi độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/32 [10, 11].

* Kỹ thuật miễn dịch enzym (Enzym linked immunosorbant assay – ELISA). Kỹ thuật miễn dịch enzym mới được phát minh từ 1996 nhưng đã phát triển và mở rộng rất nhanh. Kỹ thuật này lợi dụng đặc tính hấp phụ tự nhiên của protein trên một số chất, nhất là polystyrene để gắn KN hoặc KT lên trên chất mang đó rồi sau đó mới cho KT hoặc KN tương ứng có đánh dấu bằng enzym vào, tạo ra phản ứng. Sau khi loại bỏ chất đánh dấu thừa không kết hợp thì đo lượng enzym còn lại sẽ cho biết lượng KN hay KT định tìm [10].

– Các xét nghiệm miễn dịch khác ít được sử dụng trên lâm sàng vì không có giá trị đặc hiệu: như điện di Globulin miễn dịch, chuyển dạng lympho bào, định lượng bổ thể, tìm phức hợp kháng nguyên – kháng thể lưu hành ở máu ngoại vi.

– Có thể tìm thấy tế bào Hargrave, kháng thể kháng nhân, kháng các thành phần của nhân trong huyết thanh bệnh nhân VKDT [4].